비만과 정상체중, 장내 세균구성 농도 따라 갈린다 2019-11-18 11:47:48
|메디칼타임즈=문성호 기자| 장내 세균 농도에 따라 비만의 정도가 다르다는 연구결과가 발표돼 주목된다. 가톨릭대 의정부성모병원 주상연 교수(가정의학과)팀은 18일 아주대병원, 베이징대병원과 함께 메타 분석방법으로 진행한 연구결과를 공개했다. 교수팀에 따르면, 현재까지 인간의 장내세균 및 장내 세균이 만들어내는 짧은 지방산의 농도와 비만과의 연관성은 국가와 인종 간에 서로 달라 일치된 의견이 없었다. 이에 교수팀은 미국, 유럽, 아프리카인을 대상으로 한 학계의 보고 자료를 이용해 비만군 및 정상체중인 사람들의 '대장의 짧은사슬 지방산 농도'와 '장내 세균 농도'를 메타 분석하는 방법으로 연구를 진행됐다. 그 결과, 뚱뚱 할수록 인간의 에너지원이 되는 짧은 지방산이 많았다. 동시에 비만의 정도가 심할수록 더 의미가 있었다. 비만한 사람의 장내 세균 농도가 통계적으로 유의하지는 않았으나 생물학적 분류인 ‘문’으로 분리해 분석했더니 박테로이디티스문과 퍼미큐티스문의 장내세균의 농도가 적었다. 특히 나이가 증가할수록 비만한 사람의 균 종류는 달라지는 것으로 나타났다. 37세 미만에서는 퍼뮤규티스 장내 세균이 비만할수록 많았다. 반면, 47세 미만에서는 비만군에서 박테로이디티스 장내 세균이 적었다. 교수팀은 해당 결과를 두고 성인의 외부 교란 환경이나 항생제 사용, 식이 패턴, 만성 스트레스의 노출로 인해 장내 세균 불균형과 대사물질과 신호들이 변화하기 때문이라고 설명했다. 즉 30대 후반과 40대 후반을 기점으로 해서 외부 환경에 따라 비만의 원인균이 달라진다는 것이다. 이를 두고 주상연 교수는 "향후 유익균을 이용해 비만, 당뇨, 쾌락적 섭식행동 질환이 있는 환자를 대상으로 질병 치료 효과가 있는지를 확인해 볼 필요가 있다"고 설명했다. 이어 "장내 세균의 농도가 달라지는 구간에서 식습관, 생활습관 분석을 통해 전문의와 함께 더 건강한 몸을 유지하는 방법을 완성하는 시간이 이제 머지 않았다"라고 덧붙였다. 한편, 이 연구는 스위스 영양소(Nutrients, IF 4.171)에 발표됐다.
서울아산 심장내과 강덕현 교수 'NEJM' 논문 게재 쾌거 2019-11-18 11:39:36
|메디칼타임즈=이창진 기자| 국내 의학자가 대동맥판막협착 질환의 첫 가이드라인을 제시해 세계 의학계 주목을 받았다. 서울아산병원은 18일 "심장내과 강덕현 교수가 지난 17일 세계 최고 의과학 저널인 '뉴잉글랜드 저널 오브 메디슨'(NEJM, IF=72.258)에 제1저자이자 교신저자로 연구논문을 게재했다"고 밝혔다. 강덕현 교수팀의 연구논문 제목은 '무증상 대동맥판막 협착증에서 조기수술과 보존적 치료의 비교'(Early Surgery Versus Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis)이다. 강 교수는 지난 2012년 '심내막염에서 조기수술과 약물치료의 비교' 연구논문에 이어 이번에 2번째로 NEJM에 논문을 게재했다. 이번 연구는 고령이 대표적 질환인 대동맥판막협착증 중 증상이 없는 중증 대동맥판막협착증 치료법을 제시한 것이다. 핵심은 증상이 없다고 관찰만 하기보다 조기 적극적 수술로 치료지침을 정립해야 한다는 내용이다. 그동안 전 세계 심장학계는 명확한 기준과 치료법이 없어 논쟁과 고민을 지속해왔다. 강덕현 교수팀은 2010년 7월부터 2015년 4월까지 판막 입구가 0.75㎠ 이하로 좁아져 있어 중상이 없는 무증상 대동맥판막협착증 환자 145명 중 보존적 치료를 받은 72명과 진단 후 2개월 조기 수술을 받은 73명을 추적 관찰했다. 연구결과, 2개월 내 적극적으로 조기 수술을 받은 환자의 1차 평가기준인 수술 사망률 또는 심혈관 사망률은 1.4%로 나타났으며, 보존적 치료를 받은 환자군 사망률은 15.3%를 보였다. 모든 원인에 대한 사망률은 평균 6년간 관찰 결과, 조기 수술 군에서 6.8%, 보존적 치료 군에서 20.8%로 나타나 보존적 치료를 받은 환자 군에서 유의 있는 높은 사망률을 보였다. 또한 보존적 치료를 받은 환자 군에서 급사 발생률은 진단받은 후 4년 내 4.2%, 8년 내 14.2%로 높아졌다. 연구책임자인 심장내과 강덕현 교수는 "판막 연구 0.75㎠ 이하로 좁아진 무증상 중증 대동맥판막협착증에서 보존적 치료보다 2달 내 조기 수술을 하는 것이 사망률을 현격히 줄일 수 있었다"며 연구 의미를 설명했다. 그의 연구결과는 최근 미국 필라델피아에서 열린 미국심장학회에서 '세계적인 임상연구'(Late Breaking Clinical Trial)로 선정 발표되면서 참석 의학자들의 주목을 받았다. 강덕현 교수는 "NEJM에 논문이 게재됨에 따라 그동안 불명확했던 치료방침으로 의학계에서 고민을 거듭했던 무증상 대동맥판막협착증 환자를 위한 최선의 치료법이 제시됐다"면서 "증상이 없다고 간과하지 말고, 심장초음파 등을 통해 중증 대동맥판막협착증을 진단받았다면 적극적으로 치료받는 것이 좋다"고 강조했다. 참고로, 2000년 이후 NEJM에 등재된 국내 연구자 논문은 총 10편으로 이중 서울아산병원 심장병원 의료진이 7편을 차지했다. 서울아산병원 심장내과 박승정 교수가 5편을 교신저자로 등재했으며, 강덕현 교수가 2편 교신저자로 이름을 올렸다.
