고삐풀린 환자쏠림…빅4병원 진료비 청구액 4조원 돌파 2019-11-18 05:45:57
|메디칼타임즈=이지현 기자| 지난 2018년도에 이어 2019년 1사분기에도 대형 대학병원으로의 환자쏠림 현상은 '현재 진행형'인 것으로 나타났다. 정부도 적극 해법 모색에 나섰지만 전년대비 더 가속화되는 경향을 보이고 있다. 메디칼타임즈는 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 지난 3년간(2017년~2019년 1사분기) 상급종합병원 요양급여 청구액 현황 자료를 입수했다. 그에 따르면 매년, 매분기 최고치를 경신하고 있는 것으로 확인됐다. 특히 지난 2018년 기준으로 서울대병원, 세브란스병원, 서울아산병원, 삼성서울병원 등 소위 빅4병원의 진료비 청구액을 합산한 결과 4조원을 돌파한 것으로 집계됐다. 이는 전년도 청구액 규모와 비교하면 그 상승세를 한눈에 볼 수 있다. 지난 2017년도만 해도 빅4병원의 합산 진료비 청구액 규모는 3조 5531억원에 머물렀던 것이 1년 만인 2018년말, 약 5천억이 급증하면서 4조원의 벽을 허물었다. 2019년 1사분기 역시 상승세를 계속 이어가고 있다. 신촌세브란스병원의 경우 진료비 청구액 2770억원으로 역대 최대치를 기록했으며 삼성서울병원과 서울대병원도 각각 2631억원, 2128억원으로 역대 최대 진료비 청구액을 찍었다. 이는 서울성모병원도 마찬가지. 2017년도 5천억 초반에 머물렀던 진료비 청구액이 2018년도 6천억원을 돌파하더니 2019년 1사분기에도 그 상승세를 이어가고 있다. 그렇다면 이처럼 매년 급증하고 있는 국내 대형 상급종합병원으로 손꼽는 빅5병원의 진료비 청구액 규모는 얼마나 될까. 분석 결과 지난 2018년 전체 상급종합병원 42곳 중 빅5병원의 진료비 청구액은 4조 6552억원에 달했다. 이는 빅5병원을 제외한 상급종합병원 37곳의 진료비 청구액인 8조 8177억원의 47%에 달하는 수준이다. 지난 2017년도 빅5병원의 진료비 청구액을 합친 액수는 4조 6552억원으로 빅5 이외의 상급종합병원 37곳의 진료비 청구액 8조8177억원의 46%였다. 이후 2019년도 1사분기에는 빅5병원 진료비 청구액이 그 이외 상급종합병원 청구액의 51.9%를 차지할 정도로 치솟았다. 이와 관련해 빅5병원 한 관계자는 "최근 서울아산병원은 하루 평균 외래환자 1만 2천명에서 더욱 늘어 1만 5천명을 넘겼다는 소문이 기정사실화 되는 분위기"라며 "정부 정책과는 무관하게 대형병원으로 환자쏠림은 여전한 상황"이라고 말했다. 그는 이어 "이는 서울아산병원만의 분위기는 아닐 것"이라며 "환자들은 정부 정책과 무관하게 대형 대학병원으로 몰려가고 있다"고 덧붙였다. 한편, 병원별로 살펴보면 국내 최대 병상규모를 자랑하는 서울아산병원의 진료비 청구액은 부동의 1위를 지키고 있다. 지난 2017년도 진료비 청구액 1조1301억원으로 1조원을 넘긴 이후 내부적으로 환자 쏠림 대안을 고민하는 듯 했지만 2018년도 1조2736억원에 이어 2019년도 1사분기 역시 청구액은 빠르게 늘고 있다. 또한 메르스 사태로 삼성서울병원의 자리를 꿰차고 진료비 청구액 2위에 이름을 올린 신촌세브란스병원은 지난 2017년도 청구액 8885억원에서 2018년도 9963억원을 기록하며 1조원 클럽에 들어갈 채비를 마치고 2019년 1사분기 현재까지도 드라이브를 걸고 있다. 삼성서울병원도 2017년 청구액 8347억원에서 2018년 9765억원을 기록하며 신촌세브란스병원 턱밑까지 추격했다. 서울대병원 또한 서울성모병원과는 격차를 유지하며 2017년도 청구액 6998억원에서 2018년 7866억원까지 늘리면서 2019년도 1사분기 청구액만 2천억원을 넘겼다.
'디지털 치료제' 맞춤의료, 낯설지만 곧 마주할 현실 2019-11-18 00:10:08
|메디칼타임즈=정희석 기자| 의약품·의료기기의 병용 보완재 또는 대체재로 약물중독, 불면증·우울증, 조현병 등 질병을 예방·관리·치료하는 ‘디지털 치료제’(Digital Therapeutics). ‘디지털 알약’으로 불리며 1세대 합성신약·2세대 바이오의약품에 이은 ‘3세대 치료제’로 주목받고 있지만 그 개념과 정의는 아직 낯설고 생소하다. 디지털 치료제업계 비영리 이익단체로 2017년 2월 결성된 DTA(Digital Therapeutics Alliance)는 ‘질병을 예방·관리·치료하기 위해 환자에게 근거기반 치료적 개입(evidence-based therapeutic interventions)을 제공하는 소프트웨어 의료기기’로 디지털 치료제를 정의했다. 이미 디지털 치료제는 질병 예방·관리를 넘어 적응증에 대한 임상적 유효성에 근거한 치료효과를 입증해 의사 처방을 통해 환자에게 사용되고 있다. 현재까지 총 3건의 PDT(Prescription Digital Therapeutics·처방 디지털 치료제)가 치료목적으로 FDA 허가를 받았다. 특히 디지털 치료제는 의약품·의료기기를 보완 또는 대체함으로써 치료제 개발이 어렵거나 미충족 의료 수요를 해결하고 데이터 기반 환자 맞춤의료를 제공해 디지털헬스를 실현하는 세부영역으로 주목받고 있다. 지난 15일 서울 베스트웨스턴 프리미어 서울가든호텔에서 열린 한국에프디시(KFDC)법제학회 추계학술대회 ‘디지털헬스 혁신의료기기의 시장 진입을 위한 규제 개선’ 세미나에서는 디지털 치료제를 조명했다. 이승민 한국보건산업진흥원 미래산업기획단 연구원은 이 자리에서 디지털 치료제 개념 정의와 최신 동향은 물론 국내 도입 방안과 활성화 선결과제에 대해 발표했다. 이 연구원에 따르면, 디지털 치료제는 의약품·의료기기와 병용하거나 독립적으로 사용하는 모바일 앱·VR·챗봇·인공지능(AI) 등 단독 소프트웨어(Software As a Medical Device·SaMD) 또는 하드웨어에 탑재된 소프트웨어(Software in a Medical Device·SiMD)로 임상근거를 기반으로 질병을 예방·관리·치료하는 ‘소프트웨어 의료기기’(Software as a Medical Device·SaMD)로 분류된다. 또 지난해 맥킨지(McKinsey)는 디지털 치료제를 ‘대체 디지털 치료제’와 ‘보완 디지털 치료제’ 두 가지 유형으로 구분했다. 대체 디지털 치료제는 질병에 대한 단독 사용으로 독립적인 치료효과를 가지거나 기존 치료제와 병용해 직접적으로 보완하는 효과가 있다. 반면 보완 디지털 치료제는 질병에 대한 독립적인 치료효과가 없어 단독 사용이 불가능하고 기존 치료제와 병용만 가능해 대체로 만성질환자 복약 순응도 개선을 위한 온라인 복약관리 플랫폼으로 활용된다. 