메디칼타임즈=문성호 기자DPP-4 억제제와 티아졸리딘디온(TZD) 계열 성분을 결합한 새 당뇨병 치료 복합제가 처방시장에 등장할 전망이다.1일 제약업계에 따르면, 최근 대우제약을 필두로 주요 제약사들은 식품의약품안전처로부터 DPP-4 억제제 계열인 시타글립틴과 TZD 계열 성분인 피오글리타존 성분 조합의 2제 복합제 허가를 획득했다.왼쪽부터 시타글립틴 성분 오리지널 자누비아, 피오글리타존 오리지널 액토스 제품사진이다.대우제약과 함께 대원제약, 현대약품, 진양제약 등이 해당 성분 품목 처방 시장 출시를 대기 중인 셈이다.DPP-4 억제제와 TZD 계열 조합의 경우 국민건강보험 요양급여 기준 당뇨병용제 일반원칙에서 상 2제 요법의 병용이 인정되는 조합으로, 1일 1회 복용이 가능하다.이 같은 국내사들의 신규 복합제 조합 허가는 DPP-4 억제제 계열 대표적 성분인 시타글립틴의 오리지널 약물인 자누비아가 특허 만료가 한 달 앞으로 다가옴에 따른 움직임인 것으로 풀이된다. 참고로 피오글리타존 성분 오리지널 치료제는 셀트리온제약의 '액토스'다.이미 식약처 기준, 국내 제약사 대부분이 자누비아 성분인 시타글립틴으로 품목 허가를 받아놓은 상태다. 시타글립틴과 함께 메트포르민 복합제 허가를 받아놓은 제약사가 80곳이 넘을 정도다. 여기에 TZD 계열인 피오글리타존을 바탕으로 추가 2제 복합제 조합이 등장하면서 시타글립틴 성분의 품목은 더 늘어날 것으로 전망된다.한편, 임상현장에서는 지난 4월 SGLT-2 계열 당뇨병 치료제인 포시가(다파글리플로진)에 이어 9월 자누비아까지 같은 해 특허 만료에 따른 제네릭이 쏟아지면서 피로감을 호소하고 있다. 포시가와 마찬가지로 후발의약품인 탓에 특별한 학술적 내용 공유가 없는 상황에서 제약사 및 영업대행업체들의 방문만 늘어날 것으로 보기 때문이다.대한내과의사회 곽경근 총무부회장(서울내과)은 "제네릭 출시에 따른 저렴한 후발 의약품이 출시된다는 것 자체는 임상현장에서는 환영할 만한 일이다. 처방 면에서 훨씬 수월해지기 때문"이라며 "자누비아가 하반기 특허가 만료되는 것으로 알고 있다. 제네릭 시장의 진입으로 인해 DPP-4 억제제 당뇨병 치료제 시장은 더 커질 것인데, 이에 따른 영업사원 방문이 더 늘어날 것 같다"고 전망했다. 그는 "제약사 본사에서 자체적으로 엄청난 압박을 영업사원들에게 하는 것 같다는 인상이 들었다"며 "급여기준과 함께 맞물리면서 제약사들의 영업경쟁이 더욱 치열해졌다. 사실 제네릭이기 때문에 새로운 임상결과로 영업을 벌이는 것도 아니라는 점에서 정부가 사전에 조절했어야 하는 생각마저 들었다"고 평가했다.

메디칼타임즈=최선 기자비만약 신약의 전시장을 방불케했던 83회 미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA) 과학세션이 2023년 당뇨병 관리 지침 업데이트로 또한번 체중의 중요성을 강조했다.과체중과 비만이 제2형 당뇨병 유발에 주요 인자로 작용하는만큼 적절한 체중 관리 없이는 당뇨병 관리 역시 쉽지않다는 것.ADA는 10% 이상 체중 감소는 당뇨병 완화를 포함해 질병 수정 효과 및 장기적인 심혈관 결과를 개선할 수 있다는 점에서 체중 감량 효과뿐 아니라 혈당 감소 효과를 가진 신약들을 주요 약제로 제시했다.한편 과다한 탄수화물 섭취 등 과식, 비만 등으로 발생하는 지방간질환이 당뇨병 환자의 예후에 악영향을 미친다는 점에서 ADA는 당뇨병 환자에 대한 지방간질환 스크리닝 권고 지침을 마련했다.ADA는 당뇨병 환자가 체중 관리를 통해 질병의 개선 및 심혈관 혜택 등 다양한 효과를 얻을 수 있다고 강조했다.과체중과 비만은 제2형 당뇨병 유발에 주요 인자로 작용한다. 올해 ADA 세션에서 체중 및 혈당까지 감소시키는 다양한 비만약이 하이라이트를 받았던 것도 이들 약제가 단순 체중 감량 약제가 아닌 당뇨병 치료제로써 기능할 수 있다는 맥락 때문이다.ADA의 2023년 당뇨병 관리 지침은 체중 관리에 대한 강조로 요약된다.ADA는 '제2형 당뇨병의 예방 및 치료를 위한 비만 및 체중 관리' 항목을 통해 "비만은 제2형 당뇨병의 위험 증가를 포함해 수많은 의학적, 신체적, 심리사회적 합병증을 동반하는 만성적이고 진행성인 질병"이라며 "비만 관리가 당뇨병 전단계에서 제2형 당뇨병으로의 진행을 지연시킬 수 있고 제2형 당뇨병 치료에 매우 유익하다는 강력하고 일관된 증거가 있다"고 강조했다.이어 "제2형 당뇨병과 과체중 또는 비만이 있는 사람에서 약간의 체중 감소는 혈당을 개선하고 혈당 저하 약물의 필요성을 줄인다"며 "더 큰 체중 감소는 A1C와 공복 혈당을 실질적으로 감소시키고 최소 2년 동안 지속적인 당뇨병 완화를 촉진한다"고 설명했다.행동 상담, 비만 약물 요법, 비만 수술 등이 체중 감소를 달성 및 유지하고 비만 관련 건강 위험을 줄이는 데 도움이 될 수 있다는 게 ADA의 제안. ADA는 기본 체중의 3~7%에 달하는 상대적으로 적은 체중 감소는 혈당 및 기타 중간 정도의 심혈관 위험 요소를 개선하고 10% 초과 체중 감소는 질병 수정 효과 및 제2형 당뇨병 완화를 포함해 장기적인 심혈관 결과 및 사망률을 개선할 수 있다고 제시했다.5% 이상의 체중 감소를 달성하고 유지하기 위한 영양, 신체 활동 및 행동 요법은 제2형 당뇨병과 과체중 또는 비만이 있는 대부분의 사람들에게 권장된다. ADA는 행동 요법을 위해 6개월 동안 16회 이상 높은 빈도의 상담을 권고하고 이어 영양 변화, 신체 활동 및 하루 500~750kcal의 초과 사용을 위한 행동 전략에 중점을 두라고 제시했다.약물 요법 역시 혈당 요소 외에 체중의 영향을 고려하라는 권고가 나왔다.ADA는 "제2형 당뇨병 및 과체중 또는 비만 환자를 위한 혈당 강하제를 선택할 때 체중에 대한 약물의 영향을 고려하라(권고 등급 B)"며 "가능하면 체중 증가와 관련된 약물 치료를 최소화하라"고 제시했다.ADA는 체중 감소 약물로 최대 24kg 감량 기록을 달성한 비만 신약 티제파타이드를 비롯, 메트포르민, α-글루코시다제 억제제, SGLT-2, GLP-1 수용체 작용제, 아밀린 모방체(프람린타이드)를 제시했고, DPP-4 억제제는 체중에 중립적이지만 인슐린 분비 촉진제, 티아졸리딘디온 및 인슐린은 체중을 증가시킨다고 제시했다.ADA는 제2형 당뇨병의 예방 항목을 통해 약물요법 선택 시 체중의 영향을 고려하라고 권고했다.체중 감량을 위한 의료기기로는 경구용 하이드로겔(Plenity)을, 수술요법으로는 BMI 40 이상(아시아계는 37.5 이상)인 경우 제2형 당뇨병을 치료하기 위해 비만대사 수술을 고려할 수 있다고 권고했다.▲당뇨병 환자 70% NAFLD 보유…지방간 검사해야최근 간질환과 간염이 제2형 당뇨병 환자들의 간경병 발생 및 간이식의 주요 원인으로 지목되면서 ADA는 이에 대한 권고 지침을 신규 마련했다.ADA는 제2형 당뇨병 또는 당뇨병 전단계 성인, 특히 비만 또는 심장대사 위험 인자나 확립된 심혈관 질환이 있는 경우 간 효소 수치가 정상이어도 비알코올성 지방간질환(NAFLD) 스크리닝 검사를 권고했다.ADA는 "미국의 성인을 대상으로 한 최근 연구는 제2형 당뇨병 환자의 70% 이상 NAFLD가 있다고 추정하는데 이는 다른 국가의 연구와 일치한다"며 "NAFLD 스크리닝을 통해 간경화, HCC 및 간 질환으로 인한 사망과 같은 건강 위험이 있는 환자를 식별하라"고 제시했다.권장 스크리닝 도구는 환자의 나이, 간 효소 수준 및 혈소판 수치를 포함하는 섬유화-4 지수(FIB-4)다. 1.3 미만의 값은 진행된 섬유증 및 간 건강 위험이 낮은 것으로 간주되고 2.67 초과는 진행된 섬유증(F3~F4) 가능성이 높고 간 건강의 위험 증가로 간주된다.ADA는 비알코올성 지방간질환을 동반한 과체중 또는 비만인 제2형 당뇨병 성인의 경우, 비알코올성 지방간염에서 효과가 입증된 GLP-1 수용체 작용제를 체중 감량을 위한 생활 습관 중재의 보조 요법으로 사용할 수 있다고 제안했다.현재 NASH 치료를 위해 FDA 승인을 받은 약물은 없지만 ADA는 피오글리타존이 지방간염에 효과를 보이고 일부 메타분석에서 NASH 치료 효과를 보였다는 점에서 이를 주요 치료제로 제시했다.이외 'LDL 콜레스테롤 저하를 위한 병용 요법' 항목에선 차세대 이상지질혈증 치료제 인클리시란이 신규 추가됐고 '만성 신장 질환 및 위험 관리' 항목에선 SGLT-2 억제제를 시작할 수 있는 수준이 예상 사구체 여과율이 20mL/min/1.73m2 및 알부민뇨 200mg로 변경됐다.

