삼성서울병원 본관 3층 수술장 25일부터 이용 재개 2020-05-25 11:44:59
|메디칼타임즈=이창진 기자| 코로나19 확진으로 폐쇄된 삼성서울병원 수술장이 25일부터 재개된다. 중앙재난안전대책본부는 25일 정례 브리핑을 통해 "그동안 부분 폐쇄했던 삼성서울병원 본관 3층 수술장은 전체 소독을 완료한 후 25일부터 이용을 재개하기로 했다"고 밝혔다. 이날 중대본은 삼성서울병원 등 수도권 추가 확진자 현황과 조치사항을 발표했다. 24일 20시 현재 서울시가 삼성서울병원 확진자와 접촉한 의료진, 환자, 지인 등을 검사한 결과, 총 9명 감염을 확인했다. 서울시 7명, 경기도 1명, 충남 1명 등이다. 능동 감시자와 선제적 검사 대상자 총 1154명 검사에서는 감염된 사람이 없는 것으로 나타났다. 중대본과 서울시는 삼성서울병원 수술장 재개와 별도로 확진자가 방문한 강남역 노래연습장과 주점 등 3개 시설 방문자가 검사를 받을 수 있도록 안내문자를 발송하는 등 추가 감염자 파악에 총력을 기울이고 있다. 중대본은 버스와 택시, 철도 등 교통분야 이용자의 마스크 미착용 시 승차제한 허용할 수 있는 유권해석을 실시할 계획이다. 또한 유흥시설 출입자 관리를 위해 기존 수가 작성에서 전자출입명부(QR 코드) 시스템을 도입할 계획이다. 전자출입명부는 방역에 필요한 최소한의 개인정보만 자율적인 동의하에 암호화해 수집할 예정이며, 수집 후 4주 뒤 출입기록 정보를 자동 파기할 예정이다. 중대본 윤태호 방역총괄반장(보건복지부 공공보건정책관)은 "신속한 방역조치를 위해 전자출입명부 시스템이 정착할 수 있도록 국민들의 동참을 부탁 드린다"면서 "앞으로 ICT 기술 등 첨단장비 활용과 유선 감사를 병행해 자가격리자 무단이탈로 지역사회 감염이 확산되지 않도록 관리를 강화하겠다"고 말했다.
김광수 의원, 전주 민원상담으로 의정활동 마무리 2020-05-25 09:15:17
|메디칼타임즈=이창진 기자| 김광수 의원(전북 전주시갑. 보건복지위원회)은 지난 23일 전주 평화동 의원 사무실에서 ‘제40차 민원상담의 날’을 개최하며 20대 국회의원으로서 의정활동에 유종의 미를 거뒀다. 이날 개최된 ‘제40차 민원상담의 날’에는 그 동안 민원상담의 날에 참석해 민원과 정책을 제안하며 소통했던 지역주민들을 비롯해 지난 4년간 김광수 의원과 함께 해온 고문단, 지방의원, 당직자 등이 참석했다. 지난 2016년 국회 등원 이후 지역주민들과의 소통 강화와 민원 해결을 위해 매월 개최해 온 ‘민원상담의 날’은 40차에 이르면서 700여건에 이르는 민원 상담과 3000여명의 주민들이 방문하는 등 주민들과 격의 없는 소통의 장을 마련했다. 특히 민원상담의 날을 통해 30년을 끌어온 평화주공 3단지 오폐수장 악취문제를 해결하고 주차장으로 탈바꿈시켰다. 또한 장애인 보행로의 걸림돌 개선을 위한 특별교부금 4억원 확보, 교통정체를 야기했던 동도미소드림아파트 진출입로 확장, 중학생들의 통행 위혐지역인 서곡교에 긴급예산을 투입해 가드레일을 설치하는 등 지역 숙원사업들을 해결하는 성과를 거두기도 했다. 