항혈소판제 티카그렐러, 단독요법 새 데이터 무얼 담았나 2019-11-18 11:39:13
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 항혈소판제 '티카그렐러'가 관상동맥증후군(ACS) 환자에서 장기간 출혈 안전성 데이터를 추가로 확보했다. 브릴린타(티카그렐러) 단독요법은, 스텐트 등 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 시행한 '비ST 분절 상승 ACS 환자(NSTE-ACS)'에서 기존 아스피린과 병용하는 이중항혈소판요법(DAPT)에 비해 출혈 위험도가 감소한 것이다. 항혈소판 치료전략에는 출혈 안전성이 늘상 꼬릿말처럼 따라다니던 상황에서, 이러한 안전성 데이터에 더해 모든 원인에 의한 사망 및 심근경색, 뇌졸중 복합 평가에서도 기존 이중항혈소판요법과 비슷하게 나온 대목은 주목할 점으로 꼽힌다. 티카그렐러의 대규모 무작위대조군 임상인 'TWILIGHT 연구'의 하위분석 결과는, 올해 미국심장협회(AHA) 연례학술대회의 최신임상세션(late breaking session)에서 17일(현지시간) 공개됐다. 이에 따르면, 사전 정의된 TWILIGHT 임상의 새로운 하위분석 결과에서는 NSTE-ACS 고위험군 환자를 대상으로 12개월간 티카그렐러 단독요법을 추가 시행한 환자의 경우 이중항혈소판요법 대비 임상적인 출혈 위험을 유의하게 줄인 것으로 나타났다. 이번 분석에는 해당 임상 참여자의 64%에 해당하는 총 5,739명의 환자를 대상으로 분석이 이뤄졌다. 이들은 NSTE-ACS를 진단받고 최소 1개 이상의 약물용출스텐트(drug eluting stent, 이하 DES)를 시행받은 환자들이었다. 여기서 이중항혈소판요법으로 티카그렐러90mg을 1일2회 용법으로 저용량 아스피린과 병용한 환자군과, 추가적으로 12개월간 티카그렐러를 위약과 병용한 환자군을 각각 비교했다. 그 결과, 티카그렐러 단독요법은 일차 평가지표였던 출혈 위험을 53%까지 감소시키는 결과를 보였다. 출혈 연구컨소시엄(Bleeding Academic Research Consortium, 이하 BARC) 유형 2, 3 또는 유형 5에 해당하는 환자들이 주요 대상이었다. 더욱이 절대적인 출혈 위험도 비교에서는, 티카그렐러와 아스피린 병용군에 비해 티카그렐러 단독요법군에서 위험도가 4%가 줄며 통계적으로도 의미있는 차이를 보였다. 이외 BARC 3 또는 유형 5에 해당 하는 출혈의 경우 치료 1년째 티카그렐러+아스피린 병용군 2.1%, 티카그렐러 단독요법군 0.8%로 차이를 나타냈다. '심근경색과 혈전용해(Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI)'와 관련해 주요 출혈 위험도를 평가한 결과, 치료 1년차 티카그렐러 단독요법은 0.5%로 티카그렐러+아스피린 1.0%에서도 차이를 확인했다. 이차 평가지표였던 모든 원인에 기인한 사망, 심근경색 또는 뇌졸중 등의 복합평가를 놓고는 티카그렐러 단독요법군과 이중항혈소판요법군에서 비슷한 결과가 관찰됐다. 발표를 맡은 책임저자인 마운트시나이병원 심장내과 우스만 바버(Usman Baber) 교수는 "이번 결과는 PCI를 시행한 고위험군 환자에 장기간 관리전략에 주요한 정보를 제공한다"면서 "DAPT 치료 3개월 이후 아스피린을 제외한 티카그렐러 단독요법에서는 12개월간 티카그렐러와 아스피린을 병용하는 이중항혈소판요법과 비교해 출혈 위험이 낮은 것과 관련이 깊었다"고 평가했다. 그러면서 "출혈 감소와 함께 모든 원인에 기인한 사망과 심근경색, 뇌졸중 위험을 올리지 않은 것도 주목해봐야 할 데이터"라고 강조했다. 한편 브릴린타는 급성 관상동맥증후군이나 심근경색 과거력을 가진 환자에서 심혈관 사망을 비롯한 심근경색, 뇌졸중 발생을 줄이는데 적응증을 가지고 있다. 앞서 해당 ACS 환자에서 첫 12개월간의 치료 결과 항혈소판제인 '클로피도그렐' 대비 우월성을 확인한 바 있다.
효과·안전성·비용 고려한 최적의 EGFR 1차 치료 전략은? 2019-11-18 05:45:58
|메디칼타임즈=박상준 기자| 박상준 : 최적의 EGFR 돌연변이 비소세포폐암 1차 치료에 대해 논의가 활발한 것으로 안다. 특히 올해 미국임상종양학회(ASCO 2019) 현지에서 이 주제를 갖고 현지에서 학술좌담회를 했었는데 당시 많은 전문가들은 추가 데이터 리뷰의 필요성을 언급하면서 뚜렷한 결론을 내지 못했다. 그 사이에 최근 FLAURA 전체 생존율(OS) 데이터와 NEJ009 데이터 등이 발표됐고 이를 계기로 어떤 옵션이 최적의 치료법인지에 대한 논의를 해보려고 한다. 1, 2 세대 TKI 제제를 활용한 순차치료(sequential therapy), 화학항암제 병용, 3세대 TKI제제 등 다양한 치료가 가능한 상황에서 다양한 의견이 있을 것 같다. 교수님들의 견해를 듣고 정리해 보고자 한다. 최근 주요 학회 또는 논문에 발표된 새로운 연구에 대한 임상적 의미? 김흥태 교수 :오늘 이 자리는 국내에서 EGFR TKI의 향후 치료 전략을 설정하는데 중요한 논의가 될 것 같다. 특히 FLUARA 데이터에 대한 의견이나 순차치료 전략에 대해 여러 선생님들의 의견을 들어보면 좋을 것 같다. 우선 최근 유럽임상종양학회(ESMO)에서 발표된 FLUARA OS 데이터에 대해 개인적인 생각을 정리해보면, 전체적으로 통계적으로 의미가 있었지만 임상적으로 의미가 있다고 생각하지 않는다. 통계적 수치로 생존기간(중간값, median survival)이 6.8개월 연장됐지만 위험비(HR)가 0.799로 ASCO나 ESMO에서 임상적으로 의미있다고 보는 수치인 0.77 이나 7.0에 못 미친다. 3년 생존률 또한 타그리소 군이 54%, 대조군이 44%로 10% 차이가 나지만, ESMO 기준에 따르면 이 차이가 10%를 초과해야 한다. ESMO에서도 발표자가 의미있는 데이터에서 아시아인은 제외한다고 언급했다. 결론적으로 아시안 데이터를 좀 더 들여다볼 필요가 있다. 아시아인에서 3년째 10% 차이가 나기는 커녕 생존 그래프가 크로스오버 된다. 이후 후속 2차 치료가 영향을 미치긴 했겠지만, 대조군의 생존 데이터가 더 좋은 것처럼 보인다. 적어도 아시아인에서는 통계적으로나 임상적으로 의미가 없다고 할 수 있다. 이기형 교수 :저는 전체적으로 FLARUA OS 데이터가 전체적으로 PFS 개선이 분명히 있었고 이번 OS데이터도 전체적으로 긍정적으로 나왔기 때문에 치료 이점이 확실히 입증됐다고 생각한다. 김흥태 교수님이 말씀하신 것처럼 아시아인에서나 유전자 변이 타입에 따라(exon 19 deletion, L858R) 효과가 없는 것처럼 나온 게 문제라고 생각한다. 다만 개인적으로 데이터를 자세히 들여다보면 아시아인과 비아시아인의 차이가 문제가 아니라고 생각한다. 변이가 있는 상황에서 인종에 따라 치료효과가 다르게 나타난다는 것은 과학적으로 설명이 어렵다. 더구나 아시아인 내에서도 국가간 차이가 너무 극심하게 나타난다. 그동안 많은 TKI 제제 연구가 있었는데 이레사나 타쎄바 단독요법만으로도 치료 성과가 매우 좋았던 나라는 일본이다. 