메디칼타임즈=최선 기자당뇨병 관리의 핵심 인자로 과도한 체중 관리가 부상하고 있다. 비만으로부터 인슐린 저항성과 이상지질혈증, 고혈압이 발현되고 당뇨병 진행을 촉진시키기 때문에 적정 체중 없이는 대사질환 관리 역시 요원하기 때문.미국임상내분비학회(American Association of Clinical Endocrinology, AACE)는 2023년 제2형 당뇨병(T2D) 전문가 합의문을 통해 당뇨병 관리를 위한 핵심 축으로 비만을 지목하면서 패러다임 변화를 주문했다.현지시각으로 6일 AACE는 2023 연례회의에서 제2형 당뇨병 관리 알고리즘 합의문을 발표했다.최근 당뇨병 관리의 핵심 인자로 체중이 부상하고 있다. 2022년 9월 유럽당뇨학회(EASD)와 미국당뇨병협회(ADA)가 공동 합의 보고서를 발간, 성인의 제2형 당뇨병에 대한 공동 1차 관리 목표로 체중을 제시한 바 있다.AACE의 약제 선택 기준. 체중에 따른 약제 선택 기준을 추가했다.GLP-1과 같은 체중 감량을 동반한 당뇨병 약제의 등장으로 체중 정상화를 1차 타겟으로 하는 동시에 당뇨병 위험을 낮추는 새로운 전략이 가능해진 것.AACE 역시 체중을 주요 타겟으로 설정하며 이와 같은 맥락의 변화를 추구했다.먼저 2023년 합의문은 당뇨병 관리를 위해 생활습관 교정 및 적정 체중 유지, 기타 동반 질환 상태를 고려한 약제 선택를 제시했다.AACE는 "당뇨병 및 당뇨병 관리의 핵심 축으로 과체중/비만의 생활 방식 수정 및 치료에 대한 강조가 계속되고 있다"며 "과도한 체중은 인슐린 저항성을 초래하고 당뇨병 및 T2D의 위험을 증가시킬 뿐만 아니라 사망률을 높이고 여러 합병증을 초래한다"고 지적했다.다양한 연구에서 생활습관 개입을 통한 체중 감량이 증가된 혈당, 이상지질혈증, 상승된 혈압, 심혈관 질환(CVD), 비알코올성 지방간질환(NAFLD), 수면 무호흡증 및 골관절염을 포함한 많은 심혈관 및 생체역학 구성 요소를 개선한다는 점이 밝혀진 바 있다.AACE 생활습관 개입 항목을 BMI 25 이하는 스테이지 1, 27 초과는 스테이지 2, 35 초과는 스테이지 3으로 세분화해 체중에 따른 운동, 영양, 수면, 상담 등의 요법을 단계별로 제시했다. 스테이지 3에 해당하는 BMI 35 초과 환자들부터 체중 감소 약제 및 비만 수술을 고려할 수 있다.이외에 영양, 체중감소, 운동과 관련한 종합 계획에는 수면위생 및 수면장애에 대한 평가, 상담 및 개입, 음주의 절제와 금연을 포함한 건강한 습관의 증진을 고려하고, 지속적인 변화를 이끌어내는 데 영향을 미칠 수 있는 기분 장애에 대한 모니터링 수행도 제시했다.생활습관 교정만으로는 목표 체중 감량 달성이 불충분할 때 약물 요법을 고려할 수 있다.생활습관 교정은 BMI 스테이지별로 개입의 정도를 구분했다. AACE는 미국 식품의약국(FDA)이 승인한 약물을 기반으로 ▲세마글루티드 2.4mg ▲리라글루티드 3mg ▲펜터민/토피라메이트 사용을 제시했다. 체중 감량 폭이 가장 큰 것으로 알려진 티제파타이드는 적응증에 대한 승인을 받지 않은 관계로 합의문에선 배제됐다.이같은 변화는 약제 선택 기준 표에서도 반영됐다. 중증도나 합병증 여부에 따른 약제 선택 기준 제시에서 벗어나 과체중이나 비만 여부에 따른 약제 선택 항목을 추가한 것.AACE는 과체중/비만일 경우 GLP-1, GIP/GLP-1, SGLT-2i를 최우선 고려하고 이후 대안으로 DPP-4i나 TZD(티아졸리딘디온)를 고려하라고 제시했다.이어 의약품/접근성을 고려했을 때는 TZD나 설포닐우레아(SU)/글리나이드(GLN)을 최우선 고려하고, 이후 인슐린이나 DPP-4i를 고려할 수 있다.이외 동반 질환 위험을 반영한 약제 선택 기준은 ▲동맥경화성심혈관질환(ASCVD) ▲심부전 ▲뇌줄중/TIA ▲만성신장질환별(CKD)로 세분화됐다.ASCVD 고위험군은 GLP-1이나 SGLT-2i를, 심부전은 SGLT-2i를, 뇌줄중은 GLP-1이나 피오글리타존을, CKD는 SGLT-2i나 GLP-1을 사용할 수 있다.

메디칼타임즈=문성호 기자환인제약 포사린정 제품사진.환인제약은 당뇨병 치료제인 '포사린정10mg(다파글리플로진)'을 8일 발매했다고 10일 밝혔다.포사린정10mg의 주성분인 다파글리플로진은 SGLT2 억제 기전을 가지는 당뇨병 치료 약물 중 하나로, 신장에서 포도당의 재흡수를 억제하고 소변으로 당의 배설을 증가시켜 혈당을 감소시키는 효과를 나타낸다.또한 SGLT2 억제제인 포사린정10mg은 설포닐우레아, 메글리티나이드, 티아졸리딘디온과 같은 다른 계열의 당뇨병 치료제가 체중 증가를 유발할 수 있는 것과 달리 체중 감소 효과를 보이는데, 많은 당뇨병 환자들이 과체중 또는 비만을 동반한다는 점을 고려할 때 더욱 좋은 치료 옵션이 될 수 있을 것으로 기대한다는 게 회사 측의 설명이다.포사린정10mg은 제2형 당뇨병 환자에게 있어 단독 요법 및 추가 병용 요법 모두에 고려될 수 있는 약물이며, 다양한 임상 연구를 근거로 메트포르민, 설포닐우레아 등 다른 기전의 당뇨병 치료제와 병용 요법이 가능하다. 뿐만 아니라 음식 섭취와 관계없이 1일 1회 하루 중 언제라도 복용할 수 있다는 점에서 복용 편의성도 장점이 될 것으로 보인다.포사린정10mg의 상한 약가는 334원/정 이며, 28정/PTP 단위로 출시된다.

메디칼타임즈=이지현 기자수년 째 해묵은 과제인 당뇨병치료제 SGLT-2 병용 급여 논의가 막바지를 향해 달려가면서 의료계는 물론 제약계 기대감이 높아지고 있다.최근 보건복지부 관계자에 따르면 당뇨병치료제 병용 급여 추진과 관련해 해당 제약사 의견을 수렴 중이다. 의견이 모아지면 급여 전환에 급물살을 탈 전망이다. 복지부 관계자는 "12월내로 제약사 자진 인하율 의견 취합 결과는 알 수 없지만 자진 인하를 잘 진행하면 협상에 이르지 않아도 될 것으로 보고 있다"고 전했다. 즉, 약가협상 기간을 줄이는 만큼 급여화 적용시점을 단축할 수 있다는 얘기다. 제약업계에 따르면 복지부는 이번주 내로 제약사로부터 제출 받은 자진 인하율을 토대로 재정 영향 분석에 나설 예정이다. 해당 제약사들이 동의한 약가 인하율이 건강보험 재정에 크게 영향이 없으면 더 빨리 (급여화로)갈 수 있겠지만 반대의 상황도 배제할 순 없다. 사실 SGLT-2 병용 급여 논의는 해묵은 과제. 복지부는 지난 2020년 9월, 행정예고를 마쳤지만 당시 당뇨병학회 등 의학계가 검증안된 약제가 병용요법을 핑계로 무임승차하는 것에 우려를 제기하면서 흐지부지된 바 있다. 이후 3년간 관련 논의에 속도를 내지 못하고 시간이 흘렀다.자료 제공 : 건강보험심사평가원하지만 그 사이 의학계에서 메트포르민을 기본으로 한 DPP4+SGLT-2 병용요법 효과가 입증됨에 따라 해당 처방이 급증, 의료계 내부에서도 급여 요구가 높아졌다. 현재 급여기준에선 SGLT-2는 비급여로 처방할 수밖에 없기 때문이다.이에 따라 당뇨병학회를 중심으로 병용요법 급여화에 반대 입장을 접기로 의학계가 합의가 이뤄졌지만 이번에는 정부가 건보재정 압박에 대한 우려를 제기했다.최근 병용요법에 대한 효과가 확인됨에 따라 급증한 비급여 청구를 급여로 인정하면 건보재정에 상당한 압박으로 작용할 수 있기 때문이다.그 대안으로 약가인하가 대안으로 떠올랐다. 제약사와 건보공단이 약가협상을 진행하는 방법도 있지만 복지부는 제약사에 약가 자진인하 제안, 논의에 속도가 붙었다. 상급종합병원 내분비내과 교수는 "최근 SGLT-2 병용요법 처방이 급증했는데 3제 병용요법은 급여를 적용하지 않다보니 결국 환자가 해당 약을 비급여로 처방 받아야 하는 실정"이라며 급여 전환 필요성을 강조했다.그는 이어 "이미 효과가 우수한 병용요법이 명확해진 상태라 앞서 논란이 된 일부 약제에 대한 검증 논란은 의미가 없어졌다고 본다"면서 "의사들이 탁월한 병용요법을 처방하면 문제될 게 없다"고 덧붙였다.한편, 앞서 심평원은 3제 병용요법 중 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 조합, SGLT-2억제제와 티아졸리딘디온(TZD) 조합이다. 또 하나는 비급여 영역인 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 복합제 요법, 마지막으로 SGLT-2 억제제 중 일부 품목과 설포닐우레아(Sulfonylurea) 또는 인슐린(insulin) 병용요법에 대해 급여확대를 검토 중이라고 밝힌 바 있다. 