김광수 의원은 "지역주민과 소통이 되지 않는 정치는 존재할 수 없는 만큼 주민 분들이 일상생활 속에서 느끼는 어려움과 민원들을 함께 해결해 나가기 위해 시작했던 민원상담의 날이 40차를 끝으로 마무리됐다"면서 "민원 상담을 위해 찾아오는 분들은 법과 제도, 행정시스템 등에 접근이 어려운 억울한 소시민들이 대부분이었던 만큼 한 분 한 분의 소중한 목소리를 귀 기울여 함께 고민하고, 함께 해결하기 위해 최선을 다해왔다"고 말했다. 그는 "사무실에 찾아와 자신은 곧 졸업하겠지만 후배들의 안전을 생각하며 위험한 등하교길에 안전시설을 설치해달라고 요청한 서곡중 3학년 학생의 민원을 해결한 것이 가장 기억에 남는다"며 "평화 주공아파트 3단지 장기 미해결 과제인 주공분양 아파트의 오수처리장 문제 해결과 기초생활수급 신청을 위해 경북 칠곡까지 수소문해 문제를 해결한 일도 ‘민원상담의 날’의 대표적인 성과"라고 자평했다. 김광수 의원은 "20대 국회의원으로서의 민원상담의 날은 40차로서 마무리 되지만 계속해서 지역주민 분들과의 소통을 통해 전북과 전주 발전에 앞장설 것"이라면서 "주민의 삶 속으로 들어가서 현장의 목소리를 듣고 어려움을 함께 극복해 나가는 일이 정치를 처음 시작하면서 품은 뜻인 만큼 어느 자리에 있어도 대한민국, 전북의 발전과 사람 살기 좋은 세상을 만들기 위해 노력할 것을 약속드린다"고 강조했다.
떠나는 김승희 의원 "보건의료산업 키워달라" 당부 2020-05-25 05:45:55
|메디칼타임즈=이창진 기자| "보건의료 분야는 미래 먹거리 산업으로 국부와 새로운 일자리 창출인 창조적 영역이다. 제21대 국회에서 전문성을 지닌 여야 의원들이 규제와 영리 조화를 이룬 법과 제도를 마련하길 기대한다." 미래한국당 김승희 의원은 최근 전문기자협의회와 만나 지난 4년간 보건복지위원회 등 의정활동을 마무리하면서 보건의료 분야의 중요성을 이 같이 밝혔다. 김 의원은 서울대 약대 졸업 후 국립보건안전연구원 보건연구관으로 공직에 입문에 식약청 생물의약품국장과 차장 그리고 식약처장을 거쳐 2016년 제20대 국회 새누리당 비례대표로 당선됐다. 그는 지난 4년간 보건복지위원회를 중심으로 여성가족위원회, 운영위원회, 예산결산특별위원회 등 4개 분야 상임위에서 의정 활동을 펼쳐왔다. 여당과 야당을 모두 경험한 김승희 의원은 보건 분야 전문성과 공직 경험을 바탕으로 보건복지위원회에서 보건복지부와 식약처를 향한 송곳 질문과 함께 근거에 입각한 현장 중심 정책을 강하게 요구하며 의료계에 강한 인상을 남겼다. 그는 보건의료 분야를 어떻게 생각하고 있을까. 김승희 의원은 "보건의료 분야는 규제와 산업 영역이 겹쳐 있는 전문성이 요구되는 영역"이라면서 "영리 목적으로만 가지 못하게 하면서도 국민건강을 전제한 규제를 활용해 보건의료 질을 높여야 한다"고 말했다. 최근 20대 국회 마지막 보건복지위원회 전체회의가 여야 협상 결렬로 무산됐다. 여기에는 공공의료법안 상정이 악재로 작용했다. 김 의원은 "복지부의 공공의료법안을 당론으로 반대하는 것이 아니다"라고 전제하고 "공공의료 강화 필요성에 공감한다. 세밀한 계획은 없이 공공의대를 특정 지역에 설립하겠다는 정치적 의도가 다분하다"고 지적했다. 그는 "공공의대를 설립해도 감염병 전문의는 10년이 지나야 배출될 수 있는데, 코로나19 사태 때문에 필요하다고 법안을 슬쩍 올리려하는 여당과 복지부 의도를 묵인할 수 없다"며 공공의료법안 반대 이유를 분명히 했다. 문정부가 코로나19 사태로 들고 나온 비대면의료인 사실상 의사-환자 간 원격의료에 대한 입장을 피력했다. 