어떤 연구가 긍정적인 결과가 나올 지 부정적인 결과가 나올 지는 대조군이 상당히 많은 영향을 미친다. 현재 나온 데이터만으로 모든 아시아인에 일반화할 수 있을 지는 회의적이다. 또한 이번 FLAURA 데이터 발표에 중국은 빠졌다. 중국이 매우 적게 들어있는데 따로 분석하고 있다. 이 결과가 어떻게 나올지 중요하고 궁금하다. 현재의 데이터가 아시아 인종의 대표적인 데이터로 보기에는 미약하다고 생각한다. 결론을 내리기 어렵고 현재로서는 중국의 데이터를 좀 더 봐야한다. 김흥태 교수 :개인적인 생각일 수는 있지만, 연구 상 아시아인과 비아시아인이 모두 계층적으로(stratification) 연구에 포함되어 있는 것은 맞다. 지역 간의 차이는 있고 일본과는 급여 체계도 다르고 차이가 있다. 환경이 다르다. 순차치료 비율에서 차이가 있었을 수도 있다. 그런 걸 감안해서 차이가 나는 거지 국가간 비교를 하기는 어렵다. 그렇기 때문에 대조군이 있는 것이다. 물론 인도나 일본이 의료 시스템이나 여러 가지가 다를 수 있지만 나라마다 다른 상황이 반영됐다고 보기에는 한계가 있다. 그리고 오히려 중국이 안 들어간 게 데이터가 나을 수도 있다. 이대호 교수 : FLAURA 연구에서 OS는 1차 평가지표(primary endpoint)가 아니었다. 또한 타그리소 군이나 이레사 또는 타세바군에서 질병진행을 보인 이후 치료가 나라마다 진료형태에 따라 매우 다양하게 적용되었을 가능성이 높다. 즉 자료가 매우 이질적(heterogeneous)이고 이에 따른 삐뚤림(bias) 가능성이 매우 높다. 즉, 진료 형태에 따라 영향을 많이 받았기 때문에 다른 임상시험에서 전체생존기간이 갖는 의미처럼 타그리소 약제 효과로서 전체생존기간이 갖는 의미로서는 그대로 받아들일 수는 없다. 그럼에도 불구하고 김흥태 교수님 말씀하신 것처럼 임상진료 패턴을 모두 반영한 것이기 때문에 실제 임상현장을 반영하였다는 점에서 아시아인에서는 실패한 것으로 봐야 한다. 아시아인에서는 이레사보다 타그리소를 1차 치료로 쓰는 것은 실패한 것이 맞다고 본다. 물론 이러한 진료형태가 한국인과 어느 정도 일치하는지는 보다 구체적인 자료가 필요하지만, 현재 보여준 자료만으로 아시아인에서 쓰려면 약값을 떨어뜨리지 않고서는 안될 것이다. 이대호 교수 :이 시점에서 생각을 해봐야 할 것이 몇 가지 있다. 3세대 TKI가 확실히 이전 세대보다 독성 측면에서 좋고, CNS(뇌전이) 환자에서 치료효과가 더 좋은 것은 사실이다 보니 생존 개선여부 뿐만 아니라 삶의 질 부분도 함께 생각해봐야 한다. 전뇌 방사선이나 필요 없는 여타의 치료를 더 하지 않아도 될 수 있다. 그런 점에서는 도움이 될 것이다. 다만 가격은 여전히 문제다. 가격을 충분히 낮춘다면 충분히 쓸 만한 데이터다. 기존 약과 비교해 나쁘지 않고 그 점에서 환자에게 충분히 이점이 있는 약이다. 만약 타그리소가 이레사와 같은 가격이라면 당연히 타그리소를 쓸 것이다. 김흥태 교수 : 뇌전이, 특히 뇌수막전이가 있는 환자에서는 우선 고려하겠으나, 모든 환자에게 1차요법으로는 안 쓸 것이다. 우리가 간과한 것 중 하나가 독성이다. 그 중 심장 독성이 상당하다. 이를 근거로 미FDA에서 심장독성에 대해 경고한 바 있다. 이전 리포트에서는 10%였는데 파이널에서는 15%이다. 간질성 폐렴은 6% 수준이다. 결과적으로 독성이 적지 않다. 제약사가 주장하는 grade 3 이상의 이상반응 발생률이 타그리소 군에서 45%, 대조군에서 54%로 안전성에서 더 우수하다고 이야기하는데 실제 차이가 나는 대부분은 관리가능한 피부 발진이다. 안명주 교수 :이상반응 등 안전성 데이터는 논문에서는 그렇게 나오지만 실제 임상 현장에서 크게 문제가 되는 심각한 이상 반응은 별로 없는 것 같다. 하지만 심전도에서 QT 연장에 대해서는 지속적인 관찰이 필요하다 김흥태 교수 : 타그리소가 아시아인에서 대조군보다 우월하다고 말하기 어렵고 치료효과가 유사한 수준으로 볼 수 있을 것 같다. FLAURA OS 데이터 보면 3년 시점에 대조군과 10%의 차이를 유지하다가 면역항암제와는 다르게 롱테일(long-tail)이 없어진다. 특히 아시아인에서는 크로스오버된다. 내용을 보면 47%가 대조군에서 2차 치료로 타그리소를 받았다. 아시아인에서는 대조군에서 2차 치료를 70%가 받았다. 우리가 생각하는 진료 현장을 반영하고 있다고 본다. 이런 결과를 보면 아시아인에서는 순차를 하는 게 더 낫다는 것을 보여준다. 현재 타그리소 1차에 쓰고 이전 세대 TKI 치료를 하는 임상을 하고 있어 이 결과도 주목할 필요가 있다. EGFR TKI 제제 치료에 대한 동양인 효과에 대한 임상적 해석 박상준: 가장 궁금한 부분이 아시아인에서 왜 차이가 나왔느냐다. 이 부분에 대해서는 어떻게 설명할 수 있을까? 안명주 교수 :아시아인이 나라가 굉장히 다양하고 이질적이라는 가설을 전제로 하면 충분히 설명이 가능하다. 이기형 교수님 의견처럼 중국 일본, 태국, 대만, 한국 등 아시아 국가간이라도 순차치료에서 각 나라마다 의료 환경이 다르므로 차이가 많이 난다. 임상이 진행 중에는 임상 디자인에 맞추지만 타그리소 치료 후 질병이 진행되고 난 이후에는 각 의료진의 결정에 따라 추후 치료가 결정된다. 이러한 치료 패턴이 나라마다 다르게 나타난다. 상대적으로 미국이나 유럽은 비교적 비슷할 것 같은데 아시아는 매우 다르다. 이러한 요소가 아마 아시아인의 차이로 작용했을 가능성이 있다. 안명주 교수 :제가 알기로는 이번에 발표된 생존기간에 대한 데이터가 58% 완성도(maturity)를 가진 데이터라고는 하지만 그 이후로 더 이상 추적관찰을 진행하지 않았으므로 추후 생존기간의 추적관찰에 따라 결과가 달라질 수도 있다고 본다. 일반적으로 아시아인은 대부분 TKI 제제 치료 연구에서 생존기간이 서양인보다 길게 나타난다. 유독 FLAURA 연구에서만 아시아인이 타그리소 군에서도 생존이 짧게 나왔다. 그래서 우리는 잘 모르지만 뭔가 알려지지 않은(unexposed) 환자 특성이 있지 않다는 생각도 든다. 초기에는 굉장히 많이 벌어져 있다가 36개월 시점에 이렇게 크로스오버 되는 것이 연구에 나타나지 못한 불균형(unbalance)이 있다는 것을 반증한다. 하지만 제일 큰 변수는 순차치료에서 차이가 있을 것 같다. 그리고 비아시아인에서 대조군의 생존기간이 너무 짧다. 모두 가설이고 솔직히 잘 모르는 부분이 더 많다. 이대호 교수 : 아시아인과 비아시아인 양 군에서 생존자료뿐만 아니라 순차치료 패턴 등도 동일하게 보고되어야 한다. 즉, 비교할 수 있도록 별도로 똑같이 제시되어야 한다. 현재까지 보여준 자료는 양 하위군이 한꺼번에 포함된 자료가 제시되었다. 아마도 아스트라제네카가 분명 이러한 분석도 했을 것 같은데 아직은 공개가 되지 않고 있다. 궁금한 부분이다. 순차치료를 어떻게 어떤 치료를 썼는지 보여줘야 전문가들의 이해도가 올라갈 것이다. 김흥태 교수 :한국 환자만 따로 분석한 데이터는 없나? 또 일본은 하위분석이 나오지 않았나? 이기형 교수 : FLURA 연구에서 국내 환자는 약 40여명으로 약 8%밖에 안된다. 