이러한 디지털 치료제는 알츠하이머, 파킨슨, 다발성 경화증, ADHD(주의력결핍 및 과잉행동장애), 자폐증, PTSD(외상 후 스트레스 장애)와 같은 중추신경계(Central Nervous System) 등 치료제 개발이 어려운 미충족 의료 수요를 개선하는데 도움이 될 것으로 기대된다. 또한 식습관·운동·수면 등 생활습관과 행동변화를 이끌어 당뇨·고혈압·호흡기질환 등 만성질환과 함께 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy·CBT)를 통한 약물중독·우울증·수면장애 등 신경정신과질환 상담치료 효과를 높이는 활용방안으로 평가받는다. 뿐만 아니라 모바일 기반 디지털 치료제를 통한 온라인 상담서비스는 시공간 제약 없이 실시간 데이터 기반 맞춤치료를 제공해 환자 편의성은 물론 의료서비스 확대와 치료비용 절감에도 효과적이다. 특히 디지털헬스와 헬스케어 접목이 활발해지고 디지털 치료제가 본격 등장하면서 국제의료기기규제당국자포럼(International Medical Device Regulators Forum·IMDRF)과 FDA는 새로운 규제 가이드라인과 인허가 체계를 신설하는 등 선제적 대응에 나섰다. IMDRF는 디지털 치료제를 SaMD의 한 종류로 편입·관리하기 위한 새로운 규제체계를 2013년부터 신설하기 시작했다. 이를 위해 FDA 주도로 워킹그룹을 구성하고 현재까지 SaMD에 대한 ▲정의 ▲위험도에 따른 등급체계 ▲품질관리체계 ▲임상평가기준 등 총 4개 규제 가이드라인을 발표했다. FDA 또한 2017년 7월 ‘Digital Health Innovation Action Plan’을 통해 SaMD 등 소프트웨어 기반 의료기기 특성에 맞춘 간소화된 규제 틀을 제시했다. 그 일환으로 디지털 치료제 기술 혁신을 저해하지 않고 그 혜택이 환자에게 신속하게 돌아갈 수 있도록 ‘Digital Health Software Pre-Cert 파일럿 프로그램’을 마련했다. 이 프로그램은 제품(product)이 아닌 개발사(developer) 단위 인허가 체계로 객관적 평가기준에 따라 업체에 자격을 부여하는 한편 저위험 소프트웨어 허가 및 업데이트 등 의료기기 변경허가 절차를 생략했다. 이와 함께 PMA(Pre-Market Approval·시판 전 승인) 대상 3등급 의료기기는 개발→임상시험→데이터 수집→인허가→출시에서 ‘개발→출시→데이터 수집(Real World Evidence·RWE)→제출’로 허가절차를 간소화했다. 이 때문에 Pear Therapeutics社가 개발한 디지털 치료제 ‘reSET-O’는 마약성 진통제인 오피오이드 중독치료 목적의 혁신의료기기(Breakthrough device)로 지정돼 Software Pre-Cert 파일럿 프로그램을 통해 1년 만에 FDA 허가를 획득할 수 있었다. 디지털 치료제 활성화 ‘인허가·보험적용’ 관건 디지털 치료제는 2017년 9월 FDA가 Pear Therapeutic社 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy·CBT) 기반 약물중독 치료 의료용 모바일 앱 ‘reSET’을 최초로 허가하면서 본격 등장했다. reSET는 오피오이드를 제외한 대마초·코카인·알코올 등 약물사용장애(Substance Use Disorder·SUD)에 대한 중독과 의존성 치료를 목적으로 개발됐다. 총 399명 환자 대상 무작위 임상시험 결과, 물질 중독성을 낮추는 치료효과와 함께 외래치료 시작 시 약물사용 환자(non-abstinent)의 reSET 병행 시 금욕비율이 16.1%로 대조군 3.2%에 비해 5배 이상 높게 나타나 유의미한 임상적 유효성을 입증했다. reSET FDA 허가는 기존 웰니스 또는 질병관리 목적 의료용 앱과 달리 구체적인 적응증 치료를 위한 임상시험·논문 등 임상적 안전성과 유효성을 인정해 의사 처방으로 환자에게 사용 가능한 2등급 소프트웨어 의료기기 최초 사례라는 점에서 의미가 있다. 2017년 9월 reSET 이후 2018년 12월 reSET-O와 2019년 8월 Voluntis社 ‘Oleena’가 치료목적을 명시한 PDT(처방 디지털 치료제)로 FDA 허가를 받았다. 또 ▲알츠하이머 치매 ▲자폐증 ▲ADHD ▲조현병 ▲다발성 경화증 ▲불면증 등 다양한 적응증 치료를 위한 디지털 치료제가 개발과정에 있으며, 일부는 FDA 심사가 진행 중이다. 주목할 점은 질병 예방·관리 또는 치료목적의 디지털 치료제가 민간 및 공보험 적용을 받고 있다는 것. Omada Health社가 개발한 당뇨병 예방·관리 모바일 앱은 식이·몸무게·활동량 등 라이프로그를 수집하고 이를 활용한 전문가 상담을 통해 맞춤 정보와 생활습관 개선 등 행동교정 가이드를 제공한다. 해당 디지털 치료제는 미국질병통제예방센터(CDC)로부터 당뇨예방 프로그램(Diabetes Prevention Program·DPP)으로 공식 인증을 받아 당뇨 예방 수가를 적용받는다. 또 다른 디지털 치료제 Big Health社 ‘Sleepio’는 인지행동치료(CBT) 기반 수면장애 관리를 위한 개인 맞춤 온라인 대화형 상담과 가이드를 제공한다. 임상시험을 거쳐 효과를 검증받았지만 치료목적을 명시하지 않는, 즉 FDA 허가를 받지 않는 전략을 내세운 Sleepio는 현재 미국 사보험·영국 공보험(NHS) 적용 등을 통해 약 1200만명이 사용 중이다. 혁신의료기기(Breakthrough device) 지정과 Digital Health Software Pre-Cert 프로그램을 통한 인허가 절차 간소화는 물론 비보험 또는 급여화로 시장성을 확보한 업체들이 새로운 제품 파이프라인을 활발히 준비하는 외국 사례와 달리 국내 디지털 치료제시장은 걸음마 수준에 머물러 있다. 디지털 치료제를 표방하고 제품을 개발해 임상을 준비하고 있는 라이프시맨틱스·뉴냅스·웰트와 같은 업체들이 등장했지만 아직까지 디지털 치료제 또는 PDT로 식약처 허가를 받은 사례는 없는 실정. 관련 업계에 따르면, 국내 디지털 치료제 활성화를 위해서는 의약품·의료기기과 같이 근거기반 임상적 유효성과 비용경제성을 입증한 ‘제3의 치료제’로서의 명확한 개념 정립이 선행돼야한다. 특히 ‘인허가·보험적용’ 단계에서의 그레이존을 해소해 의료현장에서 의사가 디지털 치료제를 처방하고 환자가 일상생활에서 사용 가능한 제도적 정책적 지원이 요구된다. 이밖에 만성질환·신경질환 환자 대상 원격 모니터링과 온라인 상담·조언을 수반하는 디지털 치료제 개발과 상용화를 저해하는 ‘원격의료’ 논란을 해소할 수 있는 현실적인 방안도 필요하다는 주문이다.