김승희 의원은 "문정부가 과거 야당 시절에는 원격의료 허용은 안 된다고 하더니 비대면의료로 이름을 바꿔 육성하겠다고 한다. 코로나19 사태로 진단키트를 수출하면서 원격의료 기대감에 부풀어 오른 것 같다"고 꼬집었다. 그는 "정보통신 등 기술 발전으로 원격의료는 언젠가 가야 할 사안이다. 의료기관 대상을 의원급에 국한해야 한다"면서 "의사협회도 전략을 잘 세워야 한다. 제도와 정책을 보완하면서 얻어낼 것은 얻어내고 수용하는 방안을 고민해야 한다"고 조언했다. 최근 보건 분야 이슈로 대두된 의약품 재평가에 대한 소신도 분명히 했다. 복지부와 식약처는 치매약으로 알려진 '콜린알포세레이트' 제제의 의약품 재평가를 각각 진행 중인 상황이다. 김 의원은 "의약품 재평가는 사실상 시판 후 환자 모니터링인 임상 4상에 해당한다. 식약처는 과거 허가한 효능효과가 합당한지 보고, 건강보험 재정을 감안한 복지부는 급여기준 범위를 들여다보는 것이다. 양 부처가 따로 재평가하는 것이 타당하다"고 강조했다. 포스트 코로나에 대비한 청와대의 뉴딜 정책 추진과 관련, "과거 보수정부에서 도시재생 등 다른 이름으로 해 온 정책이다. 치매국가책임제와 치매상담센터 역시 전 정부에서 추진한 것을 문정부가 간판만 바꿔 홍보하고 있다"고 비판했다. 그가 느낀 가장 아쉬운 점은 공무원들의 위상 추락이다. 김승희 의원은 "과거는 중앙부처 공무원들이 정책을 만들고 국가 발전의 기틀을 마련했다. 공무원들은 자부심을 갖고 살았는데 지금은 청와대와 여당이 벌인 일을 수습하기 바쁘다"고 주장했다. 그는 5월 31일부터 국회의원에서 일반인으로 돌아간다. 김승희 의원은 "아쉬움과 서운함도 있지만 지난 4년 의정활동 열심히 했다고 생각한다. 식약처장 시절 공무원들에게 '국회를 두려워하지 마라. 보좌진들이 지적하는 것이 국민 눈높이로 나쁘게 생각하지 말고 고맙게 여겨라'라는 당부를 했다. 지금도 변함이 없다"며 국회의 중요성을 강조했다.
메르스 수가협상 쓴맛 본 병원들 '코로나' 반전 가능할까 2020-05-23 05:45:59
|메디칼타임즈=문성호 기자| 코로나19라는 초유에 사태 속에서 유형별 수가협상이 시작된 가운데 탐색전이라고 할 수 있는 1차 협상이 지난 22일 대한병원협회를 끝으로 마무리됐다. 5개 의약단체는 한목소리로 감염병 사태로 겪고 있는 경영상 어려움을 호소하며 초·재진료 인상의 필요성을 주장했다. 5년 전 메르스라는 감염병을 경험한 직후 벌였던 수가협상과 비슷하면서도 다른 양상으로 협상 판이 벌어지면서 의료계의 관심이 집중되고 있다. 메르스 때 울었던 병원, 코로나 때는 다를까 현재 벌어지고 있는 2021년도 수가협상과 가장 유사한 상황으로 비교하자면 5년 전으로 거슬러 올라간다. 바로 2016년도 수가협상인데 당시에는 메르스라는 감염병이 대한민국을 덮치면서 현재처럼 병·의원이 경영적으로 큰 피해를 봤던 한 해였다. 현재진행형인 코로나19 사태와 직접적인 비교 대상이 될 수 있는데, 공교롭게도 당시 수가협상이 공급자단체들엔 최악의 수가협상으로 꼽힌다. 최근 수가협상에 투입되는 재정이 매년 늘어나면서 지난해 1조원을 넘어섰지만 당시 수가협상은 추가재정이 후퇴하는 해였다. 2016년도 수가협상에 투입된 재정은 6503억원으로 전년도 수가협상(6685억원)보다 오히려 줄어들었다. 