안명주 교수 : 일본 하위분석으로 PFS 데이터가 나왔고 120명 정도 된다. 또한 중국환자들은 따로 분석이 될 예정이며 이번 ESMO ASIA에서 결과가 발표될 예정이어서 결과를 기다려 보아야 할 것 같다. AURA3 연구 등록에 밀려 FLAURA에는 한국 환자가 많이 들어가지 않았다. 한국 환자가 약 10% 밖에 안되기 때문에 한국 데이터는 또 다를 것 같다. 한국 환자가 많이 들어갔다면 달라졌을 수 있다. 김흥태 교수 :FLAURA 데이터에서 아시아인 비아시아인을 계층화하여 분석한 결과를 보면 아시아인에서는 효과가 없다고 할 수 있다. 언급하신대로 일본 데이터나 향후에 중국 데이터를 추적관찰할 필요가 있다. 그리고 내년부터 진행되는 레이저티닙 3상 임상에 국내 환자 150명이 들어가기 때문에 이 결과가 나오면 좀 더 명확해질 것 같다. EGFR TKI 치료 내에서도 환자 특성에 따른 맞춤형 치료 전략은 가능한가? 박상준: 궁긍적으로 어떤 치료를 선택할 것인가가 논의의 중심일 것 같다. 지금까지 나온 여러 데이터를 봤을 때 어떤 환자에게 어떤 옵션을 써야하는지, 달라지는 부분이 있다고 볼 수 있나? 안명주 교수 :고려할 점이 매우 많다. 무엇보다도 명확히 예측할 수 있는 바이오마커가 없기 때문에 아직은 고민이 더 필요하다. 개인적인 경험으로는 종양부하(tumor burden)가 적은 환자, 재발이 된 환자, 뇌전이가 없는 환자, 질병 진행이 그렇게 빠르지 않은 환자들은 1,2세대 TKI로도 오래 치료할 수 있다. 병원 내부 자료를 통해서도 바이오마커를 찾기 위한 노력을 계속 하고 있는데, 임상적으로 특징적으로 나타나는 것이 뇌 전이가 없는 환자들이 예후가 좋았다. 이러한 환자들은 1, 2세대 TKI 치료도 충분히 오래 치료 받았다. 물론 후향적(retrospective) 데이터이긴 하지만 수술하고 재발(recurrent)된 환자들 중 종양부하(tumor burden)가 적은 환자들에서는 기존 TKI가 충분히 의미있게 나타났다. 이러한 환자들에서는 모두에서 꼭 오시머티닙을 쓰지는 않아도 될 것 같다. 안명주 교수 :복합치료의 경우 다만 얼로티닙과 아바스틴 또는 얼로티닙과 라무시루맵 등 혹은 주사제로 치료해야 하는 환자들은 2, 3주마다 병원에 와서 치료를 받아야 하기 때문에 환자의 복약순응도나 삶의 질에서 약점이 될 수 있다. 정리하면 치료 이점, 환자들의 삶의 질, 치료 비용 부담 등을 모두 고려해야 하기 때문에 한가지로 어떤 치료제가 답이라고 이야기 하기가 상당히 어렵다. FLAURA OS의 서양인 데이터를 보면 서양에서는 오시머티닙을 1차로 우선 고려해서 써야겠지만, 우리나라처럼 아직 보험이 되지 않는 나라에서는 순차치료를 옵션으로 고려해볼 수 있을 것 같다. ALK 돌연변이 폐암 치료 전략도 마찬가지다. 이기형 교수 :안 교수님과 비슷한 의견이다. 순차치료가 중요한 옵션이라는 것에 모두 동의하며 하나의 요소(factor)가 될 수 있다고 본다. 다만 주목해야 할 점은 순차치료를 모두가 받는 것은 아니다. 다시 치료를 해야 한다고 하면 치료를 부담스러워 포기하는 환자도 있고 생검을 하자고 하면 안 하는 환자들도 있다. 순차치료시 순응도(compliance)가 안 좋을 것 같은 환자들은 사실 치료 기회가 한 번 밖에 없는 것이기 때문에 저는 3세대 치료제를 고려할 수 있다고 본다. 또 한 가지는 말씀 드린 대로 확률적으로 본다면 exon 19 deletion이 있는 환자들에서는 T790M 돌연변이 내성이 생길 확률이 높다. 이런 경우 3세대 치료를 고려할 수 있을 것 같다. 이대호 교수 :음식도 맛있는 것부터 먼저 먹는것 처럼 약도 좋은 약부터 먼저 써야한다고 생각한다. 비용을 제외하고 복약순응도나 편의성을 생각하면 더더욱 그렇다. 타그리소를 2차에 쓴다고 생각하면 생검을 고려하거나, 입원 같은 불필요한 절차를 거쳐야 한다. 그리고 1차에 타그리소를 쓰지 않았는데 뇌 전이가 생기면 골치가 아프다. 조직검사 등이 문제가 된다. 병합요법으로서 주사제가 포함된다면, 주사제를 맞기 위해 3주마다 병원에 와야 한다. 본인 일상생활에서 여러 가지 제약을 주거나 벗어난 행동을 해야 한다. 하지만 경구제로 치료를 하면 2~3달에 한 번 병원에 오면 되고 본인의 일상생활을 잘 유지할 수 있다. 그래서 이런 점에서는 3세대를 더 좋은 것을 먼저 쓰는 게 맞다고 생각한다. 결국 가격 문제로 다시 돌아가게 된다. 김흥태 교수 :현실적으로 가격을 떠나서 이야기할 수는 없다. 따라서 1, 2세대를 먼저 쓰고 그 다음에 T790M 돌연변이가 확인되면 타그리소를 쓰는 게 맞다고 생각한다. 재생검 이야기를 하셨는데 혈액생검으로도 보완이 된다. 생검 때문에 순차치료 확률이 줄어든다고 생각하지는 않는다. 종양부하(Tumor burden)가 많고, 뇌전이, 특히 LMS가 동반된 환자에서는 3세대를 우선 고려한다. 다만 모든 환자가 3세대를 써야하는 것은 아니라고 생각한다. 처음부터 종양부하(Tumor burden)가 많지 않은 환자들은 굳이 처음부터 써야 할 타당성은 없다고 생각한다. 안명주 교수 :뇌전이의 경우 예측이 불가능하다. 그런 면에서 저는 CNS에 효과가 있는 치료제를 먼저 써야 한다. 환자가 뇌전이가 생기면 감마 나이프 하고, 홀브레인CT 촬영하고, 3개월마다 뇌 MRI 찍어야 하는데 환자에게는 무척 부담이다. CNS에 효과적인 약이 있고, 비용문제가 없다면 3세대 치료제를 먼저 쓰는 것에 동의를 한다. 또한 1차나 2차 EGFR TKI 사용 후 진행이 되었을 때 생검을 위해서 또 입원하는 것에서도 비용이 발생한다. 생검사 약 20% 환자에서는 검체가 잘 나오지도 않는 경우도 있어 이런 면을 고려한다면 비용 문제가 없다면 좋은약을 먼저 쓰는 게 좋다고 생각한다. 국내에서 개발된 레이저티닙도 비슷한 결과가 나온다면 일차요법으로 사용할 수 있다. 비용 효과성에 대한 임상의의 견해? 박상준 :언급하신대로 비용문제를 빼놓고 이야기할 수 없다. 타그리소가 1차로 들어오면 지금 가격의 어느정도 되어야 받아들일 수 있는 가격이라고 보시는가? 임상의로서 필드에서 이 약에 대한 가치를 매겨준다면 어느 정도 되어야 1, 2세대 약 대비 어느 정도 쳐줘야 될까? 이대호 교수 :개인적인 의견은 대조군과 비교하여 PFS기준으로 HR 역수가 곱해지면 맞다고 생각한다. 예를 들어 HR이 0.5면 2배까진 받아줄 수 있다. 0.7이면 1.5배다. 현재 1, 2 세대 약물의 한 달 평균 가격이 100만원 수준인 것을 감안하면 200만원 수준이면 가장 합리적이지 않을까 생각된다. 물론 이 경우도 다른 요소들 장기생존이나 무치료기간 등이 포함된다면 보다 높은 비용도 허용할 수 있다. 안명주 교수:저는 개인적으로 한 300만원도 가능하다고 본다. 일반적으로 환자들이 부담할 수 있는 마진이 300만원이라고 들었다. 김흥태 교수 :심포지엄이나 포럼에서 좌장을 하면서 환자 대표들과 논의를 해 봤는데, 지불가능한 가격(affordable price)으로 월 300만원 까지 이야기했다. 300만원 책정시 6개월 정도는 버틸 수 있다고 했다.