효과·안전성·비용 고려한 최적의 EGFR 1차 치료 전략은? 2019-11-18 05:45:58
|메디칼타임즈=박상준 기자| 박상준 : 최적의 EGFR 돌연변이 비소세포폐암 1차 치료에 대해 논의가 활발한 것으로 안다. 특히 올해 미국임상종양학회(ASCO 2019) 현지에서 이 주제를 갖고 현지에서 학술좌담회를 했었는데 당시 많은 전문가들은 추가 데이터 리뷰의 필요성을 언급하면서 뚜렷한 결론을 내지 못했다. 그 사이에 최근 FLAURA 전체 생존율(OS) 데이터와 NEJ009 데이터 등이 발표됐고 이를 계기로 어떤 옵션이 최적의 치료법인지에 대한 논의를 해보려고 한다. 1, 2 세대 TKI 제제를 활용한 순차치료(sequential therapy), 화학항암제 병용, 3세대 TKI제제 등 다양한 치료가 가능한 상황에서 다양한 의견이 있을 것 같다. 교수님들의 견해를 듣고 정리해 보고자 한다. 최근 주요 학회 또는 논문에 발표된 새로운 연구에 대한 임상적 의미? 김흥태 교수 :오늘 이 자리는 국내에서 EGFR TKI의 향후 치료 전략을 설정하는데 중요한 논의가 될 것 같다. 특히 FLUARA 데이터에 대한 의견이나 순차치료 전략에 대해 여러 선생님들의 의견을 들어보면 좋을 것 같다. 우선 최근 유럽임상종양학회(ESMO)에서 발표된 FLUARA OS 데이터에 대해 개인적인 생각을 정리해보면, 전체적으로 통계적으로 의미가 있었지만 임상적으로 의미가 있다고 생각하지 않는다. 통계적 수치로 생존기간(중간값, median survival)이 6.8개월 연장됐지만 위험비(HR)가 0.799로 ASCO나 ESMO에서 임상적으로 의미있다고 보는 수치인 0.77 이나 7.0에 못 미친다. 3년 생존률 또한 타그리소 군이 54%, 대조군이 44%로 10% 차이가 나지만, ESMO 기준에 따르면 이 차이가 10%를 초과해야 한다. ESMO에서도 발표자가 의미있는 데이터에서 아시아인은 제외한다고 언급했다. 결론적으로 아시안 데이터를 좀 더 들여다볼 필요가 있다. 아시아인에서 3년째 10% 차이가 나기는 커녕 생존 그래프가 크로스오버 된다. 이후 후속 2차 치료가 영향을 미치긴 했겠지만, 대조군의 생존 데이터가 더 좋은 것처럼 보인다. 적어도 아시아인에서는 통계적으로나 임상적으로 의미가 없다고 할 수 있다. 이기형 교수 :저는 전체적으로 FLARUA OS 데이터가 전체적으로 PFS 개선이 분명히 있었고 이번 OS데이터도 전체적으로 긍정적으로 나왔기 때문에 치료 이점이 확실히 입증됐다고 생각한다. 김흥태 교수님이 말씀하신 것처럼 아시아인에서나 유전자 변이 타입에 따라(exon 19 deletion, L858R) 효과가 없는 것처럼 나온 게 문제라고 생각한다. 다만 개인적으로 데이터를 자세히 들여다보면 아시아인과 비아시아인의 차이가 문제가 아니라고 생각한다. 변이가 있는 상황에서 인종에 따라 치료효과가 다르게 나타난다는 것은 과학적으로 설명이 어렵다. 더구나 아시아인 내에서도 국가간 차이가 너무 극심하게 나타난다. 그동안 많은 TKI 제제 연구가 있었는데 이레사나 타쎄바 단독요법만으로도 치료 성과가 매우 좋았던 나라는 일본이다. 어떤 연구가 긍정적인 결과가 나올 지 부정적인 결과가 나올 지는 대조군이 상당히 많은 영향을 미친다. 현재 나온 데이터만으로 모든 아시아인에 일반화할 수 있을 지는 회의적이다. 또한 이번 FLAURA 데이터 발표에 중국은 빠졌다. 중국이 매우 적게 들어있는데 따로 분석하고 있다. 이 결과가 어떻게 나올지 중요하고 궁금하다. 현재의 데이터가 아시아 인종의 대표적인 데이터로 보기에는 미약하다고 생각한다. 결론을 내리기 어렵고 현재로서는 중국의 데이터를 좀 더 봐야한다. 김흥태 교수 :개인적인 생각일 수는 있지만, 연구 상 아시아인과 비아시아인이 모두 계층적으로(stratification) 연구에 포함되어 있는 것은 맞다. 지역 간의 차이는 있고 일본과는 급여 체계도 다르고 차이가 있다. 환경이 다르다. 순차치료 비율에서 차이가 있었을 수도 있다. 그런 걸 감안해서 차이가 나는 거지 국가간 비교를 하기는 어렵다. 그렇기 때문에 대조군이 있는 것이다. 물론 인도나 일본이 의료 시스템이나 여러 가지가 다를 수 있지만 나라마다 다른 상황이 반영됐다고 보기에는 한계가 있다. 그리고 오히려 중국이 안 들어간 게 데이터가 나을 수도 있다. 이대호 교수 : FLAURA 연구에서 OS는 1차 평가지표(primary endpoint)가 아니었다. 또한 타그리소 군이나 이레사 또는 타세바군에서 질병진행을 보인 이후 치료가 나라마다 진료형태에 따라 매우 다양하게 적용되었을 가능성이 높다. 즉 자료가 매우 이질적(heterogeneous)이고 이에 따른 삐뚤림(bias) 가능성이 매우 높다. 즉, 진료 형태에 따라 영향을 많이 받았기 때문에 다른 임상시험에서 전체생존기간이 갖는 의미처럼 타그리소 약제 효과로서 전체생존기간이 갖는 의미로서는 그대로 받아들일 수는 없다. 그럼에도 불구하고 김흥태 교수님 말씀하신 것처럼 임상진료 패턴을 모두 반영한 것이기 때문에 실제 임상현장을 반영하였다는 점에서 아시아인에서는 실패한 것으로 봐야 한다. 아시아인에서는 이레사보다 타그리소를 1차 치료로 쓰는 것은 실패한 것이 맞다고 본다. 물론 이러한 진료형태가 한국인과 어느 정도 일치하는지는 보다 구체적인 자료가 필요하지만, 현재 보여준 자료만으로 아시아인에서 쓰려면 약값을 떨어뜨리지 않고서는 안될 것이다. 이대호 교수 :이 시점에서 생각을 해봐야 할 것이 몇 가지 있다. 3세대 TKI가 확실히 이전 세대보다 독성 측면에서 좋고, CNS(뇌전이) 환자에서 치료효과가 더 좋은 것은 사실이다 보니 생존 개선여부 뿐만 아니라 삶의 질 부분도 함께 생각해봐야 한다. 전뇌 방사선이나 필요 없는 여타의 치료를 더 하지 않아도 될 수 있다. 그런 점에서는 도움이 될 것이다. 다만 가격은 여전히 문제다. 가격을 충분히 낮춘다면 충분히 쓸 만한 데이터다. 기존 약과 비교해 나쁘지 않고 그 점에서 환자에게 충분히 이점이 있는 약이다. 만약 타그리소가 이레사와 같은 가격이라면 당연히 타그리소를 쓸 것이다. 김흥태 교수 : 뇌전이, 특히 뇌수막전이가 있는 환자에서는 우선 고려하겠으나, 모든 환자에게 1차요법으로는 안 쓸 것이다. 우리가 간과한 것 중 하나가 독성이다. 그 중 심장 독성이 상당하다. 이를 근거로 미FDA에서 심장독성에 대해 경고한 바 있다. 이전 리포트에서는 10%였는데 파이널에서는 15%이다. 간질성 폐렴은 6% 수준이다. 결과적으로 독성이 적지 않다. 제약사가 주장하는 grade 3 이상의 이상반응 발생률이 타그리소 군에서 45%, 대조군에서 54%로 안전성에서 더 우수하다고 이야기하는데 실제 차이가 나는 대부분은 관리가능한 피부 발진이다. 안명주 교수 :이상반응 등 안전성 데이터는 논문에서는 그렇게 나오지만 실제 임상 현장에서 크게 문제가 되는 심각한 이상 반응은 별로 없는 것 같다. 