추가재정이 줄었다는 것은 공급자단체 중 누군가가 쓴맛을 봤다는 뜻. 당시에는 병원을 대표하는 병원협회가 '결렬'을 선언하며 건보공단이 제시한 1.4% 인상안에 서명하지 않았다. 최근 몇 년간 수가협상에서 소위 잭팟을 터뜨렸다고 보는 유형이 단연 병원이지만 이때만은 달랐다. 반대로 최근 2년간 수가협상에서 연속 결렬을 선언한 의사협회는 당시 병원협회의 결렬로 최악의 수가협상 속에서 수혜를 입은 유형으로 꼽힌다. 비록 2.9%의 인상률을 기록했지만 추가재정을 진료비 점유율이 더 큰 병원과 비슷하게 가져갈 정도로 큰 성공을 맛본 한 해였다. 이로 인해 2015년 메르스 사태와 오버랩되면서 2020년 코로나 사태 속 병원 유형의 수가협상이 관심을 받는 상황이다. 일단 올해 수가협상에서는 2016년도와는 달리 흘러갈 것이라는 예상이 지배적이다. 정부의 보장성강화 정책에 병원계가 적극적으로 참여한 데다 코로나19 상황 속에서 정부와 협조하며 방역에 힘써왔기 때문이다. 건보공단 내부적으로도 진료비 점유율이 가장 큰 병원 타결 여부를 의원보다 더 중요한 사안으로 인식하고 있는 것이 사실이다. 더구나 '법과 제도' 영향에 따른 진료비를 제외한 순 진료비 증가율을 분석한 결과 병원이 의원보다 증가율 면에서 더 작은 것이 긍정적으로 작용할 전망이다. 의원이 순 진료비가 10.18% 증가한 반면, 병원은 8.2%에 그쳤다. 병원협회 수가협상단장인 송재찬 상근부회장도 "1차 수가협상에서 지난해 병원의 진료비 증가율이 둔화한 면을 적극적으로 강조했다"고 수가협상에 의지를 보였다. 의료인 중심 건보공단 대표선수, 가입자 설득해낼까 이 가운데 공급자단체와 맞서 수가협상에 나선 건보공단 협상단 구성에도 관심이 쏠린다. 건보공단 수가협상단은 강청희 급여상임이사를 필두로 정해민 급여보장선임실장, 박종헌 급여전략실장, 윤유경 수가계약부장으로 구성됐다. 지난해와 마찬가지로 '의사' 출신인 강청희 급여이사와 박종헌 급여전략실장에 더해 건보공단에서 잔뼈가 굵은 정해민 급여보장실장까지 배치한 것이다. 여기에 간호사 출신으로 건강보험심사평가원에서 건보공단으로 이직, 수가협상단으로는 처음 나선 윤유경 부장도 주목된다. 이들은 공급자단체들과의 앞으로의 협상 결과를 토대로 재정운영 소위원회에서 가입자단체를 설득해 의약단체들이 만족할 만한 추가재정을 얻어내야 하는 임무를 띠고 있다. 건보공단 수가협상단이 가입자단체를 얼마나 잘 설득하는 데에 따라서 의약단체의 희비도 엇갈릴 수 있기 때문이다. 추가재정을 가입자단체들로부터 얼마나 얻어내는냐에 따라서 공급자단체 타결과 결렬 여부가 결정될 가능성이 높다. 익명을 요구한 공급자단체 관계자는 "요양기관도 코로나19로 힘들지만 자영업자 등이 포함된 가입자들의 어려움도 존재한다. 수가인상은 곧 건강보험료 인상으로 연결되기 때문에 민감한 사안"이라며 "결국 건보공단 수가협상단이 재정운영 소위에서 가입자단체를 잘 설득해야 하는 책임이 있다"고 언급했다. 그는 "보건·의료 분야의 고용효과는 상당히 큰 부분을 차지한다"며 "수가인상에 제대로 이어지지 않을 경우 고용 감축으로 이어질 수 있다. 건보공단 수가협상단이 가입자단체에 수가인상은 곧 고용 유지로 이어질 수 있다는 점을 잘 설득해줬으면 좋겠다"고 덧붙였다.