개인적으로는 250만원 정도가 적정하다고 생각한다. 박상준:최근 급여된 면역항암제 티쎈트릭이 한 싸이클에 200만원이다. 면역항암제는 일단 반응 있는 환자는 롱테일(long tail)로 가는데, 표적항암제는 중간에 결국은 내성이 생겨서 질병이 진행된다. 면역항암제와 표적항암제 비용이 각각 200만원이고 300만원이면 환자입장, 정부입장, 임상의 입장을 종합적으로 고려할 때 어떤 약물을 먼저 급여를 해주는 게 맞다고 볼까? 이대호 교수 :어려운 부분이다. 그래서 가치평가도구(value frame)가 필요한 것이다. 미국 ASCO의 경우 롱테일(Long tail) 또는 장기생존결과가 있거나 치료효과에 따라 가치평가를 달리 한다. 이런 평가 방식이 맞다고 생각한다. 점수를 얼마나 주느냐는 논란이 있을 수 있지만 개인적으로는 ASCO 평가가 맞다고 본다. 또 가치평가 데이터가 나오려면 시간이 너무 많이 걸리기 때문에 그 전에 해줘야 한다. 월 300만원 정도까지 받아들일 수 있다. WHO에서도 약제가격이 그 나라의 1 X 1인당 GDP까지는 적절하다고 또는 수용 가능하다고 이야기한다. 올해 우리나라 1인당 GDP가 31,000달러 정도 되니까 3600만원 정도 드는 거니까 월 300이 딱 맞다고 본다. 것이다. 1GDP가 수용 가능한 범위라고 볼 수 있고 반면 3 X 1인당 GDP가 넘어가면 약제가격을 감당하기 어렵다고 판단하고 추천하지 않는다. 그 사이라면, 즉 1~3 X 1인당 GDP에서는 여러 다른 요소, 가령 사회적 요구도, 재정영향, 질환 중증 정도 등을 고려하여 결정해야 한다. 안명주 교수 :면역항암제와 표적항암제는 굉장히 다르기 때문에 같은 기준으로 평가할 수 없다. 면역항암제의 특징은 반응이 온 환자들에게는 장기간 생존기간을 기대할 수 있는 반면 표적항암제는 초기는 반응이 좋으나 내성이 문제가 된다. 고로 주로 PFS를 중요시 여긴다. 국내 EGFR 돌연변이 폐암 환자가 3500명이 있다고 가정할 때 300만원씩 18개월 쓴다는 것은 국가보험을 주로 하는 우리나라의 경우 재정적 부담이 매우 많을 것으로 예상된다. 앞으로 주목해야할 새로운 연구들? 박상준:앞으로 치료에 영향을 주는 또는 기대하고 있는 TKI 치료 전략 관련 연구가 있다면 무엇이 있나? 김흥태 교수 :내년에 다코미티닙 치료제가 국내에 출시될 것으로 보이는데 전체 생존율이 35.4개월로 가장 길다. 또 국내에서 개발한 레이저티닙이 상반기에 3상 임상을 시작할 것이고 2~3년 걸릴 것으로 예상한다. 2~3년이내 순차치료에 대한 해답을 추가로 얻을 수 있을 것 같다. 이기형 교수 : FLAURA OS에서 중국인 분석 결과가 나올 것이고 이 결과에 따라 많은 토론이 가능할 것으로 보인다. 이대호 교수 :지금 중국은 타그리소 가격이 우리보다 낮다. 더구나, 지금 중국은 새로운 3세대 EGFR 치료제 뿐 아니라 ALK치료제나 면역항암제도 개발과 임상시험을 진행하거나 예정하고 있다. 앞으로 중국 상황을 살펴보아야 할지도 모르겠다. 중국인 자료를 우리가 인정하고 있는 상황에서 중국약이 우리나라에 들어올 경우 인정을 해야 할 수도 있다. 즉, 결과에 따라 우리가 중국 약을 가지고 와서 써야할 수도 있다는 뜻이다. 현재 중국은 한국인 포함된 임상시험결과를 인정하고 있듯 중국에서 임상이 나오면 인정 해줘야 한다. 개인적으로 중국이 많이 발전했으며 임상 연구 수준도 나쁘다고 생각하지 않는다. 여러모로 관심과 기대, 한편으로는 우려가 크다. 박상준:이번 좌담회에서 나온 토론내용이 앞으로 EGFR 돌연변이 폐암 치료전략을 설정하는데 도움이 됐기를 기대한다. 다시한번 참석해 주셔서 감사의 말씀을 드린다.
"CRPS 환자 9%만 국가지원…향정약으로 겨우 버텨" 2019-11-18 05:45:55
|메디칼타임즈=이인복 기자| 복합부위통증증후군(CRPS) 환자 대부분이 국가 지원조차 받지 못한 채 향정신성의약품 등에 의존하며 자살까지 이어지고 있어 대책마련이 시급하다는 지적이 나왔다. 특히 치료 기간이 10년 이상인 경우가 3분의 1이 넘는다는 점에서 사회적 배려가 시급하지만 장애 등급도 불가능한 상태라는 점에서 국가적 지원이 필요하다는 것이 전문가들의 주장이다. 대한통증학회는 17일 그랜드힐튼호텔에서 추계학술대회를 개최하고 37개 병원에서 251명의 환자들을 대상으로 실시한 심층 설문 결과를 발표했다. 그 결과 상당수 환자들은 일상 생활이 불가능할 정도로 사회에서 고립돼 있었다. 직장을 잃는 것은 물론 지원이 전부해 고통스러운 일상을 버텨가고 있었던 것. 실제로 251명의 환자 중 63.2%는 타인의 도움이 없으면 생활이 불가능한 상황에 놓여 있었다. 또한 통증 점수는 70% 이상이 7에서 10까지로 사실상 중증 외상과 같은 수준까지 이르고 있었다. 이로 인해 이들의 건강 상태는 심각하게 위험한 상황에 있었다. 실제 평균 수면시간을 조사하자 평균 수면시간은 4.9시간에 불과했고 절반 이상이 4시간 이하로 수면을 취하고 있었다. 이렇듯 일상 생활이 붕괴되면서 경제적 상황도 매우 심각했다. 응답자의 84%가 경제적 어려움이 있다고 답했고 마찬가지로 84%는 사회활동으로 인한 수입이 전무하다는 응답을 내놨다. 그렇다면 이들은 어떻게 생활을 꾸려가고 있었을까. 이들은 42%가 가족들에게 의지해 살고 있다고 답했고 15%는 대출로 버티고 있다고 했으며 모아둔 돈을 쓰고 있다는 환자가 13%를 차지했다. 이에 반해 국가 지원을 받고 있다는 환자는 9%에 불과했고 산재보험 등이 17%로 뒤를 이었다. 그러한 면에서 이들은 대부분이 향정신성의약품 등에 기대며 통증을 버텨가고 있었다. 정신과를 찾아 마약성 진통제 등으로 겨우 버티고 있다는 의미가 된다. 환자 중 약물 복용 실태를 조사하자 정신과 약물과 마약성 진통제를 모두 복용하고 있다는 환자가 56%에 달했다. 이외 마약성 진통제를 먹고 있다는 환자가 25%, 정신과 약물을 복용중인 환자들이 10%로 사실상 10명 중 9명은 독한 약에 의지하고 있다는 의미가 된다. 대한통증학회 임윤희 홍보이사(인제의대)는 "설문 결과 대부분의 환자들이 질환 자체로도 큰 고통을 겪고 있을 뿐 아니라 사회 경제적으로도 매우 열악한 상황에 놓여있었다"며 "특히 신체적 문제 뿐만 아니라 정신적 문제로 자살 충동 등까지 일고 있다는 것이 가장 심각한 문제"라고 말했다. 특히 통증학회는 최근 대법원에서 CRPS 환자의 통증을 신체적 장애로 인정한 것을 중요한 계기로 삼고 있다. 이미 국제질병분류체계(ICD-11)에서 CRPS 자체를 한 부분으로 보고 있는 만큼 이에 대한 치료에 국가적 지원이 있어야 한다는 것이다. 통증학회 전영훈 회장은 "만성 통증의 경우 계속 방치해 신경 이상이 중추까지 확산되면 이를 되돌리기가 불가능해진다"며 "그 전에 통증 질환의 악화를 막기 위한 방안이 추진돼야 한다는 의미"라고 지적했다. 그는 이어 "실제로 상당수 환자들이 항우울제 등 정신과 약물을 복용하고 있고 정신과 진료를 동시에 받고 있는 경우가 많다"며 "이번 설문을 바탕으로 CRPS가 최소한 장애로 인정받게 되기를 간절히 기대한다"고 밝혔다.