하지만 심전도에서 QT 연장에 대해서는 지속적인 관찰이 필요하다 김흥태 교수 : 타그리소가 아시아인에서 대조군보다 우월하다고 말하기 어렵고 치료효과가 유사한 수준으로 볼 수 있을 것 같다. FLAURA OS 데이터 보면 3년 시점에 대조군과 10%의 차이를 유지하다가 면역항암제와는 다르게 롱테일(long-tail)이 없어진다. 특히 아시아인에서는 크로스오버된다. 내용을 보면 47%가 대조군에서 2차 치료로 타그리소를 받았다. 아시아인에서는 대조군에서 2차 치료를 70%가 받았다. 우리가 생각하는 진료 현장을 반영하고 있다고 본다. 이런 결과를 보면 아시아인에서는 순차를 하는 게 더 낫다는 것을 보여준다. 현재 타그리소 1차에 쓰고 이전 세대 TKI 치료를 하는 임상을 하고 있어 이 결과도 주목할 필요가 있다. EGFR TKI 제제 치료에 대한 동양인 효과에 대한 임상적 해석 박상준: 가장 궁금한 부분이 아시아인에서 왜 차이가 나왔느냐다. 이 부분에 대해서는 어떻게 설명할 수 있을까? 안명주 교수 :아시아인이 나라가 굉장히 다양하고 이질적이라는 가설을 전제로 하면 충분히 설명이 가능하다. 이기형 교수님 의견처럼 중국 일본, 태국, 대만, 한국 등 아시아 국가간이라도 순차치료에서 각 나라마다 의료 환경이 다르므로 차이가 많이 난다. 임상이 진행 중에는 임상 디자인에 맞추지만 타그리소 치료 후 질병이 진행되고 난 이후에는 각 의료진의 결정에 따라 추후 치료가 결정된다. 이러한 치료 패턴이 나라마다 다르게 나타난다. 상대적으로 미국이나 유럽은 비교적 비슷할 것 같은데 아시아는 매우 다르다. 이러한 요소가 아마 아시아인의 차이로 작용했을 가능성이 있다. 안명주 교수 :제가 알기로는 이번에 발표된 생존기간에 대한 데이터가 58% 완성도(maturity)를 가진 데이터라고는 하지만 그 이후로 더 이상 추적관찰을 진행하지 않았으므로 추후 생존기간의 추적관찰에 따라 결과가 달라질 수도 있다고 본다. 일반적으로 아시아인은 대부분 TKI 제제 치료 연구에서 생존기간이 서양인보다 길게 나타난다. 유독 FLAURA 연구에서만 아시아인이 타그리소 군에서도 생존이 짧게 나왔다. 그래서 우리는 잘 모르지만 뭔가 알려지지 않은(unexposed) 환자 특성이 있지 않다는 생각도 든다. 초기에는 굉장히 많이 벌어져 있다가 36개월 시점에 이렇게 크로스오버 되는 것이 연구에 나타나지 못한 불균형(unbalance)이 있다는 것을 반증한다. 하지만 제일 큰 변수는 순차치료에서 차이가 있을 것 같다. 그리고 비아시아인에서 대조군의 생존기간이 너무 짧다. 모두 가설이고 솔직히 잘 모르는 부분이 더 많다. 이대호 교수 : 아시아인과 비아시아인 양 군에서 생존자료뿐만 아니라 순차치료 패턴 등도 동일하게 보고되어야 한다. 즉, 비교할 수 있도록 별도로 똑같이 제시되어야 한다. 현재까지 보여준 자료는 양 하위군이 한꺼번에 포함된 자료가 제시되었다. 아마도 아스트라제네카가 분명 이러한 분석도 했을 것 같은데 아직은 공개가 되지 않고 있다. 궁금한 부분이다. 순차치료를 어떻게 어떤 치료를 썼는지 보여줘야 전문가들의 이해도가 올라갈 것이다. 김흥태 교수 :한국 환자만 따로 분석한 데이터는 없나? 또 일본은 하위분석이 나오지 않았나? 이기형 교수 : FLURA 연구에서 국내 환자는 약 40여명으로 약 8%밖에 안된다. 안명주 교수 : 일본 하위분석으로 PFS 데이터가 나왔고 120명 정도 된다. 또한 중국환자들은 따로 분석이 될 예정이며 이번 ESMO ASIA에서 결과가 발표될 예정이어서 결과를 기다려 보아야 할 것 같다. AURA3 연구 등록에 밀려 FLAURA에는 한국 환자가 많이 들어가지 않았다. 한국 환자가 약 10% 밖에 안되기 때문에 한국 데이터는 또 다를 것 같다. 한국 환자가 많이 들어갔다면 달라졌을 수 있다. 김흥태 교수 :FLAURA 데이터에서 아시아인 비아시아인을 계층화하여 분석한 결과를 보면 아시아인에서는 효과가 없다고 할 수 있다. 언급하신대로 일본 데이터나 향후에 중국 데이터를 추적관찰할 필요가 있다. 그리고 내년부터 진행되는 레이저티닙 3상 임상에 국내 환자 150명이 들어가기 때문에 이 결과가 나오면 좀 더 명확해질 것 같다. EGFR TKI 치료 내에서도 환자 특성에 따른 맞춤형 치료 전략은 가능한가? 박상준: 궁긍적으로 어떤 치료를 선택할 것인가가 논의의 중심일 것 같다. 지금까지 나온 여러 데이터를 봤을 때 어떤 환자에게 어떤 옵션을 써야하는지, 달라지는 부분이 있다고 볼 수 있나? 안명주 교수 :고려할 점이 매우 많다. 무엇보다도 명확히 예측할 수 있는 바이오마커가 없기 때문에 아직은 고민이 더 필요하다. 개인적인 경험으로는 종양부하(tumor burden)가 적은 환자, 재발이 된 환자, 뇌전이가 없는 환자, 질병 진행이 그렇게 빠르지 않은 환자들은 1,2세대 TKI로도 오래 치료할 수 있다. 병원 내부 자료를 통해서도 바이오마커를 찾기 위한 노력을 계속 하고 있는데, 임상적으로 특징적으로 나타나는 것이 뇌 전이가 없는 환자들이 예후가 좋았다. 이러한 환자들은 1, 2세대 TKI 치료도 충분히 오래 치료 받았다. 물론 후향적(retrospective) 데이터이긴 하지만 수술하고 재발(recurrent)된 환자들 중 종양부하(tumor burden)가 적은 환자들에서는 기존 TKI가 충분히 의미있게 나타났다. 이러한 환자들에서는 모두에서 꼭 오시머티닙을 쓰지는 않아도 될 것 같다. 안명주 교수 :복합치료의 경우 다만 얼로티닙과 아바스틴 또는 얼로티닙과 라무시루맵 등 혹은 주사제로 치료해야 하는 환자들은 2, 3주마다 병원에 와서 치료를 받아야 하기 때문에 환자의 복약순응도나 삶의 질에서 약점이 될 수 있다. 정리하면 치료 이점, 환자들의 삶의 질, 치료 비용 부담 등을 모두 고려해야 하기 때문에 한가지로 어떤 치료제가 답이라고 이야기 하기가 상당히 어렵다. FLAURA OS의 서양인 데이터를 보면 서양에서는 오시머티닙을 1차로 우선 고려해서 써야겠지만, 우리나라처럼 아직 보험이 되지 않는 나라에서는 순차치료를 옵션으로 고려해볼 수 있을 것 같다. ALK 돌연변이 폐암 치료 전략도 마찬가지다. 이기형 교수 :안 교수님과 비슷한 의견이다. 순차치료가 중요한 옵션이라는 것에 모두 동의하며 하나의 요소(factor)가 될 수 있다고 본다. 다만 주목해야 할 점은 순차치료를 모두가 받는 것은 아니다. 다시 치료를 해야 한다고 하면 치료를 부담스러워 포기하는 환자도 있고 생검을 하자고 하면 안 하는 환자들도 있다. 순차치료시 순응도(compliance)가 안 좋을 것 같은 환자들은 사실 치료 기회가 한 번 밖에 없는 것이기 때문에 저는 3세대 치료제를 고려할 수 있다고 본다. 또 한 가지는 말씀 드린 대로 확률적으로 본다면 exon 19 deletion이 있는 환자들에서는 T790M 돌연변이 내성이 생길 확률이 높다. 이런 경우 3세대 치료를 고려할 수 있을 것 같다. 이대호 교수 :음식도 맛있는 것부터 먼저 먹는것 처럼 약도 좋은 약부터 먼저 써야한다고 생각한다. 비용을 제외하고 복약순응도나 편의성을 생각하면 더더욱 그렇다. 