문희상 의장, 2019년도 우수 국회의원 42명 시상 2020-05-22 18:07:15
|메디칼타임즈=이창진 기자| 문희상 국회의장은 22일 ‘2019년도 입법 및 정책개발 우수 국회의원’ 시상식을 갖고 최우수 국회의원 6명과 우수 국회의원 36명에게 각각 상패를 수여했다. 문 의장은 의원회관 제1소회의실에서 열린 시상식에서 "우수의원으로 선정되신 한분 한분께 축하의 말씀을 드린다"면서 "의원님들께서 항상 국민의 행복과 안전을 생각하시며 완성도 높은 법안을 위해 불철주야 매진해 온 노력의 산물"이라고 격려했다. 그는 "우수 국회의원 선정과 관련된 모든 심사를 정성평가로 진행하는 등 질적인 발전도 도모하고 있다. 우수법안은 우리 국회가 입법 과정에서 지향해야 할 하나의 이정표가 될 것"이라면서 "국민을 최우선에 두고 의정활동에 더욱 정진해 국회가 국민의 신뢰를 회복할 수 있도록 노력해달라"고 당부했다. 올해 최우수 국회의원으로는 김영호, 김해영 의원(이상 정치행정부문), 박명재, 윤관석 의원(이상 경제산업부문), 권미혁, 박광온 의원(이상 사회문화부문) 등 6명의 의원이 선정됐다. 또한 강훈식 의원과 김승희 의원 등 36명은 우수의원에 뽑혔다. 최우수·우수 국회의원은 대학교수, 변호사 등 외부 전문가 총 18인으로 구성된 ‘우수 입법선정위원회’가 법률 제개정을 위한 의견수렴 과정, 법률안 자체의 헌법 합치성 및 법체계 적합성, 법률 시행을 통한 정책효과 및 집행비용 등 다양한 측면을 종합적으로 심사 선정했다.
올해 첫 중증열성혈소판감소증후군 사망자 발생 2020-05-22 15:54:40
|메디칼타임즈=이창진 기자| 질병관리본부(본부장 정은경)는 22일 "경북과 충남에서 올해 처음으로 중증열성혈소판감소증후군(Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome, SFTS) 사망자가 발생 함에 따라 야외활동시 긴옷 착용 및 외출 후 목욕하고 옷 갈아입기 등 예방수칙을 준수해달라"고 밝혔다. 경북에 거주하는 L씨(여자, 만 76세)는 최근 감자심기 등 밭일을 하였고, 혈뇨, 설사 등의 증세로 인근 의원에서 치료 중 간수치 상승 및 의식저하로 B종합병원 중환자실 치료를 받다 증세가 악화되어 패혈증성 쇼크로 지난 21일 사망했다. 충남에 거주하는 C씨(남자, 만 87세)는 증상이 나타나기 전 산나물 채취와 텃밭을 가꾸는 등 야외 활동을 하였고, 진드기 물림을 발견하여 고열로 인근 의원에 진료를 받고 혈구 감소가 확인되어 해당 병원으로 전원 됐으며 중환자실 치료를 받던 중 호흡부전 및 다발성 장기부전으로 지난 21일 사망했다. SFTS는 주로 4~11월에 SFTS 바이러스를 보유한 참진드기에 물린 후 고열, 소화기증상(오심, 구토, 설사) 등을 나타내며 2013년부터 2020년 5월 현재 환자 1097명(사망자 216명)이 확인됐다. 4월 현재 SFTS 매개 참진드기 감시결과, 참진드기 지수(T.I.)가 30.4로 전년 동기간(54.4) 대비 44.1% 낮은 수준이나, 경남(147.3), 충남(45.1), 전북(44.1) 지역은 참진드기 밀도가 높아 특별히 주의가 필요하다. SFTS 감염자 중에는 50대 이상의 농업 및 임업 종사자의 비율이 높고, 특히 고령자는 감염되면 사망률이 높아 야외활동 시 주의가 요구된다. 정은경 본부장은 "SFTS는 치사율이 약 20%에 이르는 감염병으로 농작업시나 야외활동 시 긴 옷을 착용하는 등 예방수칙을 준수하고, 야외활동 후 2주 이내에 고열(38-40℃), 소화기증상(오심, 구토, 설사 등)이 있을 경우 즉시 의료기관을 방문하여 진료를 받아야 한다"고 당부했다.
