심평원이 요양병원 적정성평가에서 하위 20%에 해당할 경우 입원료 가산 대상에서 제외하는 것은 위법하다는 판결이 나와 상당한 파장이 예상된다.

서울행정법원은 20일 심평원이 K요양병원에 대해 입원료 가산, 필요인력 확보에 따른 별도보상 등을 제외한 것을 취소하라고 판결했다.

복지부는 2009년 11월 요양급여 적정성 평가 결과 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원에 대해서는 평가결과 발표 직전 2분기 동안 입원료 가산분, 약사 등 필요인력 확보에 따른 별도 보상 대상에서 제외한다는 것을 고시했다.

이를 토대로 심평원은 전국 요양병원을 대상으로 2010년 10~12월 진료분에 대한 적정성평가를 시행했다.

당시 적정성평가는 전국 요양병원을 대상으로 구조부분 20개 항목(기본시설, 환자안전시설, 의료인력, 필요인력, 의료장비)과 진료부분 10개 항목(진료과정, 진료결과)을 대상으로 했다.

이에 따라 K요양병원은 2010년 11월경 적정성평가 자료를 제출했다.

그러나 표본조사대상으로 선정돼 심평원 담당자가 병원을 방문해 시설을 둘러본 뒤 적정성평가 조사표를 직접 작성해 갔다.

심평원은 2011년 9월 적정성평가 결과를 통보하면서 K요양병원에 대해서는 최하위인 6등급으로 분류했다.

또 심평원은 K요양병원이 종합 평가결과가 하위 20% 이하에 해당한다며 2011년 4분기부터 2012년 1분기까지의 의사인력 및 간호인력 확보 수준에 따른 입원료 가산, 필요인력 확보에 따른 별도보상 적용 대상에게 제외한다고 통보했다.

K요양병원은 2011년 10월 이의신청을 했지만 기각되자 행정소송으로 맞섰다.

K요양병원은 "복지부 고시는 전체 하위 20% 이하인 요양병원을 별도 보상 적용 대상에서 제외하고 있는데 이러한 상대평가방식은 요양병원 진료형태의 다양성을 무시한 것이고, 요양기관간 무한경쟁을 유발할 뿐"이라고 항변했다.

특히 K요양병원은 심평원이 전국의 요양병원 782곳 중 81곳만을 표본조사대상으로 선정해 현장방문조사한 것을 문제 삼았다.

K요양병원은 "표본조사 대상에서 빠진 요양병원들은 그들이 제출한 조사표가 허위일지라도 적발될 리 없으므로 평가결과가 우수하게 나올 수밖에 없다"면서 "심평원 평가방식은 요양병원을 합리적인 이유 없이 차별하는 것이어서 헌법상 평등권을 침해했다"고 못 박았다.

서울행정법원도 K요양병원의 손을 들어줬다.

재판부는 "표본조사 대상이 아닌 요양병원의 구조부문 웹조사표는 상당부분 허위일 가능성이 적지 않다"고 밝혔다.

이어 재판부는 "그럼에도 불구하고 일부는 요양병원 스스로 작성한 웹조사표에 근거한 점수를, 다른 일부는 현장방문조사에 근거한 점수를 기준으로 평가점수를 산출한 것은 평가의 신뢰성을 담보할 수 없다"고 밝혔다.

이어 재판부는 "시설과 장비, 인력 등을 비교적 제대로 잘 갖추고 있어 하위 20%에 해당하지 않을 요양병원이라고 하더라도 다른 요양병원들이 웹조사표를 허위로 작성함에 따라 별도 보상 대상에서 제외되는 불합리한 경우가 충분히 있을 수 있다"고 환기시켰다.

개별 요양병원이 이런 평가체계로 인한 불이익을 피하기 위해 허위로 웹조사표를 작성 제출하려는 유혹을 받을 수 있다는 것이다.

재판부는 "표본조사 대상으로 선발된 요양병원을 그렇지 않은 요양병원에 비해 합리적 이유 없이 차별해 헌법상 평등권을 침해했다고 보는 게 상당하며, 이런 위법한 조사방식에 근거한 심평원 처분은 위법해 취소를 면할 수 없다"고 결론 내렸다.