타그리소를 2차에 쓴다고 생각하면 생검을 고려하거나, 입원 같은 불필요한 절차를 거쳐야 한다. 그리고 1차에 타그리소를 쓰지 않았는데 뇌 전이가 생기면 골치가 아프다. 조직검사 등이 문제가 된다. 병합요법으로서 주사제가 포함된다면, 주사제를 맞기 위해 3주마다 병원에 와야 한다. 본인 일상생활에서 여러 가지 제약을 주거나 벗어난 행동을 해야 한다. 하지만 경구제로 치료를 하면 2~3달에 한 번 병원에 오면 되고 본인의 일상생활을 잘 유지할 수 있다. 그래서 이런 점에서는 3세대를 더 좋은 것을 먼저 쓰는 게 맞다고 생각한다. 결국 가격 문제로 다시 돌아가게 된다. 김흥태 교수 :현실적으로 가격을 떠나서 이야기할 수는 없다. 따라서 1, 2세대를 먼저 쓰고 그 다음에 T790M 돌연변이가 확인되면 타그리소를 쓰는 게 맞다고 생각한다. 재생검 이야기를 하셨는데 혈액생검으로도 보완이 된다. 생검 때문에 순차치료 확률이 줄어든다고 생각하지는 않는다. 종양부하(Tumor burden)가 많고, 뇌전이, 특히 LMS가 동반된 환자에서는 3세대를 우선 고려한다. 다만 모든 환자가 3세대를 써야하는 것은 아니라고 생각한다. 처음부터 종양부하(Tumor burden)가 많지 않은 환자들은 굳이 처음부터 써야 할 타당성은 없다고 생각한다. 안명주 교수 :뇌전이의 경우 예측이 불가능하다. 그런 면에서 저는 CNS에 효과가 있는 치료제를 먼저 써야 한다. 환자가 뇌전이가 생기면 감마 나이프 하고, 홀브레인CT 촬영하고, 3개월마다 뇌 MRI 찍어야 하는데 환자에게는 무척 부담이다. CNS에 효과적인 약이 있고, 비용문제가 없다면 3세대 치료제를 먼저 쓰는 것에 동의를 한다. 또한 1차나 2차 EGFR TKI 사용 후 진행이 되었을 때 생검을 위해서 또 입원하는 것에서도 비용이 발생한다. 생검사 약 20% 환자에서는 검체가 잘 나오지도 않는 경우도 있어 이런 면을 고려한다면 비용 문제가 없다면 좋은약을 먼저 쓰는 게 좋다고 생각한다. 국내에서 개발된 레이저티닙도 비슷한 결과가 나온다면 일차요법으로 사용할 수 있다. 비용 효과성에 대한 임상의의 견해? 박상준 :언급하신대로 비용문제를 빼놓고 이야기할 수 없다. 타그리소가 1차로 들어오면 지금 가격의 어느정도 되어야 받아들일 수 있는 가격이라고 보시는가? 임상의로서 필드에서 이 약에 대한 가치를 매겨준다면 어느 정도 되어야 1, 2세대 약 대비 어느 정도 쳐줘야 될까? 이대호 교수 :개인적인 의견은 대조군과 비교하여 PFS기준으로 HR 역수가 곱해지면 맞다고 생각한다. 예를 들어 HR이 0.5면 2배까진 받아줄 수 있다. 0.7이면 1.5배다. 현재 1, 2 세대 약물의 한 달 평균 가격이 100만원 수준인 것을 감안하면 200만원 수준이면 가장 합리적이지 않을까 생각된다. 물론 이 경우도 다른 요소들 장기생존이나 무치료기간 등이 포함된다면 보다 높은 비용도 허용할 수 있다. 안명주 교수:저는 개인적으로 한 300만원도 가능하다고 본다. 일반적으로 환자들이 부담할 수 있는 마진이 300만원이라고 들었다. 김흥태 교수 :심포지엄이나 포럼에서 좌장을 하면서 환자 대표들과 논의를 해 봤는데, 지불가능한 가격(affordable price)으로 월 300만원 까지 이야기했다. 300만원 책정시 6개월 정도는 버틸 수 있다고 했다.개인적으로는 250만원 정도가 적정하다고 생각한다. 박상준:최근 급여된 면역항암제 티쎈트릭이 한 싸이클에 200만원이다. 면역항암제는 일단 반응 있는 환자는 롱테일(long tail)로 가는데, 표적항암제는 중간에 결국은 내성이 생겨서 질병이 진행된다. 면역항암제와 표적항암제 비용이 각각 200만원이고 300만원이면 환자입장, 정부입장, 임상의 입장을 종합적으로 고려할 때 어떤 약물을 먼저 급여를 해주는 게 맞다고 볼까? 이대호 교수 :어려운 부분이다. 그래서 가치평가도구(value frame)가 필요한 것이다. 미국 ASCO의 경우 롱테일(Long tail) 또는 장기생존결과가 있거나 치료효과에 따라 가치평가를 달리 한다. 이런 평가 방식이 맞다고 생각한다. 점수를 얼마나 주느냐는 논란이 있을 수 있지만 개인적으로는 ASCO 평가가 맞다고 본다. 또 가치평가 데이터가 나오려면 시간이 너무 많이 걸리기 때문에 그 전에 해줘야 한다. 월 300만원 정도까지 받아들일 수 있다. WHO에서도 약제가격이 그 나라의 1 X 1인당 GDP까지는 적절하다고 또는 수용 가능하다고 이야기한다. 올해 우리나라 1인당 GDP가 31,000달러 정도 되니까 3600만원 정도 드는 거니까 월 300이 딱 맞다고 본다. 것이다. 1GDP가 수용 가능한 범위라고 볼 수 있고 반면 3 X 1인당 GDP가 넘어가면 약제가격을 감당하기 어렵다고 판단하고 추천하지 않는다. 그 사이라면, 즉 1~3 X 1인당 GDP에서는 여러 다른 요소, 가령 사회적 요구도, 재정영향, 질환 중증 정도 등을 고려하여 결정해야 한다. 안명주 교수 :면역항암제와 표적항암제는 굉장히 다르기 때문에 같은 기준으로 평가할 수 없다. 면역항암제의 특징은 반응이 온 환자들에게는 장기간 생존기간을 기대할 수 있는 반면 표적항암제는 초기는 반응이 좋으나 내성이 문제가 된다. 고로 주로 PFS를 중요시 여긴다. 국내 EGFR 돌연변이 폐암 환자가 3500명이 있다고 가정할 때 300만원씩 18개월 쓴다는 것은 국가보험을 주로 하는 우리나라의 경우 재정적 부담이 매우 많을 것으로 예상된다. 앞으로 주목해야할 새로운 연구들? 박상준:앞으로 치료에 영향을 주는 또는 기대하고 있는 TKI 치료 전략 관련 연구가 있다면 무엇이 있나? 김흥태 교수 :내년에 다코미티닙 치료제가 국내에 출시될 것으로 보이는데 전체 생존율이 35.4개월로 가장 길다. 또 국내에서 개발한 레이저티닙이 상반기에 3상 임상을 시작할 것이고 2~3년 걸릴 것으로 예상한다. 2~3년이내 순차치료에 대한 해답을 추가로 얻을 수 있을 것 같다. 이기형 교수 : FLAURA OS에서 중국인 분석 결과가 나올 것이고 이 결과에 따라 많은 토론이 가능할 것으로 보인다. 이대호 교수 :지금 중국은 타그리소 가격이 우리보다 낮다. 더구나, 지금 중국은 새로운 3세대 EGFR 치료제 뿐 아니라 ALK치료제나 면역항암제도 개발과 임상시험을 진행하거나 예정하고 있다. 앞으로 중국 상황을 살펴보아야 할지도 모르겠다. 중국인 자료를 우리가 인정하고 있는 상황에서 중국약이 우리나라에 들어올 경우 인정을 해야 할 수도 있다. 즉, 결과에 따라 우리가 중국 약을 가지고 와서 써야할 수도 있다는 뜻이다. 현재 중국은 한국인 포함된 임상시험결과를 인정하고 있듯 중국에서 임상이 나오면 인정 해줘야 한다. 개인적으로 중국이 많이 발전했으며 임상 연구 수준도 나쁘다고 생각하지 않는다. 여러모로 관심과 기대, 한편으로는 우려가 크다. 박상준:이번 좌담회에서 나온 토론내용이 앞으로 EGFR 돌연변이 폐암 치료전략을 설정하는데 도움이 됐기를 기대한다. 다시한번 참석해 주셔서 감사의 말씀을 드린다.