메디칼타임즈=문성호 기자제일약품이 DPP-4 억제제 계열 당뇨병 치료제인 '테네필(테네리글립틴)'과 '테네필플러스(테네리글립틴·메트포르민)'을 출시해 당뇨 포트폴리오를 강화한다. 테네필과 테네필플러스 제품사진제일약품은 당뇨병 치료제인 '테네필'과 '테네필플러스'를 출시했다고 2일 밝혔다.테네필은 체내에 혈당을 올리는 역할을 하는 DPP-4효소를 억제해 혈당을 낮춰주는 당뇨병 치료제로 당뇨병 환자의 혈당조절능력을 향상시키기 위해 식사요법 및 운동요법 보조제로 사용된다.테네필의 주요 성분인 테네리글립틴은 제2형 당뇨병 치료 약물인 DPP-4 억제제 중 하나로 인슐린 분비를 증가시켜 혈당 강하 효과를 나타낸다.특히 DPP-4 억제제 중 짧은 기간 내 당화혈색소(HbA1c) 수치를 신속하게 낮춰주며 1일 1회 복용으로 혈당 조절이 가능하고, 신장애 환자에게 용법·용량에 대한 조절없이 처방할 수 있는 이점을 갖고 있다.아울러, 테네리글립틴과 메트포르민 복합제인 '테네필플러스'도 오늘부터 공급될 예정이다. 회사는 DPP-4 억제제 이외에도 SGLT-2 억제제, 티아졸리딘디온(TZD) 등 다양한 계열의 경구용 혈당 강하제도 선보일 방침이다.제일약품 관계자는 "오랜 기간 축적해온 마케팅 노하우와 영업 네트워크를 적극 활용하여 당뇨병 치료제 시장 내 입지를 더욱 강화해 나갈 계획"이라며 "당뇨병 환자들에게 최적의 치료옵션을 제공하며 접근성을 확대하는데 노력할 예정"이라고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자당뇨병 약제별로 치매 위험을 높이거나 낮춘다는 연구 결과가 나왔다. 티아졸리딘디온(thiazolidinedion, TZD) 계열은 혈관성 치매 위험을 절반 이상 낮춘 반면 설포닐유레아는 14%까지 발병 위험을 높였다.미국 애리조나대 멜앤에니드주커맨공중보건대 소속 신탕(Xin Tang) 등 연구진이 진행한 당뇨병 약제와 치매 발명 위험의 상관성 연구가 국제학술지 BMJ에 11일 게재됐다(dx.doi.org/10.1136/bmjdrc-2022-002894).일부 연구에서 당뇨병 약제들이 치매 위험을 낮춘다고 보고됐지만, 각 연구마다 결론에 일관성이 없었다.자료사진이번 연구는 설포닐유레아(SU) 또는 TZD로 치료받은 제2형 당뇨병(T2D) 환자의 치매 발병 위험을 메트포르민으로 치료받은 환자와 비교했다.연구진은 미국 재향군인 의료시스템에 등록된 2001년 1월 1일부터 2017년 12월 31일까지 당뇨병 약제를 투약한 환자를 대상으로 분석을 진행했다. 환자는 발병 당시 60세 이상 고령이었으며 치매는 없는 것을 조건으로 했다.처방기록에 기초해 SU 단일요법군, TZD 단일요법군 및 메트포르민 투약군을 나눠 모두 원인 치매 및 국제질병분류(ICD) 9차 개정판 또는 ICD 10차 개정판으로 정의된 알츠하이머병과 혈관성 치매 여부를 판별했다. 위험도는 성향 점수 가중 콕스 비례위험 모델을 사용해 비교했다.퇴역군인 55만 9106명(평균 65.7세)을 대상으로 한 분석 결과 치매는 1000인년당 8.2명꼴로 발생했는데 당뇨병 약제 별로 위험도가 달라졌다.TZD 단일요법은 메트포르민 투약군 대비 모든 원인 치매 발병 위험이 22% 낮아졌고(HR 0.78), 알츠하이머 위험은 11%(HR 0.89), 특히 혈관성 치매는 57% 가량 낮아졌다(HR 0.43). 메트포르민+TZD 병용요법은 11% 낮아졌다(HR 0.89).반면 SU는 위험도를 높였다. SU 투약군은 메트포르민 단독요법과 비교해 모든 원인 치매 위험은 12%, 혈관성 치매의 위험은 14% 증가했다.연구진은 "이번 연구를 통해 제2형 당뇨병 환자 중 TZD 사용이 치매 위험 감소와 관련됐다는 점을 확인했다"며 "반면 SU 사용은 메트포르민 사용에 비해 높은 치매 발병 위험과 관련이 있고 이러한 발견은 치매 위험이 높은 노인 당뇨병 환자의 약제 선택에 도움을 줄 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자지난 3년간 제자리걸음을 반복했던 SGLT-2 억제제 등 주요 당뇨병 치료제 병용투여 급여 확대 논의.최근 건강보험심사평가원이 급여 확대에 따른 막바지 재정 영향 분석을 진행 중이라는 소식이 전해지자 관련 제약사들의 기대감이 커지고 있다.심평원은 크게 세 가지의 급여기준 확대를 검토하고 있다. 우선 3제 병용요법 중 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 조합, SGLT-2 억제제와 티아졸리딘디온(TZD) 조합이다. 비급여 영역인 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 복합제도 3제 요법에서 급여 적용을 검토한다.또 다른 하나는 SGLT-2 억제제 중 일부 품목과 설포닐우레아(Sulfonylurea) 또는 인슐린(insulin) 병용요법이다.특히 심평원은 "SGLT-2 억제제 급여 확대에 대한 재정영향 분석 검토 단계에 있는데 급여화 과정에서 상당히 진척된 단계"라며 "처리기한 내 약제급여평가위원회 심의를 거쳐 급여기준 변경 및 약가 관련 평가를 완료할 계획"이라고 기대감을 키웠다.듣기에 따라선 그동안 지지부진했던 병용투여 급여 확대 논의가 '긍정적'으로 추진될 것이라 해석할 수 있다. 이를 바라왔던 주요 제약사 입장에서는 '희소식'인 점이 분명하다.하지만 정작 임상현장에서는 필요성은 인정하지만 현실로 이어질 지에 대해선 회의적이다. 왜 그런 것일까.아직도 주요 학회 등 임상현장 내에서 합의가 이뤄지지 않은 데다 정부가 고민해야 할 당뇨병 진료 환경 개선을 위한 또 다른 현안들이 많기 때문이다. 동시에 급여 확대 시 진료환경이 실제로 개선될지에 대한 의문을 던지는 목소리가 여전하다.당장 오는 8월부터 도입될 연속혈당측정기(CGM) 의료진 수가를 필두로 인슐린 펌프 건강보험 지원, 베타세포 부전 2형 당뇨병 환자 중증 분류 등 임상 현장에서 요구 중인 당뇨 관련 다른 현안들이 존재한다.이들 모두 건강보험 재정을 투입해야 할 정부 입장에서는 개별 사안이 아닌 당뇨병 진료 환경 개선을 위한 '하나의 사안'으로 접근할 가능성이 높다. 임상현장에서 요구하는 우선순위에 따라 단계적으로 접근하되 전체 건강보험 재정 상황을 고려해 재정을 투입할 가능성이 높다고 여길 수 있는 부분이다. 고가 신약에 국내에 속속 도입되는 최근 상황을 고려할 때 재정을 관리해야 할 정부 입장에서 '당뇨' 분야에만 재정을 집중적으로 쓸 수도 없는 노릇이다.그런데도 일부 제약사들은 벌써 주요 당뇨병 치료제 병용투여 급여 확대를 기대하고 다양한 조합의 치료제 허가를 받고 있다. 물론 정부가 병용투여 급여 확대를 당뇨병 치료 환경 개선에 있어 우선 시한다면 빠르게 진행될 수도 있다.다만, 제약사들도 치료제 병용투여 급여 확대에만 귀를 기울일 것이 아니라 전체 당뇨병 진료 환경을 개선할 방안이 무엇인지에 대한 고민부터 해야 하지 않을까.'나무만 보지 말고 숲을 보는' 자세로 접근해야 할 시점이다.