PSA검사 국가 검진 포함…10년간 논란에도 도돌이표 2019-11-16 05:45:58
|메디칼타임즈=이인복 기자| 전립선특이항원 검사 일명 PSA검사의 유용성과 비용효과성을 놓고 의학계와 보건복지부가 10년간의 줄다리기를 벌이며 도돌이표를 그리고 있다. 의학계는 PSA 검사를 통해 전립선암 조기 진단에 나서야 한다는 의견을 지속하고 있는 반면 복지부는 의학적 근거에 대한 우선순위를 고려해야 한다는 입장을 되풀이하고 있는 이유다. PSA검사 국가 검진 적용 10년간 노크하는 비뇨의학회 대한비뇨의학회는 이달 초 추계학술대회를 통해 PSA 검사를 국가건강검진 항목에 넣어야 한다며 필요성을 다시 한번 강조했다. 이미 국내에서도 전립선암이 급증하고 있는데다 PSA검사의 유용성이 이미 증명됐는데도 국가검진에 포함되지 않아 위험을 막지 못하고 있다는 것이 주장의 골자다. 사실 이같은 주장은 새롭게 제기되는 내용은 아니다. 비뇨의학회는 이미 지난 2009년부터 매년 토론회와 공청회, 학술대회마다 이같은 내용을 강조하며 검진 항목에 포함시켜 줄 것을 요구하고 있다. 이같은 비뇨의학회의 주장에 대한 근거는 통계에 기반한다. 이미 고령화로 접어들면서 우리나라에서도 전립선암이 크게 증가하고 있는 만큼 조기 검진이 필요하다는 근거다. 실제로 지난해 12월 보건복지부와 중앙암등록본부의 국가 암 등록 통계를 보면 남성의 경우 1위가 위암(17.1%), 폐암(14.8%), 위대장암(13.9%)에 이어 전립선암이 9.8%로 뒤를 잇고 있다. 이처럼 전립선암 발생자수는 실제로 매년 큰 폭으로 늘고 있는 추세다. 2015년 국내에서 1만명을 넘어선 이래 2016년에는 1만 1800명으로 1년에 10~15%씩 꾸준하게 늘고 있는 추세를 보이고 있다. PSA 검사를 국가 검진에 넣어야 한다는 요구는 여기서 출발한다. PSA검사가 발전하면서 간단한 혈액 채취만으로 전립선암 위험 여부를 알 수 있는 만큼 중장년층에 대한 선별 검진만으로도 충분히 효과를 볼 수 있다는 주장이다. 국가검진이 없는 미국에서도 보험제도인 메디케어에서 무증상 남성을 대상으로 매년 PSA 검사비를 지원하고 있는데다 일본도 지방자치단체 차원에서 PSA검사가 전국적으로 이뤄지고 있지만 우리나라만 이를 적용하지 않고 있다는 지적이다. 비뇨의학회 민승기 보험이사는 "미국과 일본처럼 전국민을 대상으로 하는 검진까지는 바라지고 않는다"며 "적어도 위험도가 높아지는 50세 이상의 남성들 만이라도 조기 검진을 받을 수 있도록 해달라는 것"이라고 말했다. 이어 그는 "전립선암은 무엇보다 조기 검진이 중요하며 치료율도 매우 좋다"며 "1만원대의 저렴한 비용으로 간편하게 진행할 수 있는 PSA검사를 국가검진에 넣지 않을 이유가 없다"고 강조했다. 의학적 근거 요구하는 복지부 "우선순위도 고려해야" 하지만 보건복지부 등 정부는 비뇨의학회의 이같은 주장에 일각에서 제기하는 과잉 검진에 대한 우려를 내놓고 있다. 의학계 일각에서 PSA검사를 통한 조기 진단이 오히려 과잉진단과 과잉치료로 이어질 수 있다는 의견이 나오고 있는 이유다. A의학회 이사장은 "사실 PSA검사의 과잉진단, 치료 문제는 우리나라 뿐 아니라 세계 각국에서도 논란이 많은 사안"이라며 "몇 년전 갑상선암 과잉진단, 치료 문제가 전 사회적 문제가 된 것과 같이 진단 기술이 발달하면서 겪을 수 밖에 없는 홍역 같은 것"이라고 설명했다. 이어 그는 "특히 PSA검사 같은 경우 암에 대한 양성, 음성을 보여주는 것이 아니라는 점에서 수치가 애매할 경우 과잉 논란이 있을 수 밖에 없는 구조"라며 "또한 의사의 전문성에 따라서도 해석이 달라질 수 있다는 점에서 복지부도 고민이 클 수 밖에 없을 것"이라고 덧붙였다. 실제로 복지부도 이같은 부분에서 고민을 하고 있다. PSA검사가 전립선암 예방에 확실한 효과가 있다는 의학적 연구가 없는 이상 전 국민을 대상으로 하는 국가 검진에 포함시키는 것이 쉽지 않다는 의견이다. 복지부 관계자는 "국가 검진은 전 국민을 대상으로 진행하는 것인 만큼 뚜렷한 의학적 근거가 필요하다"며 "PSA검사가 전립선암을 예방한다는 확실한 의학적 근거를 제시한다면 충분히 고려할 수 있는 사안이지만 그렇지 않다면 쉽지 않은 부분"이라고 지적했다. 또한 건강보험 재정이 투입되는 일인 만큼 각 질병간에 우선순위도 충분히 고려해야 한다는 것이 복지부의 입장이다. 확실한 의학적 근거가 제시되는 사안이라 할지라도 국민 건강에 미치는 영향을 토대로 순차적인 적용이 필요하다는 것이다. 이 관계자는 "폐암 검진 같은 경우도 올해에 들어서야 검진 항목에 포함된 것이 사실 아니냐"며 "모든 건강보험 적용에는 우선순위가 있고 이에 맞춰 집행하는 것이 정부의 역할"이라고 강조했다. 그러나 이에 대해서도 비뇨의학회는 이미 의학적 근거들이 쌓아지고 있다는 입장이다. 비록 국내 연구는 없다고 해도 미국과 유럽 등에서 충분히 근거가 쌓이고 있는 만큼 선제적 접근이 필요하다는 주장. 단순히 의학적 근거만을 논하지 말고 정책적 선택이 필요한 시점이라는 주장이다. 비뇨의학회 이규성 이사장은 "미국과 유럽에서 PSA검사의 유용성을 평가한 대규모 추적 관찰 연구인 ERSPC와 PLCO를 보면 실제로 전림선암 사망률을 의미하게 낮춘다는 것이 증명됐다"며 "이같은 새로운 연구 결과들이 아니더라도 국내 전립선암 발병률을 고려한 복지부의 선제적인 정책적 접근이 필요한 시점"이라고 밝혔다.