연속혈당측정기 급여됐지만...환자‧의사 '그림의 떡' 2019-11-18 05:45:59
|메디칼타임즈=문성호 기자| 흔히 소아당뇨로 불리는 제1형 당뇨병 환자의 자가 혈당 관리를 위한 연속혈당측정기, 인슐린 자동주입기가 내년부터 건강보험으로 적용된다. 하지만 정작 환자나 의사 모두 이 같은 급여 결정에도 불구하고 마냥 반가워하지는 않는다. 무엇 때문일까. 14일 보건복지부와 국민건강보험공단에 따르면, 최근 열린 건강보험정책심의위원회에서 국무조정실이 발표한 '소아당뇨 어린이 보호대책' 후속조치로 성격으로 소아당뇨 환우의 혈당관리에 사용되는 해당 기기들을 건강보험 급여로 적용하기로 결정했다. 내년 1월부터 건강보험 급여 대상이 되는 연속혈당측정기는 기준금액을 84만원(1년 기준), 인슐린 자동주입기는 170만원(5년 기준)으로 정했다. 환자는 기준액 또는 기준액 미만의 실구매가 중 낮은 금액의 30%만 부담하면 된다. 대상은 인슐린 투여가 필요한 제1형 당뇨병 환자다. 건보공단은 이 같은 결정 이 후 급여 지원 대상자 관련 데이터 구축과 평가를 위해 후속조치에 열을 올리고 있는 상황이다. 연속혈당측정기 사용에 따른 관리 시스템 개발과 향후 평가를 하겠다는 것인데, 실제로 지난 10월 말 '연속혈당측정 정보 DB 구축 전산시스템' 구축을 마무리해 오픈하기도 했다. 그러나 해당 환자들은 이 같은 급여 조치를 반기면서도 웃을 수만은 없다고 하소연한다. 정작 기기 사용을 위해선 의사 상담과 설명이 필수적이지만 현재 의료 환경 상 제대로 된 설명조차 기대하기 힘들기 때문이다. 환자가 연속혈당측정기 사용 시 보통 스마트폰 어플리케이션을 다운 받아 연속혈당측정기로 측정된 데이터를 직접 확인해야 한다. 이 경우 프로그램 활용방법부터 측정에 따른 데이터 분석 등을 의사로부터 직접 교육받아야 하는데, 해당 과정을 거치려면 최소 1~2시간의 교육은 필수적이다. 즉 5분 내외인 외래 진료시간에서 이 같은 전문적인 의사의 상담은 기대할 수 없는 실정. 그나마 당뇨 관련 전담간호사를 배치해 교육을 해주는 곳도 있지만 이는 서울의 일부 대형병원들만의 이야기라는 것이 환자들의 설명이다. 결국 전국에 관련 상담이 가능한 몇 안 되는 대형병원을 환자가 찾아 나설 수밖에 없는 실정. 한국소아당뇨인협회 김광훈 회장은 "급여로 적용받기 위해서는 의사의 평가서가 절대적으로 필요하다"며 "하지만 솔직히 말하면 의료계에서는 처방전 발행 등 이를 기피하고 있다. 상담이나 설명에 대한 수가가 없으니 당연히 기피하지 않겠나"라고 한숨을 내쉬었다. 이어 김 회장은 "제1형 당뇨는 2형과는 달리 당뇨수치가 오르락내리락하는데 적어도 15분의 진료시간이 필요하다. 하지만 의료현장의 현실은 5분"이라며 "아직까지 연속혈당측정기에 대한 의사들의 이해도도 떨어진다. 전담간호사가 있는 곳도 있지만 전담 교육비조차 없는 상황에서 급여로만 전환된다고 해서 혜택이 환자들에게 곧바로 이어지겠나"라고 개선의 필요성을 주장했다. "고기잡이 그물 줬는데 방법 안 알려준 꼴" 이 같은 우려는 의료현장에서도 마찬가지. 심지어는 연속혈당측정기가 무엇인지 조차 모르는 의사가 있을 정도다. 실제로 수도권의 한 상급종합병원 내분비내과 교수는 "연속혈당측정기가 무엇이고 건보공단이 지원하는지 모르는 의사가 많을 것 같다"며 "연속혈당측정 결과를 환자가 가져와도 의사가 잘 해석할 능력이 없거나 봐줄 시간조차 없을 것이다. 즉 처방전을 발행해 주지만 결과를 제대로 상담해주지 못하는 경우가 발생한다"고 우려했다. 그는 "더구나 처방전 발행조차 어려움을 느끼는 의사나 간호사도 있을 것 같다"며 "의사가 상담을 해줘도 추가적인 수가 산정도 되지 않지 안나"라고 문제점을 꼬집었다. 결국 연속혈당측정기가 급여가 된다하더라도 환자와 더불어 의사의 교육도 되지 않는 한 현장에서의 활용도는 떨어질 수밖에 없다고 봐도 무방한 상황. 따라서 의료계에서는 건강보험 적용을 계기로 환자와 의료인 교육이 시급하다고 평가했다. 대한소아내분비학회 김재현 보건이사(분당서울대병원)는 "기본적으로 연속혈당측정기 사용을 원하는 환자에게 의사나 간호사가 설명하려면 상당한 시간이 필요하다"며 "기기를 장착하고 나서도 당뇨수치 변화에 따른 데이터 변화에 대한 교육이 필요하기 때문"이라고 설명했다. 그는 "의사 입장에서도 그 동안은 열정페이나 마찬가지였다"며 "기기를 급여해주는 것은 고맙기는 하지만 현재 수준에서는 고기를 잡으라고 해놓고 그물을 줬는데 방법을 알려주지 않은 꼴이다. 의사나 환자나 혜택을 받고 진료를 하기 위해선 반복적인 교육이 시급하다"고 필요성을 역설했다.
이대서울병원에는 '미용성형' 전담 교수가 있다 2019-11-18 05:45:56
|메디칼타임즈=이지현 기자| "개원가에서 대학병원으로 옮겨서 미용성형 수술을 해서 좋은 점이요? 요즘 의료사고 논란이 뜨겁잖아요. 안전한 환경에서 수술할 수 있죠." 이는 올 상반기 개원가에서 대학병원 교수로 자리를 옮긴 이대서울병원 김지훈 교수(성형외과)의 말이다. 이대서울병원은 지난 5월, 대학병원에선 이례적으로 '미용성형'만 전담하는 성형외과 교수를 영입했다. 김 교수가 바로 그 주인공. 그는 앞서 서울대병원 전임의를 마치고 분당서울대병원에서 진료교수 출신으로 과거 미용성형수술을 제대로 해보고 싶어 성형강호로 뛰어들었다. 그후 6년간 소위 압구정 성형거리에서 미용성형 의사로 잘나가던 그는 왜 다시 대학병원으로 돌어온 것일까. "개원가에 있을 때에도 마취과 전문의가 있는 성형외과에서 수술을 했지만 대학병원과 비교하면 또 다르죠." 그에 따르면 대학병원과 비교할 때 개원가에선 비용투자 대비 수익이 직접적으로 연결될 수 밖에 없는 실정. 환자상담 시간이 길어지면 직원들 눈치가 보였다. 그만큼 그날 정해진 수술시간이 늦어지고, 혹시라도 오랜 시간을 들여 상담한 환자가 수술을 하지 않으면 더욱 마음이 불편했다. 그만큼 개원가에서는 의사 한명이 짊어져야 하는 무게가 컸다고. 그런 측면에선 대학병원으로 옮긴 이후로는 수술이 필요없는 환자에겐 속 시원히 얘기해줄 수 있어서 편하단다. "솔직히 상담을 하다보면 수술을 안하는 편이 낫겠다 싶은 환자도 있고, 수술을 하면 오히려 보기 않좋겠다 싶은 환자도 있거든요. 미용성형 분야라도 의사라면 정확하게 얘기해줄 수 있어야 한다고 봐요." 무엇보다 '기본'에 충실할 수 있다는 점에서 심리적으로 편하다. 감염관리가 철저히 갖춰진 수술장과 수술 중 도움을 받을 수 있는 간호인력까지 오로지 환자 수술에만 집중할 수 있는 환경이기 때문이다. 실제로 그는 얼마 전 가슴을 쓸어내린 일이 있었다. 성형수술 예약을 한 남성환자가 내원했는데 몸상태가 수술하기에는 무리가 있어 보여 가정의학과에서 진료를 받고 수술은 나중에 하기로 했다. 그 환자는 폐렴 진단을 받았다. "솔직히 개원가에 있었다면 그냥 수술했을 수도 있었던 환자였어요. 하지만 대학병원에선 바로 가정의학과로 전원해 진료를 요청할 수 있었고, 그 결과 폐렴환자를 수술하는 리스크를 덜었으니 환자도 의사도 다행인거죠." 개원가와 대학병원을 두루 경험한 김 교수는 결과적으로 결국 미용성형도 대학병원이라는 시스템 내에서 더 안전하게 최상의 결과를 낼 수 있다고 봤다. "고령화 시대에 미용성형 수술 환자 연령이 점점 높아지고 있어요. 그만큼 고혈압, 당뇨 등 기저질환이 있는 고위험환자의 수술이 늘어나는 셈이지요." 노인 환자 대상의 미용성형수술을 하려면 리스크 상황에 적극 대처할 수 있는 대학병원이 안정적일 수 밖에 없다는 게 그의 생각. 개원가에서 대학병원으로 돌아온 그는 '기본'에 충실한 '미용성형'수술을 선보이겠다고 자신감을 보였다.