메디칼타임즈=문성호 기자지난 3년 간 제자리 걸음을 반복했던 SGLT-2 억제제 등 주요 당뇨병 치료제 병용투여 급여 확대 논의.최근 건강보험심사평가원이 급여 확대에 따른 막바지 재정 영향 분석을 진행 중이라는 소식이 전해지자 관련 제약사들의 기대감이 커지고 있다.하지만 정작 관련 학회 등 임상 현장에서는 빠른 시간 내 급여를 확대하는 방안에 대해 '회의적' 시각을 가지고 있다는 점에서 논란이 불가피할 것으로 전망된다.SGLT2 억제제 품목들이다. 위로부터 포시가, 자디앙, 슈글렛.29일 의료계와 제약업계에 따르면, 심평원은 지난 2020년부터 경구용 당뇨병 치료제 중 SGLT-2 억제제, DPP-4 억제제 병용투여에 대한 관련 학회 의견 수렴에 따른 급여기준 검토 후 현재 재정 영향 분석을 진행 중인 것으로 나타났다.실제로 최근 심평원은 전문기자협의회와 가진 간담회를 통해 재정영향 분석 작업에 막바지에 다다랐다고 밝히기도 했다. 심평원은 크게 세 가지의 급여기준 확대를 검토하고 있다. 첫 번째는 3제 병용요법 중 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 조합, SGLT-2 억제제와 티아졸리딘디온(TZD) 조합이다. 비급여 영역인 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 복합제도 3제 요법에서 급여 적용을 검토한다.또 다른 하나는 SGLT-2 억제제 중 일부 품목과 설포닐우레아(Sulfonylurea) 또는 인슐린(insulin) 병용요법이다.특히 심평원 측은 "SGLT-2 억제제 급여 확대에 대한 재정영향 분석 검토 단계에 있는데 급여화 과정에서 상당히 진척된 단계"라며 "처리기한 내 약제급여평가위원회 심의를 거쳐 급여기준 변경 및 약가 관련 평가를 완료할 계획"이라고 말했다.듣기에 따라선 그동안 지지부진했던 병용투여 급여 확대 논의가 '긍정적'으로 추진될 수 있다고 기대할 수 있는 부분이다. 이를 바라왔던 주요 제약사 입장에서는 '희소식'인 점이 분명하다.이미 일부 제약사들은 이 같은 병용투여 급여 확대를 염두하고 관련 복합제를 허가 받는 등 시장의 주도권을 잡기 위해 노력하고 있는 모습이다.  LG화학의 경우 최근 제미글립틴과 다파글리플로진의 복합제인 '제미다파정'이 식품의약품안전처로부터 품목 허가를 획득했다. 제미글립틴은 DPP-4 억제제인 LG화학 '제미글로'의 주성분이며 다파글리플로진은 SGLT-2 억제제인 아스트라제네카 '포시가'의 주성분이다.제미다파정처럼 특정 성분 간 병용요법으로 적응증 승인을 획득한 경우에 한해 병용투여 처방이 가능한 점도 있지만 향후 정부의 급여 확대 논의도 품목 허가 추진의 배경으로 작용했다는 것이 시장 평가다.그러나 정작 대한당뇨병학회 등 임상현장의 평가는 제약업계와는 사뭇 다른 모습이다. 심평원의 재정 영향 분석이 막바지에 돌입했다고 해서 '급여 확대'로 무조건 이어지지는 않는다는 관점이다.자료 출처 : 건강보험심사평가원대한당뇨병학회 임원인 서울 S 대학병원 내분비내과 교수는 "심평원이 재정 영향 분석을 했다고 해서 병용 투여 급여 확대가 바로 이어지는 것은 아니다"라며 "사실 의료계 내에서도 의견이 분분하다. 찬성하는 입장과 반대하는 입장이 첨예하게 엇갈리면서 일사천리로 진행될 문제가 절대 아니다"라고 확고히 했다.또한 연속혈당측정기(CGM), 인슐린 펌프 등 기기 도입에 따른 의료진 상담수가 신설, 베타세포 부전 2형 당뇨병 환자 중증 분류 등 당뇨 관련 또 다른 현안이 치료제 논의와 맞물릴 수 있다는 의견도 제시됐다.이 가운데 CGM 부착에 따른 의료진 상담수가는 최대 4만원 수준에서 오는 8월부터 도입될 예정이다. 당뇨병학회 원규장 이사장(영남대병원)은 "주요 당뇨병 치료제 병용투여 급여 확대 논의가 진행되지 못하는 것은 문제"라며 "당뇨 관련 해묵은 문제들이 많다. CGM 활용에 따른 상담수가 뿐만 아니라 당뇨 관련 현안이 많은데 건강보험 재정적인 문제가 향후 연계될 수 있다"고 신중한 평가를 내렸다.

메디칼타임즈=문성호 기자티아졸리딘디온(TZD, thiazolidinedion) 계열 당뇨병 신약 '듀비에'의 투여 용량을 반으로 줄였을 때, 약효는 유지하면서도 부작용을 상당 부분 줄이는 것으로 확인됐다.듀비에 제품사진종근당은 이 같은 연구결과가 당뇨병 분야 국제 학술지인 'DOM(Diabets, Obesity and Metabolism)'에 게재됐다고 23일 밝혔다.부산대병원 등 경남지역 8개 대학병원 공동 연구팀은 용량에 따른 듀비에의 약효와 안전성을 확인하기 위해 2018년 1월부터 2021년 10월까지 임상시험을 진행했다.연구팀은 메트포르민과 DPP-4 억제제 병용요법으로 혈당이 충분히 조절되지 않는 제2형 당뇨병 환자 179명을 2개 집단으로 나눠 대조군에는 기존 용량인 0.5mg 듀비에를, 시험군에는 0.25mg 듀비에를 24주간 병용 투여하고 당화혈색소(HbA1c) 수치를 비롯해 체중변화, 부종 등 부작용, 지질 수치 및 간수치 변화를 확인했다.연구 결과에 따르면, 1차 평가변수인 당화혈색소 수치는 저용량 듀비에 투여군이 7.62%(±0.48%)에서 6.87%(±0.54%)로 0.75%p 감소했고, 표준 용량 투여군은 7.70%(±0.58%)에서 6.68%(±0.46%)로 1.02%p 줄어들었다. 두 투여군 간 차이가 선행연구를 기반으로 설정한 비열등성 마진인 0.5% 이상 벌어지지 않아 저용량 투여군이 표준 용량 투여군 대비 비열등한 것으로 나타났다.티아졸리딘디온 계열 치료제의 대표적인 부작용인 체중증가와 부종은 저용량 투여군이 표준 투여군 대비 적게 발생했다. 표준 용량 투여군의 체중이 평균 1.36kg(±2.23kg) 늘어난 반면 저용량 투여군은 0.50kg(±1.85kg)만 늘어 두 투여군 간 유의미한 차이가 나타났다. 부종은 표준 용량 투여군에서는 10명의 환자에서 부종이 발생했지만 저용량 투여군에서는 70% 적은 3명의 환자에서만 나타났다.지질 수치 및 간수치에서는 두 투여군 간 유의미한 차이가 나타나지 않았으며 저혈당 등 치료 관련 부작용은 표준 용량 투여군에서 더 자주 발생했다.이번 연구의 교신저자인 부산대병원 내분비대사내과 김인주 교수는 "메트포르민과 DPP-4 억제제 조합에 저용량 듀비에를 추가하면 부작용은 줄이면서도 혈당 강하 효과는 유지하는 것을 확인했다"며 "저용량 듀비에가 제2형 당뇨병 환자 치료를 위한 새로운 치료 전략이 될 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다.한편, 종근당은 지난 3월 국제학술지인 'DMJ'(Diabetes & Metabolism Journal)에 듀비에의 안전성과 유효성을 확인한 결과를 게재한 바 있다. 듀비에를 1년 이상 장기 복용한 환자 2228명의 약효와 부작용을 추적한 후향적 관찰연구 결과로, 듀비에는 첫 투여 6개월간 환자의 당화혈색소 뚜렷하게 감소시켰으며 감소한 당화혈색소 수치를 42개월 동안 안정적으로 유지하는 것으로 나타났다.종근당 관계자는 "최근 다양한 연구를 통해 듀비에의 우수성과 안전성이 입증되고 있다”며 "이번 연구를 통해 저용량 투여에 대한 가능성을 보여주었다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자지지부진하던 당뇨병치료제 SGLT-2 병용급여 확대 논의에 속도가 붙는 모습이다. 정부는 급여기준 설정 단계를 넘어 재정영향 분석을 진행 중인 것으로 확인됐다.건강보험심사평가원 김애련 약제관리실장은 14일 전문기자협의회와 가진 간담회에서 당뇨병약 중 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 병용급여 논의 진행 상황에 대해 이같이 밝혔다.경구용 당뇨병 치료제 개열심평원은 크게 세 가지의 급여기준 확대를 검토하고 있다. 하나는 3제 병용요법 중 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 조합, SGLT-2억제제와 티아졸리딘디온(TZD) 조합이다. 비급여 영역인 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 복합제도 3제 요법에서 급여 적용을 검토한다.또 다른 하나는 SGLT-2 억제제 중 일부 품목과 설포닐우레아(Sulfonylurea) 또는 인슐린(insulin) 병용요법이다.이는 당뇨병학회를 필두로 의료계에서는 수년 전부터 급여 확대를 계속 요구해 왔던 부분이다.김 실장은 "SGLT-2 억제제 급여 확대에 대한 재정영향 분석 검토 단계에 있는데 급여화 과정에서 상당히 진척된 단계"라며 "처리기한 내 약제급여평가위원회 심의를 거쳐 급여기준 변경 및 약가 관련 평가를 완료할 계획"이라고 말했다.■약사인력 이탈 막자, 재택근무 확대·업무집중시간제 도입약제관리실의 또 다른 주요 업무인 급여적정성 재평가도 순항 중이다. 지난 3월 급여적정성 재평가 계획을 공개했는데 ▲스트렙토키니제‧스트렙토도르니제 ▲알마게이트 ▲알긴산나트륨 ▲에페리손염산염 ▲티로프리미드염산염 ▲이데닌 복합 성분 등 6개 성분이 올해 재평가 대상이다.재평가 대상인 141개 제약사가 관련 자료 제출을 완료했다. 급여적정성 재평가 과정에서 임상적 유용성을 평가할 때는 여러 교과서, 임상진료지침, HTA 보고서, 임상문헌 등을 보고 종합적으로 평가한다. 임상문헌의 선택 기준은 SCIE에 등재된 RCT(무작위 배정 비교임상시험) 또는 RCT 대상 체계적문헌고찰(SR)이다.심평원 김애련 약제관리김 실장은 "현재 각 성분의 평가 기준 충족 여부와 관련해 실무 검토와 전문가 자문회의 논의를 하고 있다"라며 "급여적정성 재평가는 말 그대로 급여 여부를 보는 것으로 오래된 약이 재평가 대상이 되는 경우가 많다"라고 운을 뗐다.그러면서 "국내사의 R&D 정도를 고려하기에는 기간이 이미 많이 초과된 약들이 다수인 데다 외자사와 형평성 문제가 있다"라며 "3분기 안으로 사후평가소위원회와 약제급여평가위 심의를 하고, 4분기 중 약제사후평가소위원회와 약제급여평가위 심의 예정"이라고 덧붙였다.더불어 심평원 약제관리실은 약사 인력 이탈을 막는 등의 조직 관리를 위해 재택근무를 확대하는가 하면 업무집중시간제 도입을 검토하고 있다. 6월 기준 심평원 약사 인력은 73명이며 이 중 50명은 약제관리실에서 근무하고 있다.약제관리실은 지난해 11월부터 재택근무를 도입해 운영하고 있다. 가상PC를 재택근무자에게 지급해 현재 30명의 인력이 주2일은 재택근무를 하고 있다. 이는 약제관리실 인력의 37% 수준이다.약제 급여 관련 업무를 도맡아 하고 있는 만큼 이해관계자의 민원도 끊이지 않는 상황에서 업무 몰입도 향상을 위한 고민도 하고 있다. 제약사 상담시간과 장소를 정례화하는 '상담 집중 주간'을 마련하는가 하면 오전 2시간 정도는 업무에 집중할 수 있도록 외부 직통전화 유입을 제한하는 업무집중시간제 도입도 검토하고 있다.