DUR 의무사용 재논의...안쓰면 벌칙조항 삽입 추진 2020-05-22 11:36:24
|메디칼타임즈=문성호 기자| 메르스 사태에 이어 코로나19 확산 차단에 의약품안전사용서비스(Drug Utilization Review, DUR)의 큰 역할을 한가운데 최근 제도 확대가 본격화되는 모습이다. 이 과정에서 건강보험심사평가원은 코로나19 사태를 계기로 시스템 활용 의무화 추진 의지를 숨기지 않고 있다. 22일 의료계에 따르면, 최근 심평원은 일선 의료단체에 DUR 효능군 중복의약품 세부적용 기준 개정 방침을 전달했다. 전달한 개정안의 핵심은 중복점검 대상 약제의 항목을 확대한다는 내용이다. 기존에 DUR 효능군 중복점검 약제를 단일제 대상으로만 적용했다면 앞으로는 복합제까지 확대하겠다는 것이다. 따라서 앞으로는 단일제와 함께 3성분이내 복합제도 중복점검 대상 약제에 포함되게 된다. 구체적으로 기존 단일제와 단일제 간 점검에서 단일제-복합제 또는 복합제-복합제까지 DUR 중복점검 대상이 된다. 다만, 4성분 이상의 복합제는 중복점검 대상에서 제외된다. 여기에 심평원 측은 코로나19 확산 차단에 DUR이 역할을 한 것을 계기로 제도 의무화 재추진 의지를 보이고 있다. 앞서 더불어민주당 전혜숙 의원은 일선 병&8231;의원의 DUR 시스템 적용을 의무화하는 내용의 '약사법 일부개정법률안'을 대표 발의한 바 있다. DUR 시스템을 적용하지 않았을 경우 과태료 100만원을 부과할 수 있도록 하는 것이 개정안의 골자다. 엄밀히 따지면 DUR 시스템 의무화 법안은 지난 2015년 국회를 통과했지만, 의무 불이행에 따른 별도의 벌칙 조항이 법안심사 과정에서 빠지면서 반쪽짜리 법안에 머물렀는데 코로나19 사태를 계기로 이를 삽입하겠다는 의도로 풀이된다. 하지만 20대 국회가 마무리되면서 의무화 법안 또한 자동 폐기됐는데, 심평원은 오는 6월부터 시작되는 21대 국회에서 재추진하겠다는 의지다. 더구나 코로나19 사태로 병&8231;의원의 DUR 참여도가 높아지면서 기대감마저 커지고 있다. 심평원에 따르면, 코로나19 사태를 계기로 일선 병&8231;의원의 DUR 활용도가 높아지면서 시스템에 참여하고 있는 요양기관이 현재 99.2%에 이른다. 심평원 김선민 원장은 "99.2%의 요양기관들이 DUR을 활용하고 있다"라며 "코로나19라는 기회 요인이 끝나고도 이러한 참여율이 계속될지는 모르겠지만 법적 기반이 강화된다면 좋을 것 같다"고 강조했다.
7월부터 당화알부민 검사·외부 역박동술 보험 적용 2020-05-22 11:07:34
|메디칼타임즈=이창진 기자| 오는 7월부터 당화알부민 검사의 건강보험이 적용된다. 보건복지부는 22일 '건강보험 행위 급여와 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수' 일부 개정을 통해 당화알부민 검사와 외부 역박동술 보험급여를 7월 1일부터 적용한다고 밝혔다. 앞서 복지부는 지난 15일 열린 건강보험정책심의위원회에서 '당화알부민 등 비급여의 급여화 추진'을 의결사항으로 상정했다. 당화알부민 검사는 기존 방법으로 정확한 혈당수치 측정이 어려운 만성신부전과 혈색소변증 중증환자의 당뇨 관리에 유용한 검사로 현재 비급여이다. 복지부가 고시 개정을 통해 7월부터 건강보험을 적용하면 비급여 2만 3000원의 환자 본인부담이 4000원(병원 외래 기준)으로 대폭 줄어든다. 외부 역박동술의 경우, 기존 약물치료나 중재적 시술로 시행할 수 없는 불인성 만성 안정형 협심증 환자의 심장 근육을 강화는 비급여 의료행위다. 복지부는 7월부터 본인부담 50% 예비급여를 적용해 환자 본인부담이 8만 9000원에서 2만 4000원(종합병원 외래 기준)으로 절감된다. 외부 역박동술 건강보험 적용범위는 최대 약물치료와 경피적 관상동맥 중재술 및 관상동맥 우회로술과 같은 중재적 시술을 시행할 수 없는 불인성 만성 안정형 협심증 환자에게 실시한 경우로 국한했다.