국산 폰탄치료제 '유데나필' 검증 실패..美심장학회서 공개 2019-11-18 11:58:39
|메디칼타임즈=최선 기자| 국내 바이오사인 메지온의 폰탄치료제 유데나필이 3상 임상에서 유효성 입증에 실패했다. 메지온은 17일(현지시간) 미국 필라델피아에서 개최된 미국심장협회 연례학술대회(AHA 2019)에서 '유데나필'의 글로벌 임상 3상 데이터를 공개했다. 임상 내용은 폰탄수술을 받은 청소년 환자를 대상으로 유데나필의 효과를 입증하는 것으로 1차 지표는 산소 소비량 증가 여부, 2차 지표는 운동성능 향상 여부였다. 선천적으로 좌심실, 우심실 중 한개만 가진 단심실증 환자가 폰탄수술을 받게 되는데 메지온은 유데나필을 이들 환자를 대상으로 투여, 심장과 운동능력 개선 능력을 확인하는 임상을 진행했다. 결과를 보면 1차 지표인 산소 소비량은 유의미하게 증가하지 않아 유효성 확인에 실패했고, 2차 지표인 운동 성능 측정값은 향상됐다. 임상은 30개 센터에서 400명의 환자를 유데나필 87.5mg을 일 2회 복용군과 위약 복용군을 1:1로 나눠 비교했다. 26주 후 유데나필의 최대 산소 소비량은 44 ±245 mL/min으로 2.8% 증가에 그쳤고, 위약 그룹은 3.7 ±228 mL/min로 -0.2% 감소했다. 환기성 무산소역치(ventilatory anaerobic threshold)는 위약 그룹 대비 개선 효과를 입증했다. 산소 소비는 유데나필이 3.2% 개선됐고, 위약은 -0.9% 감소했다. 이산화탄소 환기는 -0.8 대 -0.06, 작업률은 3.8 와트 대 0.34 와트로 유데나필의 기록이 앞섰지만 MPI, lnRHI, 혈청 BNP 레벨에는 차이가 없었다. 연구를 진행한 필라델피아 소아병원 골드버그 박사는 "이번 시험에서는 유데나필을 사용한 치료는 최대 운동시 산소 소비량 향상과 관련이 없지만 환기구 혐기성 역치의 여러 가지 운동성능 측정치 개선과 관련이 있었다"고 결론내렸다. 한편 이같은 결과가 나왔지만 메지온측은 "임상 데이터를 근거로 FDA에 신약 허가를 신청하겠다"는 입장이어서 향후 결과에 귀추가 주목된다.
위해(risk) 평가, 과소평가와 과대평가의 사이 2019-11-18 05:45:00
의약품/의료기기는 태생적으로 위해성을 가지고 있으나, 환자에 미치는 유익이 위해를 상회할 때 허가를 하게 되며, 따라서 의약품/의료기기의 위해 평가는 언제나 유익과 맞물려서 평가하는 것이 바람직하다. 이를 유익/위해 밸런스(benefit/risk balance)라고 한다. 어떤 의약품/의료기기의 허가를 취소한다는 것은 이 유익/위해 밸런스를 재평가한 결과 유익이 허가 당시보다 작거나, 또는 유익보다 위해가 더 크다고 평가했기 때문이다. 유익/위해 밸런스는 정량적인 개념이 아니고 정성적인 개념이기 때문에 고도의 전문성이 요구된다. 위해를 과소평가하는 경우 환자에게 위험을 초래할 수 있다. 이 위험에는 사망 이라는 극단적인 경우부터, 설사나 두드러기 같이 일상 생활의 곤란은 있지만 조절 가능한 위험까지 매우 다양하다. 항암제의 경우 약물부작용으로 인한 사망의 위험성이 있더라도 허가를 하는 것은 환자들이 해당 약물을 복용하지 않으면 암으로 인해 사망할 수 밖에 없는 더 큰 위험에 놓여있기 때문이다. 예를 들어 다이안느 35와 같이 건강한 사람이 복용하는 피임제의 경우 단 한 건의 발암 사례로도 피임제 적응증이 취소되기도 한다. 왜냐하면 암이 발생할 수도 있는 피임제를 복용할 필요는 없기 때문이다. (사실 이 약은 유전독성이 있어서 미국과 일본에서는 허가가 나지 않았으며, 규제적인 관점에서 문제가 많은 약물이라고 생각한다) 어쨌든 이와 같이 위해 평가에는 여러 고려해야 할 요소들이 있지만, 대원칙은 환자 중심적으로 평가하는 것이다. 이 대원칙을 지키지 않으면 과소평가의 위험이 매우 크다. 또한 매우 중요한 점은 환자들에게 미치는 위험을 평가할 때 평균 위험, 평균 빈도를 평가하는 것이 아니라, 최악의 상황, 즉 최악의 부작용을 경험하는 그 누군가의 환자를 기준으로 해야 한다. 이 점이 매우 중요하다. 유효성은 정량적인 평균을 본다. 그러나 안전성은 최악의 상황을 기준으로 해야만 위해로 인해 치명적인 사례가 발생하는 것을 막을 수 있다. 필자는 식약처에서 일하면서 임상시험 중 발생하는 예상하지 못한 중대한 약물부작용(SUSAR)을 검토하는 일을 하고 있다. 현재 식약처에서 임상시험을 승인하고 안전성을 모니터링하기 위해 DSUR(개발 중인 약의 정기적인 안전성 보고)을 검토하고 있지 않기 때문에 SUSAR 는 유일한 임상시험의 안전성 모니터링이므로, 매우 중요한 것이다. 필자가 식약처에 들어간지 얼마 안돼 한 항암제 임상시험 중 심장독성으로 인한 사망 건이 SUSAR로 보고돼 검토하게 됐다. 해당 항암제의 국내 임상에서 심장 독성 사례는 총 5건이 보고됐고, 1건은 사망, 그 외 4건은 후유증을 남겼다. 해당 항암제는 이전에도 심장 독성 사례가 보고된 바 있어서 허가상 주의사항에도 2~3개월마다 심장 모니터링을 하도록 기술돼 있었으나, 해당 임상시험은 심장 모니터링이 없이 승인이 됐으므로, 필자는 그 때라도 심장 모니터링을 계획서에 삽입해 안전성 관리를 강화해야 한다고 구두로, 메일로 여러 차례 요청했으나 받아들여지지 않았다. 비록 5건이 이 약물을 복용한 전체 환자에 비하면 매우 적은 사례일 수 있다. 그러나 약물 부작용은 대부분의 경우 복불복이기 때문에 어느 환자에게 발생할지 알 수 없는 경우가 많으며, 해당 부작용을 경험하는 환자에게는 발생 확률이 100%가 되는 것이다. 그러므로 안전성을 평가할 때는 해당 위해를 경험하는 환자 그 한 사람을 기준으로 평가해야 한다. 그럴 때 가장 적절한 평가를 할 수 있고, 이에 따라 바람직한 안전성 관리 대책을 세울 수 있다. 위해를 평가할 때 또 한가지 주의해야 할 점이 과대평가이다. 위해 평가에서 과소평가가 가장 위험하다면, 과대평가는 그 다음으로 위험하다. 과대평가를 하는 경우 환자에게 미치는 유익은 거의 없거나 매우 적은 반면 관련 산업에 큰 피해를 주기 때문이다. 예를 들어서 어떤 의약품의 위해를 과대평가해 허가를 취소한다고 하자. 관련 의약품을 생산하고 관리하는 사람들이 직장을 잃어버릴 수 있는 것이다. 그러므로 과소 평가를 가장 주의해야 하지만, 과대 평가 또한 주의해야 환자와 제약/의료기기 산업 모두에 긍정적인 영향을 줄 수 있다. 가장 흔하게 과대 평가를 할 수 있는 부분이 잠재적 위험에 대한 것이다. 위험에는 이미 환자에서의 발병 사례가 입증된 위험(identified risk)이 있고, 아직 발병 사례는 없지만 가능성이 있는 잠재적 위험(potential risk)이 있다. 