메디칼타임즈=최선 기자SGLT-2 억제제(SGLT-2i)와 GLP-1 제제와 같은 신규 당뇨병약제가 처방 옵션으로 추가되면서 기존 약제와의 최적 조합을 찾기 위한 전략적 모색이 시도되고 있다.전문가들은 계열, 기전에 따라 고유의 효과 및 이상반응이 상존하기 때문에 SGLT-2i+DPP-4i 혹은 SGLT-2i+TZD(티아졸리딘디온) 등을 약제간 시너지를 내면서도, 단점은 서로 보완할 수 있는 조합으로 판단했다.14일 대한당뇨병학회는 경주 하이코에서 춘계학술대회를 개최하고 최근 부상한 당뇨병약제들과 기존 약제들과의 시너지 조합을 확인하는 시간을 마련했다. 메인 심포지엄은 학술적 의미에서의 최적 조합 모색으로 보험 가능 여부와는 별개로 진행됐다.당뇨병의 효과적인 치료를 위해 적절한 병합 요법의 선택이 요구된다. 약제간 조합은 효과면에서 시너지는 물론 단일제가 가진 고유의 단점을 보완할 수 있지만 수십년간 복용해야 한다는 점에서 비용부담 측면도 고려해야 하는 등 정답을 도출하기에 많은 변수들이 있다는 것.첫번째 주제인 SGLT-2i에 병용할 가장 이상적인 약제에 대한 해답으로 서성환 동아의대 내과 교수는 DPP-4i를 제시했다.▲SGLT-2i와 시너지 낼 약제는? DPP-4i VS TZD서 교수는 "SGLT-2i는 인슐린과 다른 기전을 사용하고 공복·식후 혈당 조절은 물론 혈당과 체중, 혈압까지 떨어뜨린다"며 "당뇨 케어의 3대 축이 혈당, 혈압, 콜레스테롤이었는데 SGLT-2i의 등장 이후 심혈관 보호 혜택을 추가, 4대 축이 돼야 한다는 말이 나올 정도로 치료의 패러다임을 바꿨다"고 말했다.서성환 동아의대 내과 교수는 SGLT-2i와 시너지 낼 약제로 DPP-4i를 제시했다.그는 "SGLT-2i와 최적 조합으로 DPP-4i를 제시하고 싶다"며 "DPP-4i는 베타셀과 알파셀에 같이 작용을 해서 공복 혈당뿐만 아니라 식후 혈당을 개선시켜줄 뿐만 아니라 인슐린 저항성이나 염증 완화 등의 기전이 밝혀졌다"고 강조했다.당뇨병에 있어서 증세는 결국은 인슐린 분비능이 떨어진 것이 주된 원인으로 SGLT-2i가 가진 혜택만으로는 인슐린 분비 기능을 담당하는 베타셀 회복을 기대하기 어렵다. 베타셀 기능 회복을 가진 DPP-4i를 추가시켜 단점을 상쇄시키는 처방 전략이 필요하다는 게 서 교수의 판단.서 교수는 "당뇨병에 있어서 베타셀에 대한 치료가 반드시 필요하다"며 "in vitro 실험을 통해 DPP-4i 계열 테넬리글립틴이 고농도 포도당 조건에서 췌장 베타 세포의 항산화 방어 시스템을 향상시켜 베타세포 보호에 기여할 수 있다는 것이 밝혀진 바 있다"고 설명했다.그는 "DPP-4i는 베타셀 자체의 인슐린 분비를 늘려주는 능력면에 있어서 TZD나 알파 글루코시다제보다 우월한 효과를 가지고 인슐린 저항성에서도 SGLT-2i에 비해 장점을 있다"며 "메트포르민이나 GLP-1 제제 대비 효과가 좀 약하다고 할 수 있겠지만 다른 경구 약재들에 비해서는 충분한 장점이 있다"고 덧붙였다.특히 아시아인에서 당화혈색소 감소 효과가 더 커진다는 점도 DPP-4i의 장점으로 꼽힌다. SGLT-2i로 혈당 조절이 쉽지 않은 환자에는 DPP-4i만한 추가 옵션이 없다는 것.서성환 교수는 "서구인을 대상으로 한 DPP-4i 연구에선 보통  0.7% 당화혈색소 감소가 보고되지만 아시아인에서는 1% 이상을 기록한다"며 "따라서 혈당이 8~9 이상으로 높은 사람들한테서는 DPP-4i 추가 효과가 크다"고 말했다.그는 "CGM을 이용한 연구들이 축적되고 있는데 그중 DPP-4i는 위약 대비 혈당 스파이크 레벨을 현저하게 감소시켜 주는 안전성이 있다"며 "실제로 처방 이후 의료진이 잊어버릴 정도로 부작용이 적어 안전하게 처방할 수 있다는 것이 강점"이라고 제시했다.그는 "SGLT-2i+DPP4i 조합은 심혈관과 신장에 대한 안전성을 확보해 만성신질환자도 편하게 사용할 수 있다"며 "두 약제 모두 당화혈색소 감소에 효과적이지만 저혈당 걱정을 덜 수 있다는 점에서 이 두 약제는 무척이나 이상적인 조합"이라고 덧붙였다.이은정 성균관의대 내과 교수는 SGLT-2i에 TZD를 추가하는 것이 보다 이상적이라고 봤다. SGLT-2i의 체중 감소 효과가 TZD의 체중 증가를 상쇄할 뿐 아니라 TZD만의 강력한 혈당 감소 및 지속 효과를 고려할 때 두 조합이 보다 적절하는 것이다.이 교수는 "TZD는 인슐린 저항성을 유발하는 작용 기전을 역전시켜서 잉여 에너지가 지방조직(아디포스 티슈)에 저장이 되도록 역할을 한다"며 "체내 유리지방산 수치를 낮춰 인슐린 민감도 개선 효과를 가진다"고 밝혔다.1만 5천 여명의 환자들이 포함된 40개의 메타분석 연구는 약제별 혈당 강하 효과 1순위로 TZD를 꼽았다. TZD를 세번째 약제로 투약했어도 0.94%만큼 당화혈색소가 감소했다. SGLT-2i도 경구형 약제 중 두번째 혈당 강하 효과를 보인 만큼 두 약제의 조합은 시너지를 내기에 충분하다는 게 이 교수의 판단.실제로 앞서 진행된 총 4건의 SGLT-2i와의 병용 효과를 살핀 연구에서 비슷한 결과가 관찰됐다.이 교수는 "첫번째 연구 피오글리타존 30mg에 다파글리플로진 5/10mg을 추가했을 때 각각 0.41%, 0.67% 당화혈색소 감소를 확인했다"며 "두번째 연구 피오글리타존+메트포르민에 엠파글리플로진 10/25mg을 추가했을 때 각각 0.62%, 0.72% 추가 감소하는 등 비슷한 연구 결과가 지속됐다"고 말했다.이어 "TZD를 처방하면 체중이 늘고 또 지방 매스가 증가를 하지만 유리지방산 농도가 혈중에서 낮아져 피하지방은 증가하지만 내장지방은 감소한다"며 "인슐린 민감도 개선 효과 외에 세포 아일렛 보호 효과가 커서 동물 모델에서 아일렛 보호 효과가 관찰된 것처럼 국내에서 시급히 보험적용으로 혜택 환자가 늘었으면 한다"고 덧붙였다.