첫 흡입식 면역억제제 임상서 합격점...새 옵션 부상 2019-11-14 11:47:27
|메디칼타임즈=이인복 기자| 폐이식 거부반응을 억제하는 효과로 기대를 모았던 흡입식 면역억제제가 첫 임상에서 가능성을 입증했다. 기존 표준요법 대비 무진행 생존율을 크게 끌어올린데다 평균 생존기간도 1년 이상 늘렸다는 점에서 새로운 치료 옵션으로 급부상하는 모습이다. 미국 메릴랜드 의과대학 Aldo T. Iacono 교수팀은 21명의 폐이식 환자를 대상으로 하는 무작위 임상 대조시험을 실시하고 현지시각으로 13일 유럽호흡기학회지(ERJ Open Research)에 그 결과를 게재했다(10.1183/23120541.00167-2019). 연구진은 폐이식 후 거부반응으로 일어나는 폐색성 세기관지염 증후군(bronchiolitis obliterans syndrome, BOS)에 대한 마땅한 표준 치료법이 없다는 것에 주목했다. 실제로 BOS는 현재까지 입증된 치료법이 없어 사이클로스포린이 표준 요법으로 처방되고 있지만 평생 알약을 먹어야 한다는 점에서 복약 순응도가 크게 떨어진다는 한계가 있었다. 최근 흡입식 사이클로스포린이 대안으로 떠오른 것도 이러한 이유 때문이다. 그나마 효과를 보이는 사이클로스포린의 순응도를 높여 BOS의 진행을 막기 위함이다. 결과적으로 임상은 성공적인 결과를 얻었다. 48개월간의 추적 관찰 결과 흡입식 사이클로스포린을 처방받은 그룹의 무진행 생존율이 82%를 기록한 것. 오히려 표준치료군(50%)보다 훨씬 향상된 수치를 보였다. BOS의 악화 정도를 정하는 등급 평가에서도 흡입식 사이클로스포린 처방군은 악화율이 18%에 그친 반면 대조군은 60%로 현저한 차이를 나타냈다. 또한 강제호기량 등에 대한 평가에서도 흡입식 사이클로스포린을 처방받은 환자들은 매우 안정된 수치를 보였지만 대조군은 대부분이 악화되는 결과가 나왔다. 가장 중요한 평균 생존율도 유의미하게 증가했다. 표준치료군의 평균 생존율이 2.9년에 그쳤던데 반해 흡입식 사이클로스포린 처방군의 평균 생존율은 4.1년으로 1년 이상 늘리는 효과를 보였다. Aldo T. Iacono 교수는 "흡입식 사이클로스포린이 폐이식 거부 반응이 나타난 환자들의 생존율을 크게 늘리고 악화를 막을 수 있다는 것을 입증한 최초의 무작위 연구라는 점에서 의미가 있다"며 "특히 경구 투여가 아닌 분무식으로 접근성이 좋아졌다는 점에서 환자들의 거부 반응도 크게 줄이는 효과도 가져왔다"고 설명했다. 이어 그는 "이 연구는 BOS 환자들의 생존 기간을 획기적으로 늘릴 수 있는 오랜 기간의 연구에 빛을 밝혔다"며 "더욱 대규모의 무작위 임상 대조 시험으로 효과가 확인된다면 폐이식 환자들에게 큰 희망이 될 것"이라고 밝혔다.
올해 미국심장학회 핫토픽은?...심혈관약 최신 임상 쏟아져 2019-11-14 05:45:58
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 당뇨병약 '포시가'부터 항응고제 '자렐토' 항혈소판제 '브릴린타'까지, 심혈관질환 분야 약물 치료제 최신 임상데이터가 미국심장학회서 베일을 벗는다. 일부 임상결과의 경우 앞서 9월 열린 유럽심장학회(ESC)에서도 세부결과가 발표된 바 있지만, 이번 학회에서는 추가 분석자료를 더해 약물의 안전성과 개선효과에 집중 검증작업을 진행한다. 특히 연간 2회 피하주사하는 이상지질혈증 신약 '인클리시란'의 최종 3상임상 세부 분석 자료는, 학회의 메인 이벤트로 이름을 올리며 기대를 모은다. 오는 16일부터 18일(현지시간)까지 미국 필라델피아에서 미국심장협회(AHA) 연례학술대회가 개최된다. 심혈관질환 관리에 최신 약물 치료전략으로 SGLT2 계열 제2형 당뇨병약 '포시가(다파글리플로진)'와 이상지질혈증 신약 '인클리시란(Inclisiran)'의 3상임상, 통풍약 '콜키친'의 관상동맥질환 치료 성적표 등이 최신임상발표세션(late breaking session)에 이름을 올렸다. 먼저 16일에는 유럽심장학회에서 세부 데이터를 먼저 공개한 심부전 적응증의 포시가의 'DAPA-HF 연구' 결과가 발표된다. 당뇨병 환자가 아닌 비당뇨병 환자에서 심부전 치료시 이상반응 예방 효과 등이 추가로 공개될 예정이다. 이에 맞서 현재 심박출계수가 감소한 심부전(HFrEF) 환자에 1차 치료제로 적응증을 보유한 '엔트레스토(사쿠비트릴/발사르탄)'의 3상임상인 'PARAGON-HF 연구'도 최신 임상분석 데이터를 공개한다. 포시가와 마찬가지로 유럽심장학회에서 세부 결과를 공개했지만, 당초 기대와 달리 '심박출률이 보존된 심부전(HFpEF)' 환자에서는 기대에 못미치는 치료성적을 보였던 것이다. 이번 학회에서는 PARAGON-HF 연구 가운데서도 HFpEF를 진단받은 여성과 남성 환자에서 엔트레스토의 치료 효과를 비교 재평가한다는게 주목할 부분이다. 또한 이차 분석작업으로, 다양한 심박출계수를 가지는 심부전 환자에서 엔트레스토의 유효성 평가 데이터를 공개한다는 방침이다. 분당서울대병원 순환기내과 최동주 교수(대한심부전학회 회장)는 "먼저 심부전은 심박출률이 감소한 환자와 일정 수준 보존된 환자 두 가지로 분류되는데, 엔트레스토의 경우 심박출률이 감소한 환자에서 개선효과를 검증하며 기대를 모았다"며 "이러한 자신감을 바탕으로 보존 환자 대상 임상에 도전했지만 결과적으로 의미있는 혜택을 보이지는 않았다"고 평가했다 더불어 연간 2회 피하주사하는 RNA 억제제 기전의 인클리시란의 경우 'ORION-10 연구'를 본 학회에 공개하며, LDL-C 수치가 상승한 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 환자에서 약물 안전성과 개선효과의 최종 결과를 보고한다. 더불어 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(heterozygous familial hypercholesterolemia, heFH) 환자에서 개선효과를 따져본 'ORION-9 연구'의 세부 결과도 공개를 앞두고 있는 것. 이외 신규 'BET 단백질 억제제'와 관련, 급성 관상동맥증후군(ACS) 환자와 당뇨병 환자에서 심혈관 개선효과를 평가한 'BETonMACE 연구'와 콜키친의 심혈관 아웃콤 임상인 'COLCOT 연구'도 학회 첫 발표 리스트에 포함되며 참석자들의 기대를 모으고 있다. 자렐토 '항혈소판 기반 약물요법과 직접 비교' 브릴린타 '아스피린 단짝조합 주목' 심혈관 분야 직접적용 경구용 항응고제(DOAC 또는 NOAC)의 최신 임상도 눈여겨볼 데이터다. 항응고제 처방시장 리딩 품목으로 자리잡은 '자렐토(리바록사반)'의 경우 학회기간 대규모 임상을 두 건 내놓는다. 먼저 대동맥 판막 치환술을 진행한 환자에서 항혈소판 기반 치료전략과 리바록사반 기반 항응고치료에 일차 예방효과를 직접 비교한 'GALILEO 연구'가 대표적이다. 이어 무작위대조군임상(RCT)인 'GALILEO-4D 연구'에선 심장의 판막엽(leaflet)에 생기는 무증상 혈전증(thrombosis) 예방효과를 놓고 리바록사반 기반치료와 항혈소판 치료전략이 자웅을 겨룬다. 더불어 이중항혈소판 치료전략의 대표주자로 '브릴린타(티카그렐러)'는 'TWILIGHT-ACS 연구'를 통해 급성관상동맥증후군 고위험군에서 단독요법을 비롯한 아스피린과의 병용요법으로 개선효과를 발표한다. 이외 소아심장네트워크(Pediatric Heart Network)와의 공동 연구 결과물인 심장 폰탄(Fontan) 수술을 진행한 소아 환자에서 '유데나필' 성분의 신체 활동지수 개선효과에 대한 전문가 논의가 심도깊게 진행될 예정이다. 한편 이번 학회에서는 허혈성 심장질환에서 심혈관 중재치료 전략으로 약물치료와 침습적 중재술의 효과와 환자 삶의 질을 비교한 글로벌 협력임상인 'ISCHEMIA 연구'와 만성 신장질환이 동반된 환자만을 따로 뽑아 일차치료 성적을 비교한 'ISCHEMIA-CKD 연구' 결과가 학회 첫날 발표를 앞두고 있다. 또한 대동맥 판막 협착증 및 판막 치환술과 관련해 무증상성 중증 대동맥 판막 협착증에서 초기 수술적 치료와 중재술의 효과를 비교한 'RECOVERY 연구' 결과에도 귀추가 주목된다.