잠재적 위험에 대해서는 매우 주의깊게 접근해야 한다. 필자가 한 번은 MRI 검사에 사용되는 선형 가돌리늄 조영제에 대한 위해 평가를 한 적이 있다. 이유는 유럽의 규제기관인 EMA 에서 선형 가돌리늄 조영제가 MRI 검사 이후에도 그 조영제 신호가 계속 잔류하는 현상이 있으므로 이에 따른 어떤 위험이 있을 수 있으므로 선제적으로 허가를 취소했기 때문이었다. 그런데 필자가 여러 자료를 살펴본 결과 MRI 검사 후 조영제 신호가 잔류하기는 했으나, 어떤 실제적인 관련 증상/증후/질병이 밝혀지지는 않았고, 동물시험에서도 같은 현상이 있었으나 동물의 부검시 뇌에 어떤 병리학적 병변이 관찰되지 않았다. 즉, 잠재적 위험에 해당하는 위험이었고, 환자에게 미치는 위험은 입증되지 않았다. 이 조영제의 처방 상황을 검토해보니, 대부분 국내 제약회사가 제네릭으로 생산하고 있었고, 연간 수십억에 이르는 처방이 이루어지고 있었다. 따라서 과대 평가로 국내 제약회사에 피해를 줄 수 있는 점이 있다고 생각됐다. 따라서 허가상 주의사항에 해당 내용(뇌 잔류 현상)을 추가해 의료진들이 주의해 처방하도록 하는 수준의 안전성 관리가 적절하다고 판단했다. 이 건은 중앙약사심의위원회까지 상정돼 같은 결론이 내려졌다. 그러나 잠재적 위험은 언제든지 입증된 위험으로 바뀔 수 있으므로 이후 면밀한 추적이 필요하다. 최근 일련의 안전성 이슈가 있었다. 인보사 사태, 인공유방 사태, 라니티딘 사태, 액상 전자담배 사태 등이 그렇다. 앞으로는 각각의 사례에 대해서 식약처로 대표되는 정부가 위해 평가를 적절하게 했는지에 대해서 의견을 정리해보고자 한다. ※ 칼럼은 개인 의견으로 저자 소속 기관과 일치하지 않을 수 있습니다.
인제학원, 서울백병원 신임 원장에 오상훈 교수 발령 2019-11-18 12:13:30
|메디칼타임즈=황병우 기자| 학교법인 인제학원(이사장 이순형)이 18일 자로 인제대학교 서울백병원 신임 원장에 백중앙의료원 부의료원장인 오상훈 외과 교수(60)를 임명했다. 오상훈 원장은 인제대학교 의과대학 1회 졸업생으로 1985년 졸업 후 부산백병원에서 전공의 과정을 마쳤으며, 지난 2013년부터 2018년까지 6년 간 부산백병원장직을 수행했다. 특히, 오상훈 원장은 6년간 부산백병원 원장 재임 시 ▲임상시험 글로벌선도센터 ▲보건복지부 안과질환 T2B기반구축센터 ▲고위험산모·신생아 통합치료센터 ▲해양수산부 어업안전보건센터 등 국책사업에 잇따라 선정, 정부로부터 300억 이상의 재정 지원을 받는 등 연구중심기관으로 입지를 다지는 계기를 마련했다. 또한 진료에서도 로봇수술센터, 소화기센터, 갑상선두경부종양센터, 유방센터 등 특성화센터를 구축해 진료역량을 강화하고 병원 문제점을 개선할 수 있는 체계적인 제도를 마련하는 등 병원 경영능력을 평가받았다. 한편, 오상훈 신임원장은 인제대 대학원에서 의학석사, 고신대 대학원에서 의학박사 학위를 받았다. 일본 국립암센터와 미국 캘리포니아대학 샌프란시스코 메디컬센터(UCSF Medical Center, University of California, San Francisco)에서 연수했다. 1993년 부산백병원 외과 교수로 진료를 시작했으며, 2005년부터 2009년까지 동래백병원 원장, 2010년부터 2011년 해운대백병원 부원장, 2013년부터 2018년까지 부산백병원 원장을 역임했다. 대외적으로 대한위암학회 이사, 대한외과학회 편집위원, 부산외과학회 부회장을 역임했다. 2019년 3월 1일부터 백중앙의료원 부의료원장을 맡고 있다.
서울아산 심장내과 강덕현 교수 'NEJM' 논문 게재 쾌거 2019-11-18 11:39:36
|메디칼타임즈=이창진 기자| 국내 의학자가 대동맥판막협착 질환의 첫 가이드라인을 제시해 세계 의학계 주목을 받았다. 서울아산병원은 18일 "심장내과 강덕현 교수가 지난 17일 세계 최고 의과학 저널인 '뉴잉글랜드 저널 오브 메디슨'(NEJM, IF=72.258)에 제1저자이자 교신저자로 연구논문을 게재했다"고 밝혔다. 강덕현 교수팀의 연구논문 제목은 '무증상 대동맥판막 협착증에서 조기수술과 보존적 치료의 비교'(Early Surgery Versus Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis)이다. 강 교수는 지난 2012년 '심내막염에서 조기수술과 약물치료의 비교' 연구논문에 이어 이번에 2번째로 NEJM에 논문을 게재했다. 이번 연구는 고령이 대표적 질환인 대동맥판막협착증 중 증상이 없는 중증 대동맥판막협착증 치료법을 제시한 것이다. 핵심은 증상이 없다고 관찰만 하기보다 조기 적극적 수술로 치료지침을 정립해야 한다는 내용이다. 그동안 전 세계 심장학계는 명확한 기준과 치료법이 없어 논쟁과 고민을 지속해왔다. 강덕현 교수팀은 2010년 7월부터 2015년 4월까지 판막 입구가 0.75㎠ 이하로 좁아져 있어 중상이 없는 무증상 대동맥판막협착증 환자 145명 중 보존적 치료를 받은 72명과 진단 후 2개월 조기 수술을 받은 73명을 추적 관찰했다. 연구결과, 2개월 내 적극적으로 조기 수술을 받은 환자의 1차 평가기준인 수술 사망률 또는 심혈관 사망률은 1.4%로 나타났으며, 보존적 치료를 받은 환자군 사망률은 15.3%를 보였다. 모든 원인에 대한 사망률은 평균 6년간 관찰 결과, 조기 수술 군에서 6.8%, 보존적 치료 군에서 20.8%로 나타나 보존적 치료를 받은 환자 군에서 유의 있는 높은 사망률을 보였다. 또한 보존적 치료를 받은 환자 군에서 급사 발생률은 진단받은 후 4년 내 4.2%, 8년 내 14.2%로 높아졌다. 연구책임자인 심장내과 강덕현 교수는 "판막 연구 0.75㎠ 이하로 좁아진 무증상 중증 대동맥판막협착증에서 보존적 치료보다 2달 내 조기 수술을 하는 것이 사망률을 현격히 줄일 수 있었다"며 연구 의미를 설명했다. 그의 연구결과는 최근 미국 필라델피아에서 열린 미국심장학회에서 '세계적인 임상연구'(Late Breaking Clinical Trial)로 선정 발표되면서 참석 의학자들의 주목을 받았다. 강덕현 교수는 "NEJM에 논문이 게재됨에 따라 그동안 불명확했던 치료방침으로 의학계에서 고민을 거듭했던 무증상 대동맥판막협착증 환자를 위한 최선의 치료법이 제시됐다"면서 "증상이 없다고 간과하지 말고, 심장초음파 등을 통해 중증 대동맥판막협착증을 진단받았다면 적극적으로 치료받는 것이 좋다"고 강조했다. 참고로, 2000년 이후 NEJM에 등재된 국내 연구자 논문은 총 10편으로 이중 서울아산병원 심장병원 의료진이 7편을 차지했다. 서울아산병원 심장내과 박승정 교수가 5편을 교신저자로 등재했으며, 강덕현 교수가 2편 교신저자로 이름을 올렸다.