▲인슐린과 최적 궁합 약제는? GLP-1 제제 VS SGLT-2i심포지엄 2부는 인슐린에 추가할 이상적인 약제를 집중 확인했다.임수 서울의대 내과 교수는 인슐린과 최적 궁합 약제로 GLP-1 제제를 꼽았다.임수 서울의대 교수는 "인슐린 치료로는 혈당 조절이 어려울 수 있고 저혈당 위험이 항상 도사리고 있고 체중까지 늘어난다"며 "이번 발표의 모토가 인슐린 치료가 부족할 땐 GLP-1 제제를 추가하자는 것"이라고 강조했다.그는 "인슐린 용량을 마음대로 못 올리는 경우가 있고 또 인슐린을 하루 두세 번 또는 네 번까지 맞아야 되는 개인 환자별 복잡한 문제가 있기 때문에 이러한 단점들을 우리가 이제 한 번쯤은 생각을 해봐야 한다"며 "GLP-1 제제의 당위성은 미국당뇨병학회(ADA)가 혈당이 높을 때 인슐린보다 GLP-1을 먼저 추천한 것만 봐도 알 수 있다"고 말했다.실제로 ADA 지침은 혈당 조절이 안되면 GLP-1을 인슐린 보다 먼저 쓰라고 제시한 바 있다. 혈당 조절에서 100년 인슐린보다 GLP-1 제제에 우선순위를 부여했다는 뜻.임수 교수는 "GLP-1은 심혈관 질환 쪽에서 동맥경화에 대한 직접적인 보호 효과, 심장 기능 개선 등의 증거가 있다"며 "혈당 관리 강화, 인슐린 저항성 개선, 내장지방 감소를 통해 지질 프로파일이 좋아진다"고 밝혔다.그는 "각종 당뇨병 약제의 안전성을 비교 입증한 연구에서 우월성을 보여준 클래스는 GLP-1 제제와 SGLT-2i밖에 없다"며 "연구는 SGLT-2i는 심부전이나 신장에 좋은 효과가 있다고 언급했지만 진정한 의미의 동맥경화성 심혈관 질환 쪽에선 GLP-1의 손을 들어줬다"고 강조했다.그는 "GLP-1 제제를 위약과 비교한 4개의 연구에서 누가 봐도 GLP-1 제제 쪽이 당화혈색소 감소에 큰 효과가 있었고 체중 감소 효과 또한 컸다"며 "(bolus) 인슐린은 저혈당의 위험이 크지만 GLP-1 제제는 혈당이 높을 때 더 잘 작용하고 혈당이 떨어지면 작용이 떨어져 저혈당 위험 보호 효과가 크다"고 인슐린+GLP-1 조합을 최적 답안지로 제시했다.김신곤 고려의대 내과 교수는 인슐린과 SGLT-2i 조합에 손을 들어줬다. 병용 시 GLP-1와 SGLT-2i는 혈당 조절 효과는 엇비슷한 반면 저혈당 위험 감소 및 낮은 약제비의 부수적인 혜택은 SGLT-2i만이 제공할 수 있다는 것이다.김 교수는 "2021년 발표된 연구는 인슐린 단독 투약을 인슐린+GLP-1 혹은 인슐린+SGLT-2i로 스위칭 6개월 후 효과를 살폈다"며 "인슐린+GLP-1의 A1C 수치 감소는 0.6±0.8%, 인슐린+SGLT-2i는 0.7±0.9%로 대동소이한 반면 총 인슐린 투약 용량은 인슐린 단독군이 62유닛/일, GLP-1 추가군이 27유닛/일, SGLT-2i 추가군이 21유닛/일로 나타났다"고 말했다.그는 "당화혈색소의 7.5% 이하를 달성한 비율은 인슐린 단독 투약군이 34%, GLP-1 추가군이 28%, SGLT-2i 추가군은 27%로 비슷하다"며 "하지만 저혈당 발생은 인슐린 단독 투약군이 17.8%, GLP-1 추가군이 7.8%, SGLT-2i 추가군이 5.9%로 SGLT-2i가 보다 안전했다"고 강조했다.특히 수십년을 복용해야 하는 당뇨병 약제 특성상 약제비는 무시하기 어려운 요소다. 김 교수는 16배에 달하는 SGLT-2i의 처방량을 들어 GLP-1 대비 SGLT-2i가 실제 임상현장에서 '선택받은 약제'라는 점을 재차 부각시켰다.김 교수는 "좋은 의사는 약 처방뿐 아니라 환자의 지불 능력을 고려해야 한다"며 "SGLT-2i의 한달 약제비는 2만원 초중반대이지만 GLP-1 제제 둘라글루타이드는 한달 약제비가 약 8~13만원에 달해 비용 차만 3~6배가 난다"고 지적했다.그는 "저간 사정들이 2021년 기준 SGLT-2i의 약제 처방 비중은 9.6%, GLP-1은 0.6%로 16배 차이로 이어진 것으로 보인다"며 "사망률 측면에서 더 좋은 데이터를 가진 SGLT-2i가 비용 효과적으로 생명을 구하는 약"이라고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자 티아졸리딘디온(TZD) 계열이 베타 세포 보호 효과로 주목받고 있는 가운데 국내 의료진이 피오글리타존을 이용해 췌장 내 베타 세포를 보호하는 새로운 치료 기전을 밝혀냈다. 영남대병원 원규장·문준성 교수 연구팀이 진행한 피오글리타존의 베타 세포의 포도당 독성으로부터의 손상 보호 기전 연구 결과가 국제학술지 레독스 바이올러지(Redox Biology) 9월호에 게재될 예정이다(DOI: 10.1016/j.redox.102029). 피오글라타존 오리지널 품목 액토스 피오글리타존은 인슐린 저항성을 개선하는 약으로 잘 알려있는데 특히 인슐린을 분비하는 베타 세포 기능을 개선시킬 수 있다는 점이 장점이다. 이번 연구에서 연구진은 피오글리타존이 고혈당 환경에서 억제된 췌장 베타 세포의 AMPK(AMP-activated protein kinase)를 활성화한다는 것을 추가로 밝혔냈다. AMPK이 활성화되면 항산화 효과를 증강시켜 베타 세포 기능을 보호하게 된다. 연구를 이끈 영남대학교병원 내분비내과 원규장 교수는 "이번 연구를 통해 당뇨병 치료제로 피오글리타존의 작용 기전과 치료 효과를 확인하는 한편, 당뇨병 치료제에 새로운 타깃 발견에 대한 가능성을 높이게 돼 연구의 의미가 남다르다"고 말했다. 이번 연구로 당뇨병 치료의 핵심인 인슐린 분비능의 상실을 막을 수 있는 작용 기전 연구가 완성됐다는 평가다. 이와 함께 해당 기전을 타깃으로 하는 후속 물질 연구에도 속도가 붙을 전망이다.