변실금 표준 치료 지침 나온다...유병률 실태 조사도 시행 2019-11-14 05:45:57
|메디칼타임즈=이인복 기자| 요실금에 비해 잘 알려져 있지 않던 변실금에 대한 전국적 실태조사와 함께 진료 가이드라인이 마련된다. 변실금 추정 환자는 계속해서 늘고 있는 반면 환자는 물론 의사들의 인식 부족으로 인해 유병률조차 파악되지 않고 있는 현실을 개선하기 위해서다. 대한대장항문학회 이석환 이사장(경희의대)은 13일 "요실금은 이제 모르는 국민이 없을 만큼 인식이 높아졌지만 그에 반해 변실금은 제대로된 현황조차 파악되지 않고 있는 실정"이라며 "고령화로 환자 급증이 예상되는 만큼 한번은 정리하고 넘어갈 때가 됐다"고 설명했다. 이어 그는 "문제는 아직까지 제대로된 유병률조차 제대로 파악되지 않고 있다는 것"이라며 "건강보험심사평가원을 넘어 범정부 차원의 대책을 고민하고 있다"고 덧붙였다. 실제로 건강보험심사평가원 보건의료빅데이터에 따르면 변실금 환자는 2010년 4984명에 그쳤던데 반해 2018년 1만 560명으로 두배 이상 크게 증가했다. 청구 건수도 마찬가지다. 2010년 1만건에 불과했던 변실금 청구 건수는 2018년 2만 7188건으로 역시 두배 이상 증가했다. 그러나 이러한 수치도 상병병에 근거한 것인 만큼 실제로 증상을 겪고 있지만 제대로된 치료를 받지 못하고 있는 환자들이 대부분이라는 것이 학회의 추측이다. 변실금을 주상병으로 내원하는 환자들이 극히 일부분인데다 고령 환자들의 경우 아예 파악조차 하지 못하고 있다는 지적이다. 실제로 통계청과 심평원 데이터에 따르면 2018년 연령병 환자 비율은 70~79세가 3728명으로 가장 많고 60~69세가 2356명, 80세 이상이 2043명으로 고령층이 주를 이루고 있다. 하지만 이들의 경우 요양병원 등에 입원하면서 상병이 밝혀진 것일뿐 분만 손상 등으로 고통을 겪고 있는 젊은 환자들은 여전히 데이터에 숨겨져 있는 것으로 파악되고 있다. 이석환 이사장은 "변실금 증상 자체가 노화에 의한 원인이 가장 크지만 분만 손상 등으로 고통받는 환자들도 상당히 많다"며 "하지만 대부분이 증상을 간과하거나 창피함 등으로 병원을 찾지 않아 증상이 악화되고 있는 현실"이라고 지적했다. 현재 대장항문학회는 변실금 환자 중 5% 정도만이 실제로 진료를 받고 있는 것으로 추정하고 있다. 유병률조차 제대로 파악되지 못하고 있는 이유가 여기에 있다. 대장항문학회 올해 초 현황 파악을 위해 진행한 설문에서도 환자의 63%가 증상이 나타난 뒤 6개월 이상이 지나서야 병원을 찾고 있었으며 1년 넘게 시간을 보낸 경우도 43%에 달했다. 또한 절반에 가까운 42%의 환자들은 진료과목에 대한 이해 부족으로 비뇨기과나 내과 등을 찾는 경우도 많았다. 학회가 대국민 캠페인과 더불어 범 정부적 실태조사와 진료 가이드라인 마련에 나선 것도 이러한 이유 때문이다. 환자들이 적어도 변실금을 이해하고 제대로된 의료기관에서 적정한 치료를 받게 하는 체계적 절차가 필요하다는 판단에서다. 이석환 이사장은 "우선 국민건강영양죠사 등에 변실금 항목을 추가해 전국적인 유병률을 조사하는 것이 첫번째 목표"라며 "또한 의료기관까지만 환자들이 와준다면 90% 이상 치료가 가능한 만큼 정부와 함께 이에 대한 인식 제고 노력을 기울일 것"이라고 말했다. 그는 이어 "특히 내년 하반기를 목표로 진료 가이드라인을 확정해 접근성이 좋은 1차 의료기관에서 변실금 치료가 가능하도록 조치할 것"이라며 "이미 진료지침위원회를 구성해 가이드라인 초안 마련에 들어간 상황"이라고 밝혔다.
치매·루게릭병 동반 '신경세포 손상' 억제기전 밝혀내 2019-11-13 10:13:40
|메디칼타임즈=문성호 기자| 국내 연구진이 치매와 루게릭병 발병과정에서 동반되는 신경세포 손상 억제기전을 새롭게 밝혀냈다. 순천향대 의료생명공학과 김기영 교수와 한국뇌연구원 김형준 박사 공동 연구팀은 13일 치매 및 루게릭병 발병과정에서 일어나는 신경세포 손상 억제기전 및 발병기전을 밝혔다고 발표했다. 이 연구결과는 국제 학술지 ‘오토파지(Autophagy, IF=11.059)’ 최신호에 게재됐다. 치매 및 루게릭병 환자의 신경세포에는 TDP-43 단백질을 포함하는 비정상적인 단백질 응집체가 발견되는데, 비정상적인 단백질 응집체의 축적이 '신경세포 퇴행 및 신경퇴행성질환'을 일으킨다. 따라서 연구팀은 TDP-43 단백질에 의한 신경세포 퇴행을 억제할 수 있는 신규 조절경로를 발견하고, 세포 내 비정상 단백질 제거 시스템인 자가포식 경로 활성화를 통해 신경세포 손상이 억제됨을 초파리 모델과 생쥐세포 모델을 통해 최초로 규명해냈다. 연구팀은 치매와 루게릭병의 발병 원인으로 알려진 TDP-43 단백질에 의한 신경세포 손상을 회복시킬 수 있는 새로운 분자기전 및 발병기전을 규명해 향후 치매나 루게릭병 환자의 신경세포 내 축적된 비정상 단백질을 제거할 수 있는 새로운 치료제 개발에 중요한 단서가 될 수 있을 것이라고 전망하고 있다. 김기영 교수는 "고령화 사회 진입에 따라 치매나 루게릭병을 포함하는 신경퇴행성질환 환자는 매년 증가 추세에 있고, 과도한 사회적 비용 지출이 예상된다"며 "이번 기초연구를 통해 신경퇴행성뇌질환의 발병기전 규명 및 치료제 발굴에 중요한 분자기전모델을 제시하게 됐다"고 말했다. 이어 "향후, 초파리 모델을 활용하여 치매나 루게릭병 치료제 발굴 플랫폼 개발을 위한 후속연구가 활발하게 진행될 것이다"고 예고했다.