선택진료 보상책으로 제시된 수가 조정이 의료계 우려대로 목표 치에 미달된 것으로 분석됐다.

보건복지부는 20일 심사평가원에서 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 '2015년도 선택진료, 상급병실 개편방안'을 보고했다.

앞서 복지부는 지난해 선택진료 비용 상한을 평균 38%로 하향 조정하고, 상급병실 범위를 1~3인실로 축소해 4.5인실 건강보험을 적용하는 등 입원료 부담을 평균 65% 경감했다.

선택진료비는 5434억원, 상급병실료는 1893억원 환자 부담 경감되고, 의료기관의 수익은 감소할 것으로 전망했다.

복지부는 선택진료 비급여 손실분 보전을 위해 지난해 하반기부터 고도수술 인상과 동시수술 및 재수술 인정 확대, 입원 중 협의진찰료 인상, 집중영양치료료 신설 및 DRG(7개 질환군) 수가 인상 등 수가조정을 실시했다.

상급병실 보상책으로 기본입원료 2~3% 인상과 4,5인실 입원료 수가 신설, 낮 병동 입원료 인상, 신생아입원료 및 모자동실입원료 인상 등을 병행했다.

요양급여비용 청구자료 분석을 통한 수가개편 효과 모니터링 결과, 선택진료비(8~10월)는 보전율 94.5%에 머물렀으며 상급병실료(9~11월)는 121.5%에 달했다.

종별 선택진료 보전율은 상급종합병원이 94.5%, 종합병원 96.5%, 병원 이하 90.3% 등이다.

중증환자가 집중된 서울대병원을 비롯한 '빅 5'가 다학제통합진료와 집중영양치료 등 수가 신설에 유리한 반면 수도권 중견 대학병원과 지방대병원은 상대적 빈곤이라는 점에서 체감 보전율은 90%를 밑돌 것으로 전망된다.

종합병원과 병원 역시 비급여 보전 수가 신설이 선택진료와 무관한 병원과 의원으로 흡수되는 무임승차 효과에서 자유로울 수 없다는 점에서 실질적인 보전율은 더욱 떨어질 수밖에 없다.

반면, 상급병실은 4.5인실 수가 신설에 따른 종합병원과 중소병원의 발 빠른 움직임이 초과 수치로 반영됐다는 관측이다.

복지부 보험급여과는 "선택진료 관련 개편 효과는 5435억원으로 예상 대비 95%로 중증환자 의료서비스 수가 신설이 예상보다 크지 않았다"면서 "이는 다학제통합진료와 집중영양치료 등 신설 수가 급여기준이 다소 엄격해 실제 산정하기 어렵기 때문"이라고 분석했다.

복지부는 수가개편 내용의 재조정은 실시하지 않는다는 방침 알해 기준이 지나치게 엄격한 일부 수가 기준 개선 등 올해 선택진료와 상급병실 수가개편 과정에서 보완한다는 입장이다.

한편, 선택진료 의사 수 및 상급병실 축소는 당초 방안대로 추진된다.

복지부는 올해 선택진료 의사 지정 범위를 현 병원별 80%에서 진료과목별 3분의 2 수준으로 축소하고 내년도 3분의 1 수준으로 마무리하는 방안을 건정심에 보고했다.

올해 선택의사 수 24% 감소에 따른 선택진료비는 약 2200억~2500억원이 감소될 것으로 전망했다.

상급종합병원 일반병상 확보 의무도 현행 50%에서 70%로 확대하며 상급병실료 440억~600억원 감소될 것으로 예상했다.

참고로, 1월 현재 43개 상급종합병원 중 서울아산병원 등 9개 병원이 일반병상 의무 기준인 70%를 충족하지 못하고 있다.

이에 따른 수가 보전책으로 의료 질 향상분담금과 환자 안전 수가 신설도 병행된다.

의료 질 향상 분담금 수가는 입원과 수술 등 의료 질과 공공성, 전달체계 기능, 연구개발, 교육수련 등 5개 영역에서 지표를 마련해 일정 금액 보상책으로 전환된다.

환자안전 수가의 경우, 병원 내 감염 예방 및 환자 안전관리 자료 제출과 시스템 구축, 안전관리 활동 등의 보상체계가 마련된다.

상급병실 보전책으로 중환자실과 납차폐특수치료실, 무균치료실 입원료 인상과 더불어 준중환자실(뇌졸중집중치료실 등)과 소아중환자실(별도 분리), 분만실 수가도 검토 대상이다.

보험급여과 관계자는 "진료현장 의견을 수렴해 선택의사 및 상급병실 축소 개편을 추진하고 의료 질 향상 분담금의 본인부담률 적정성 등을 신중하게 고려할 계획"이라고 말했다.

복지부는 4월 중 선택진료와 상급병실 축소 개편 관련 법령 개정을 시작으로 수가 개편안 마련과 협의체 논의 등을 거쳐 7월 건정심을 통해 최종안을 확정한 후 8월~9월 중 시행할 예정이다.

한편, 건정심은 이날 세로토닌 검사를 비롯한 11개 항목의 신의료기술과 장애인 보장구 본인부담률 인하방안(보고) 등을 심의 의결했다.