메디칼타임즈=문성호 기자 30~40대에 발병하는 제2형 당뇨병은 췌장에 있는 '베타세포' 능력 저하와 몸이 인슐린에 대한 반응이 감소하는 인슐린 저항성 때문에 생긴다. 여기서 췌장 베타세포는 인슐린을 분비하는 세포다. 이 때문에 제2형 당뇨병 환자는 조기 치료를 통해 췌장 베타세포 기능을 보존하고 인슐린 저항성을 개선하는 것이 가장 중요하다. 국내에서는 로베글리타존(제품명 듀비에)을 필두로 한 티아졸리딘디온(TZD, Thiazolidinedione) 계열의 치료제가 대표적이다. 최근 들어서는 TZD 계열 약물이 SGLT-2 억제제와의 병용 시 상호 보완적으로 작용할 수 있다는 가능성이 제시되면서 '오래된 약물'의 재탄생을 기대하는 목소리도 적지 않다. 인제대 부산백병원 내분비‧대사내과 박정현 교수 메디칼타임즈는 최근 인제대 부산백병원 박정현 교수(내분비‧대사내과)를 만나 제2형 당뇨병 환자에서의 췌장 베타세포 관리의 중요성을 살펴보고, 치료제로 활용되고 있는 TZD 계열 약물의 확장성도 따져봤다. Q. 제2형 당뇨병 치료의 경우 췌장 베타세포 기능 보존을 강조하는데, 관리가 중요한 이유는 무엇인가? 제2형 당뇨병은 인슐린 저항성이라는 신체 변화에 대해 췌장의 인슐린 분비 능력이 이를 극복하지 못하면서 발생한다. 그동안 인슐린 저항성과 인슐린 분비 장애 중 어느 것이 제2형 당뇨병 발병에 중요한 영향을 미치는지를 알아보는 연구들이 많이 이뤄졌다. 결론적으로 백인과 동양인들의 제2형 당뇨병의 생리는 같다고 보고 있다. 인슐린 저항성은 제2형 당뇨병의 필요 조건이다. 인슐린 저항성이 높더라도 췌장 베타세포가 이를 보상할 수 있을 만큼 인슐린을 잘 분비한다면 당뇨병이 발생하지 않을 것이다.  그래서 제2형 당뇨병 발생에 가장 결정적인 역할을 하는 마지막 결정자(final denominator)로는 인슐린 저항성보다 췌장 베타세포의 인슐린 분비 기능 장애를 든다. 당뇨병이 얼마나 심하게 진행됐는지를 결정하는 인자 역시 베타세포의 기능 장애라는 방향으로 학계의 의견이 전개되고 있다. Q. 제2형 당뇨병 관리와 치료에 있어 췌장 베타세포 관리에 보다 중점을 둬야 한다는 것인가? 당연히 그렇게 유추할 수 있다. 그렇다면 어떻게 췌장 베타세포 기능을 관리해야 할지에 대해 논해야겠지만 과거에는 안타깝게도 특별한 방법이 없었다. 그러던 중 2000년대 중반 상당히 중요한 임상 연구가 발표됐다. 지금은 부작용 논란으로 퇴출 되어버린 '아반디아(로시글리타존)'라는 약제에 대한 것인데, 미국에서 ADOPT라는 이름으로 진행된 연구다. 해당 연구 결과, 아반디아를 사용한 환자군이 설포닐유레아 또는 메트포르민 사용 환자군보다 장기간에 걸쳐 당뇨병이 더 심하게 진행되지 않도록 억제됐다는 것이 확인됐다.  이 연구가 바로 피파감마(PPARγ) 수용체인 TZD 계열 약제가 췌장 베타세포를 보호해 당뇨병이 더 심해지지 않도록 하는 효과가 있음을 보여준 첫 번째 대규모 임상이다. 현재 상당히 많은 당뇨병 치료제가 개발돼 사용되고 있지만, 그 중에서 과학적으로 췌장 베타세포 보호 효과가 명확하게 증명된 것은 로베글리타존과 같은 TZD 계열 약제뿐이다. Q. 관련 연구 데이터도 많을 것 같다. TZD 계열 치료제의 췌장 베타세포 보호 기전에 대해 설명해 달라. 로베글리타존은 한국인을 대상으로 한 연구 결과를 보유했다는 것이 이점으로 작용할 수 있다. 3년 전 직접 로베글리타존의 췌장 베타세포 보호 효과를 살펴보는 연구를 진행한 바 있다. 연구 결과, 로베글리타존의 베타세포 보호 및 이를 증식시키는 효과가 연구팀도 놀랄 만큼 큰 것으로 확인됐다.  이것은 10년 동안 각기 다른 약제를 대상으로 유사한 종류의 연구를 계속해서 진행해오고 있기 때문에 직접 명확히 비교할 수 있는 사항이다.  인슐린 저항성은 사람이 나이가 들고 근육이 늙어가면서 심해진다. 근육의 질이 나빠져 인슐린에 대한 반응이 낮아지는 것이다. 로베글리타존을 복용한 환자의 당뇨병 상태가 그대로라는 것은 인슐린 저항성이 높아지는데도 췌장 베타세포가 이를 계속해서 보상할 만큼 충분한 인슐린을 만들어낸다는 뜻이다.  인슐린 저항성 측면에서는 악화되는데 베타세포 기능은 좋아지는 것이다. 연구를 통해 로베글리타존의 이러한 능력이 분자생물학적인 수준에서 확인된 것이다. 같은 계열인 피오글리타존으로 진행한 연구 결과와 비교했을 때도 로베글리타존의 췌장 베타세포 보호 효과가 더 좋은 결과를 보였다.   Q. TZD 계열 당뇨병 치료제는 최근 등장한 SGLT-2 억제제나 GLP-1 유사체에 비해 '오래된 약'이라는 인식이 있다. 그러나 꾸준히 오랜 기간 동안 처방 되며 시장에서 자리를 지키고 있는데 그 비결은 무엇인가? 박정현 교수는 당뇨병 관련 많은 병용요법이 기대받고 있지만 급여기준 상의 문제로 의료진이 실제 처방할 수 없는 점을 가장 큰 문제로 지적했다. TZD 계열 치료제를 지속적으로 처방하고 있는 의료진들이 공통적으로 이야기하는 것이 바로 이를 복용한 환자들의 당뇨병 상태가 오랜 기간 그대로 유지되었다는 점이다. 어떤 당뇨병 환자가 15년 째 TZD 약제로 당뇨병을 관리하고 있는데, 15년 동안 단 한 번도 약을 증량한 적이 없다. 15년 전에 처방한 약을 용량 그대로 15년 째 유지하고 있는데, 이 환자의 당뇨병 상태가 15년 전이나 지금이나 똑같다는 것이다. 이런 현상은 TZD 계열 치료제인 로베글리타존 또는 피오글리타존을 사용한 환자에서만 나타난다. 다른 계열 약제에서는 나타나지 않는다. 경험이 많은 의료진이라면 장기간에 걸쳐 이 점을 직접 겪어보았기 때문에 TZD 약제 처방을 유지하는 것이다.  Q. SGLT-2 억제제를 대상으로 한 연구는 없는가? SGLT-2 억제제 중 얼투글리프로진를 대상으로도 지난해 유사한 연구를 진행한 적이 있는데, 비교군으로 로베글리타존이 포함됐다. 연구 결과, 얼투글리프로진 또한 췌장 베타세포 보호 효과가 제법 있는 것으로 나타났는데, 이를 로베글리타존과 비교하면 효과의 절반에도 못 미칠 정도다. 로베글리타존의 췌장 베타세포 효과가 월등히 높은 수준이다. 그래도 SGLT-2 억제제 역시 어느 정도 그 효과가 확인되었기 때문에 현재 두 가지 약제의 복합제를 개발 중인 것으로 알고 있다. 두 가지 치료제를 병용하더라도 각각의 효과가 배가되지는 않지만 서로의 효과를 상쇄시키지는 않는 것으로 확인됐기 때문에 복합제로 개발하기에 좋은 조건이다. Q. 그렇다면 TZD 계열과 SGLT-2 억제제 계열 치료제 병용에 대해 긍정적으로 보는 것이가? 두 약제의 결합은 임상적으로 장점이 있다. 로베글리타존과 같은 TZD 계열 치료제를 처방할 때 부작용으로는 부종과 체중 증가가 있다. TZD의 특징이 중추신경계를 자극해 식욕을 높인다는 점이다. 그런데 SGLT-2 억제제 계열 약제의 주요 효과 중 하나가 부종 및 체중 감소다. 그래서 두 계열의 병용에 대해 논의가 이루어진 것이다. 실제로 미국에서 진행된 한 임상에 따르면, TZD와 SGLT-2 억제제 병용 시 TZD가 갖고 있던 체중 증가 문제가 나타나지 않는 것으로 확인되기도 했다. 그리고 두 번째로는 뇌졸중 위험 감소 측면에서의 이점이 있다. SGLT-2 억제제는 심부전, 심근경색 및 신장질환 위험성에 대한 감소 효과가 많은 연구를 통해 확인됐으나, 흔히 중풍으로 알려진 뇌졸중 관련 결과는 없다. SGLT-2 억제제는 수분을 몸 밖으로 배출하기 때문에 혈색소 수치를 높인다. 혈색소 수치가 높아지면 산소 전달 능력이 좋아져 심장 기능에 도움이 될 수 있지만, 혈액이 조금 농축되어 점도가 높은 상태이기 때문에 뇌 미세혈관의 혈액순환에는 다소 좋지 않은 영향을 미칠 수 있다.  그런데 당뇨병 치료제 중 뇌졸중 위험 감소 효과가 제일 높은 것이 바로 TZD 계열 약제다. 피오글리타존이 재발성 뇌졸중을 20~30% 감소시킨다는 것이 연구를 통해 확인됐고, TZD 관련 연구 결과를 살펴보면 뇌졸중 측면에서의 이점이 나타난다. 때문에 학계에서는 TZD와 SGLT-2 억제제 계열 치료제를 함께 사용할 때 여러 임상적 이점이 있을 것으로 기대하고 있다.   Q. 그러나 TZD와 SGLT-2 억제제 계열 치료제의 병용은 건강보험 급여 기준에 포함돼 있지 않다. 관련해 국내 당뇨병 치료 환경에 대해 제언하고 싶은 것이 있다면? 우리나라 당뇨병 치료 환경이 '심평의학'에서 자유로울 수 없다는 점을 들고 싶다. 보험 기준과 의학적 근거가 항상 일치할 수는 없지만, 당뇨병 치료제에 대한 보험 급여 기준 문제는 특히 복잡하다. 워낙 치료제 계열이 다양하기도 하고 급여 여부도 모두 달라 의료진도 전부 기억하기 어렵다. 진료 시 가장 힘든 부분이라 개선이 필요하다. 앞서 언급한 TZD와 SGLT-2 억제제 조합뿐만 아니라, SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 또한 현재 우리나라에서 보험 적용이 되지 않는 조합이다.  이미 외국에서는 복합제까지 출시됐지만 우리나라에서만 모습을 볼 수가 없다. 과학적 근거 없이 무리하게 보험 적용을 요구하는 것은 문제가 되겠지만, 다수의 나라에서 널리 사용되고 있는 약제 조합이 우리나라에서만 보험 급여 문제로 사용하기 어렵다면 분명 개선이 필요한 사항이라고 본다. Q. 제2형 당뇨병 환자에게 당부하고 싶은 말씀이 있다면? 당뇨병 치료는 의료진이 아닌 환자 본인에 의해 이루어 지는 것이다. 당뇨병 치료의 가장 중요한 주체가 환자 본인이라는 사실을 항상 잊지 않고 염두에 두고 병에 적극적으로 대처해야 한다. 의료진들은 환자들이 권고 생활 수칙을 잘 지켜나갈 것을 예상하고 약을 처방한다. 약은 치료 과정에 아주 최소한의 역할을 할 뿐, 치료의 성공 여부는 환자들이 병원 밖에서 일상을 살아가며 얼마나 적극적으로 병을 관리하기 위한 노력을 기울이는지에 달려있다고 해도 과언이 아니다. 아무리 강조해도 부족한 사항이기에 환자분들 모두가 잊지 말아주셨으면 한다.

