심평원이 적정성평가 결과 하위 20%에 해당하는 요양병원에 대해 수가 불이익 처분을 하면서도 사전에 소명 기회를 주지 않다가 대법원에서 최종 제동이 걸렸다.

특히 심평원이 요양병원 적정성평가 결과 하위 20%에 대해 수가 불이익처분을 한 것과 관련, 대법원이 조만간 확정 판결할 예정이어서 결과가 주목된다.

대법원 제1부는 심평원이 지방의 M요양병원에 대해 별도보상 적용 제외처분을 한 것을 취소하라고 판결했다.

M요양병원은 2심에서도 승소한 바 있다.

심평원은 2010년 9~12월 진료분을 대상으로 요양병원 적정성평가를 실시했다.

그 결과 M요양병원이 종합평가 결과에서 하위 20%에 해당하자 2011년 9월부터 2012년 3월까지 6개월치 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 '입원료 가산'과 필요인력 확보에 따른 '별도보상'을 하지 않겠다고 통보했다.

복지부는 2009년 11월 요양병원 적정성평가 결과 전체 하위 20%에 해당할 경우 이 같은 패널티를 부여하기로 하고, 상대가치점수 고시를 개정한 바 있다.

심평원은 M요양병원이 이의를 제기했지만 기각했다.

이에 대해 M요양병원은 "심평원은 이 사건 처분을 하면서 행정절차법상 처분의 사전통지의무를 해태했고, 의견제출 기회도 부여하지 않았다"면서 행정소송으로 맞섰다.

서울행정법원은 지난해 7월 M요양병원의 손을 들어줬다.

당시 재판부는 "가산금액을 일률적으로 삭감 조정하는 처분은 요양급여 청구권을 제한하는 조치로서 침익적 행정처분에 해당한다"고 환기시켰다.

이어 재판부는 "행정청이 침익적 행정처분을 함에 있어 사전통지 등을 실시하지 않아도 되는 예외적인 경우에 해당하지 않는 한 반드시 절차를 거쳐야 하고, 이를 결여한 처분은 위법해 취소 대상에 해당한다"면서 심평원의 처분에 제동을 걸었다.

법원은 "이 사건 처분을 절차적으로 위법하다고 보는 이상 실체적 위법 사유에 관한 원고의 나머지 주장에 대해서는 판단하지 않는다"고 덧붙였다.

서울고법에 이어 대법원도 심평원의 상고를 기각했다.

이번 대법원 판결은 처분 절차상 위법성을 문제 삼은 것이지만 요양병원 적정성평가와 관련한 핵심 쟁점은 심평원의 평가방식이 적법한지 여부다.

심평원은 요양병원을 대상으로 적정성평가 중 구조부문을 평가하면서 일부는 직접 현장을 방문해 표본조사하고, 대부분 요양병원들은 스스로 웹조사표를 작성해 제출하도록 한 후 기관별 종합점수를 산출하고 있다.

이로 인해 하위 20%에 포함돼 수가 패널티를 받게 된 요양병원 상당수가 이같은 처분에 불복, 행정소송을 제기하고 있는 상태다.

요양병원 일부는 심평원의 표본조사를 받는 반면 대부분은 스스로 웹조사표를 작성하다보니 허위로 작성해도 적발되지 않기 때문에 공정하지 않다는 것이다.

이에 대해 1심, 2심 재판부 대부분이 심평원의 처분을 취소하라고 판결했으며, 현재 대법원의 확정 판결을 앞두고 있다.

따라서 요양병원에 대한 심평원의 적정성평가는 대법원 판결 이후 방향 수정 여부가 결론날 것으로 보인다.