건강보험공단이 현지확인 대상 병의원 선정을 '지사'가 아니라 '본부'에 두도록 해 무분별한 현지확인을 막기 위한 장치를 마련했다.

그러나 의료계는 객관성에 의문을 제기하며 '눈가리고 아웅'식의 개정이 이뤄졌다고 비판했다.

건보공단은 최근 '요양기관 방문확인 표준운영지침(SOP, 이하 표준운영지침)'을 개정해 공개했다.

2012년 3월 만들어진 표준운영지침 개정에 대한 요구는 의료계 뿐만 아니라 국회에서도 꾸준히 제기되어 왔다.

그동안 건보공단은 표준운영지침을 내부적으로만 공유했으나, 이번 개정판은 홈페이지를 통해 공개했다.

현지확인은 요양기관이 청구 지급받은 요양급여비의 적정 여부에 대해 확인이 필요할 때 건보공단이 요양기관을 방문해 사실관계 및 적법 여부를 확인하는 절차다.

건보공단은 현지확인을 통해 허위, 부당청구 개연성이 높은 요양기관을 색출하고, 보건복지부에 현지조사를 의뢰한다.

이번에 가장 크게 바뀐 부분은 현지확인 대상 병의원 선정 방법.

건보공단 관계자는 "그동안 현지확인 대상을 78개 건보공단 지사에서 선정했다면 6개 지역본부에서 자체 위원회를 두고 심의, 선정하게 했다"고 설명했다.

이어 "문서부터 의료기관 동의 등 현지확인 절차를 구체적으로 명시했다"고 말했다.

개정된 표준운영지침을 살펴보면 현지확인 대상기관은 공단 지역본부 '급여사후 대상기관 선정심의위원회'에서 최종 선정한다.

공단의 급여사후관리 업무 수행과정에서 확인된 자료 및 공단이 보유하고 있는 요양급여비 부당청구 관련자료 등을 분석해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관 중 내부 회의를 거쳐 현지확인 대상을 고른다는 것이다.

건보공단 관계자는 "현지확인 건수가 경영평가와 연결돼 있기 때문에 지사 차원에서 실적 압박에 경쟁식으로 이뤄졌던 부분이 있었다"고 토로했다.

그러면서 "실적 기준도 작년보다 더 낮춘데다 현지확인 대상 선정도 보다 엄격해졌다"고 덧붙였다.

의료계 "비급여 및 의료급여 자료 제출 요구 지양"

하지만 표준운영지침 개정을 바라보는 의료계의 시선은 곱지 않다.

본부에서 현지확인 대상을 심사한다고 해도 결국에는 '공단 직원'이며 현지확인 기준이 제한적이지 않다는 이유에서다.

의사협회 관계자는 "공단 지사에서 심사하는 게 문제가 있어 본부차원에서 심사한다고 했을 때 객관적일수도 있지만 어쨌든 공단직원이 결정하는 것 아닌가"고 반문했다.

이어 "공정성 수위는 올라갔지만 어느정도 객관성이 담보될 수 있을지는 의문"이라고 비관적인 전만을 내놓았다.

또 현지확인을 제한적으로 해야 한다고 했다.

이 관계자는 "건보공단은 요양기관에 과다한 자료제출 요구를 할 때가 있다"면서 "건강보험에서 지급한 급여 중 부적정하게 지급된 것에 대해 제한적으로 확인해야 한다. 그 이외 급여 적정성 여부는 심사평가원의 업무"라고 선을 그었다.

그러면서 "진료비 적정성 평가 민원이 들어오며 제한적으로 지급된 사유를 제외하고, 심평원으로 이첩해야 한다. 하지만 월권으로 건보공단 지사에서 무분별하게 현지확인을 시행하고 있다"고 비판했다.

의협은 이 같은 의견을 담아 '급여사후 대상기관 선정심의위원회'에 의료계를 참여토록 해야하고, 비급여 및 의료급여 자료제출 협조요청은 지양해야 한다고 제안했다.

의협 관계자는 "대항기관 선정 심의시 기관명, 지역 등을 제외하고 부당내역에 대한 심사만 한다면 충분히 의료계를 포함시켜 논의할 수 있을 것"이라고 강조했다.

더불어 "건보공단은 비급여 및 지자체 예산으로 운영 중인 의료급여에 대한 관리 권한이 없다"고 밝혔다.