메디칼타임즈=문성호 기자 지난해 코로나 확산으로 해외 주요 학회서부터 국내 학회까지 온라인으로 학술대회를 개최하는 것은 이제 일상이 돼 버렸다. 이 가운데 국내에서 처음으로 온라인 학술대회를 시도‧성공해낸 것이 대한당뇨병학회다. 이 같이 국내에서 온라인 학술대회라는 개념을 최초 도입한 당뇨병학회가 포스트 코로나 시대에 맞는 새로운 학회 운영방향을 제시할 태세다. 정관을 바꿔 국내 학회가 해외 회원을 유치, 포스트 코로나 시대에 맞는 학회 운영상을 정립하겠다는 구상이다. 당뇨병학회 수장으로 이를 진두지휘하고 있는 윤건호 이사장(서울성모병원 내분비내과 교수)은 최근 메디칼타임즈와 만난 자리에서 이 같은 구상을 설명했다. 이사장 2년차로서 그가 강조하고 있는 핵심 목표는 포스트 코로나 시대에 맞는 학회 방향 정립과 함께 한국인 특성에 맞는 당뇨병 진료지침을 만들어내겠다는 것이다. 동시에 동네의원에서 '전문가' 중심의 만성질환관리제도 개선이다. '하이브리드(hybrid)' 모델로 아시아 주도 코로나 확산으로 의료계에서 가장 크게 변화된 것 분야를 꼽자면 단연 학술대회 개최방식일 것이다. 일반 호텔이나 전시회 현장에서 개최되던 학술대회들이 온라인이라는 새로운 플랫폼으로 탈바꿈했다. 가톨릭의대 대학원장실에서 만난 윤건호 대한당뇨병학회 이사장은 포스트 코로나 시대에서 학술대회는 온,오프라인을 병행하는 하이브리드 모델 방식이 대세로 자리잡을 것이라고 예상했다. 이 같은 학술대회 개최 방식은 지난해에 이어 올해도 마찬가지. 국내에서 이 같은 플랫폼을 최초로 도입한 것이 윤건호 이사장이 이끌고 있는 당뇨병학회다. 당뇨병학회는 오는 5월 지난해의 경험을 바탕으로 온라인 춘계학술대회를 진행하는 한편, 하반기에 개최될 춘계학술대회는 온+오프라인 형태를 병행하는 '하이브리드(hybrid)' 모델로 진행될 예정이다. 국내에서도 코로나 백신 접종이 의료진 등을 시작으로 이뤄지고 있긴 하지만 추계학술대회가 개최될 하반기에도 전 국민 집단면역이 이뤄지기는 어렵기 때문이다. 이 가운데 당뇨병학회는 '하이브리드(hybrid)' 모델 학술대회 개최가 포스트 코로나 시대에서도 계속될 것이라고 판단, 새로운 학회 운영방안을 검토 중이다. 바로 해외 회원 유치를 통한 국내 학회의 세계화다. 장소에 제약이 없는 온라인으로 진행되는 학술대회가 활성화되면서 해외 회원 유치도 본격 탄력을 받게 됐다는 것이 그의 설명. 윤건호 이사장은 "포스트 코로나 시대에서도 온라인을 통한 하이브리드 방식 모델은 계속 될 것이다. 이를 바탕으로 학회가 더 커질 수 있는 방안을 고민해야 한다"며 "학회 산하 국제협력위원회에서 검토했는데 정관을 개정해 해외 회원을 유치할 수 있도록 개정할 예정"이라고 설명했다. 그는 "학회 회원의 자격을 해외까지 확장하는 것이다. 하이브리드 형식 학술대회에서 온라인 참여를 유도할 계획"이라며 "미국당뇨병학회(ADA) 및 유럽당뇨병학회(EASD) 따가기기는 힘들겠지만, 아시아에서는 중국과 일본을 제치고 대표적은 주요 학회로서의 새로운 방향을 정립해나갈 계획"이라고 다짐했다. 검토 중인 당뇨병 진료지침, 'K' 특성 살리겠다 현재 당뇨병학회는 진료지침 개정을 지난해부터 진행 중이다. 오는 5월 개최될 예정인 춘계학술대회에서도 별도 세션을 만들어 추가적인 논의를 이어갈 예정이다. 윤건호 이사장은 ADA나 EASD의 진료지침을 따라가기 보다는 국내 당뇨병 환자의 특성을 적용한 진료지침 마련을 주문했다. 최대 50년 동안 질환을 치료해야 할 젊은 당뇨병 환자가 늘어나고 있는 점을 감안한 진료지침 마련이 그것이다. 여기서 윤건호 이사장이 주목한 것은 EASD에서 발표됐던 VERIFY 연구다. VERIFY 연구 결과에 따르면, 제2형 당뇨병을 새롭게 진단받은 환자는 치료 초기부터 DPP-4 억제제인 빌다글립틴(상품명 가브스)+메트포르민 병용요법을 진행했을 때 메트포르민 단독요법 대비 혈당 조절 실패율이 낮았다. 현재는 메트포르민 단독요법을 실패할 경우 병용요법을 채택하고 있는데 적극적인 치료를 위해선 치료전략 변화가 필요하다는 것이 그의 생각이다. 윤 이사장은 "VERIFY 연구가 중요하다. 초기에 병용요법을 쓰게 된다면 혈당 조절 목표(당화혈색소 6.5% 미만)에 따라서 그대로 이어갈 수 있다"며 "메트포르민 단독요법은 당뇨병을 막는 것이 아니다. 춘계학술대회에서 회원들이게 초기 집중 혈당조절의 중요성을 설득할 예정"이라고 말했다. 그는 "제2형 당뇨병 환자의 혈당조절 목표치를 6.5% 미만으로 설정하는 곳은 우리나라 밖에 없다. 우리나라의 당뇨병 환자는 미국과 유럽과 다르게 젊은 당뇨환자가 많다는 것"이라며 "따라서 초기 병용요법에 따른 혈당조절 목표치 6.5% 미만을 설득시키는 게 중요한 과제다. 결국 진료지침은 빠르고 강력한 혈당조절로 장기적으로 효과를 누릴 수 있느냐에 초점이 맞춰질 것"이라고 예고했다. 윤건호 이사장은 향후 5년 내에 아시아에서 당뇨병 분야에서 독보적인 학회로 자리매김할 수 있다고 자신했다. 더불어 당뇨병학회는 요구로 치료제의 '계열별' 병용 급여 적용도 초읽기에 들어간 것으로 나타났다. 다만, 코로나 사태가 장기화되면서 급여 적용 시기가 지연되고 있다는 점은 아쉽다. 앞서 당뇨병학회는 SGLT-2억제제와 DPP-4 억제제, 티아졸리딘디온(TZD)까지 계열별 병용 관련 의견서를 심평원 측에 제출했다. 이후 식약처는 당뇨약 허가사항 기재방식을 변경했다. 단독요법 또는 병용요법을 기재하되, 병용요법은 병용약물 나열 없이 '다른 혈당강하제와 병용'으로 적기로 했다. 윤 이사장은 "병용 급여 적용 이슈에 대해서 복지부와 공감대를 형성한 상황"이라며 "하지만 지난해부터 코로나 사태가 계속되는 상황에서 지연되고 있는 것은 사실이다. 적용 시기가 코로나 사태와 맞물린 상황으로 조만간 해결될 것"이라고 기대했다. "전문가 중심 만성질환관리제로 개선돼야" 당뇨병학회에 중점 사업에서 빼놓을 수 없는 것이 있다면 바로 개원의 대상 보건‧의료정책 개선이다. 당뇨병이 대표적인 만성질환인데다 질환 개선에 있어 가장 큰 역할을 해야 할 주인공이 개원의기 때문이다. 때문에 윤 이사장도 최근 개원의 대상 온라인 교육 강화의 중점을 두는 한편, 관련 제도 개선에도 노력하고 있다. 이 가운데 윤 이사장은 2019년부터 시작한 일차의료 만성질환관리제(이하 만관제) 시범사업의 제도 개선이 필요하다고 지적한다. 당뇨병과 고혈압이 핵심인 만관제에서 내분비내과를 필두로 한 내과가 더 중심이 돼야 한다고 본 것이다. 복지부와 건보공단이 함께 운영 중인 만관제 시범사업은 고혈압과 당뇨병을 효과적으로 관리하기 위해 지역의사회 중심으로 동네의원이 1년 단위 포괄적 관리계획을 수립하고, 지속적인 질환상담과 영양·신체활동 등 생활습관을 개선하도록 서비스를 제공하는 사업이다. 윤 이사장은 최근 본 사업 전환 논의에 참여해 다양한 의견을 제시했지만 제도 설계에 있어 아쉬움 점이 존재한다고 지적했다. 그는 "만관제가 지역의사회 중심으로 관리계획을 수립하고 환자의 생활습관 개선이 이뤄지도록 서비스를 한다는 것이 기본 그림"이라며 "다만, 고혈압과 당뇨병이 중심이라면 보다 내과 등 전문가 중심으로 이뤄져야 한다. 하지만 정형외과 등 타과 참여 비율이 상대적으로 높은 상황으로 정작 필요한 내과 등의 참여가 적다"고 평가했다. 이어 윤 이사장은 "본 사업 전환을 앞두고 복지부와 건보공단 제도 개선에 참여했다"며 "당시 모바일과 원격의료를 적극 활용한 만관제 개선안을 제시했지만 이를 보건당국이 수용하지 않았다. 모바일과 원격의료를 활용한다면 더 많은 만성질환자의 참여를 이끌어낼 수 있는데 아쉬운 부분"이라고 전했다.