업무상과실치사 혐의를 받고 있는 이대목동병원 의료진 7명. 이들은 구체적으로 어떤 혐의를 받고 있을까.

서울지방경찰청 광역수사대 의료수사팀은 6일 이대목동병원 신생아 4명 사망사건 수사 결과 업무상과실치사 혐의로 입건한 이대목동병원 신생아중환자실 의료진 7명 모두를 기소 의견으로 오는 10일 검찰로 송치할 예정이다.

경찰은 지질영양제를 분주하는 근본적 관행과 여기서 파생된 관행을 의료진이 묵인하고 방치하며 악화시킨 중대한 과실이 있다고 봤다.

구체적으로 보면 3년차 전공의 강 모 씨는 사건 당시 신생아중환자실 전담 전공의였다.

K씨는 스모프리피드 공급을 중단했던 아기 2명에게 투약시기를 지시하지 않아 그 시기가 불명확한 상황을 초래했다. 불명확한 상황에서 간호사는 아기 2명에게 투여를 한번만 해야 함에도 두 번을 했고, K씨는 이 때 신생아 중환자실에서 근무 하고 있었는데 점검하지 않았다.

또 스모프리피드가 시린지 펌프로 투여되는지, 인퓨전 펌프로 투여되는지를 알지도 못했고 스모프리피드 사용지침도 읽어보지 않았다.

기소 의견으로 송치된 또다른 소아청소년과 교수 역시 스모프리피드 사용지침을 한 번도 읽어보지 않았고, 주사준비실에 한 번도 들어가본 적 없으며 전공의와 간호사에게 감염 관련 교육 등을 한 번도 하지 않았다.

신생아중환자실 전·현 실장인 박 교수와 조 교수는 2010년 국제의료기관평가인증(JCI)을 준비하면서 의사 처방을 변경했다면 간호사에게도 더 이상 분주하지 말라고 지시했어야 함에도 묵인했다.

지난해 9월 지질영양제가 클리노레익 250ml에서 스모프리피드 500ml로 바뀌었음에도 스모프리피드 사용지침을 읽어보지 않았다. 지질영양제 변경에 따라 분주 양이 2배로 늘어나 감염 위험이 높아졌음에도 방치했다.

이들은 근무하는 동안 신생아중환자실 내 주사준비실에 한 번도 들어가 본적 없고 간호사를 상대로 감염교육을 한 번도 하지 않았다. 이대목동병원이 개원하던 1993년부터 근무한 박 교수는 JCI 준비 때문에 단 한 번 주사준비실에 들어가봤다.

특히 조 교수는 이대목동병원 감염관리실로부터 간호사 등을 상대로 감염교육을 해달라는 취지로 신생아중환자실에 대한 감염감시 결과 등을 지속적으로 보고 받았음에도 간호사를 상대로 감염교육과 교양을 한 번도 하지 않았다.

6년차 간호사 A씨는 의사가 처방을 불명확하게 하면 처방한 의사에게 정확한 투약 시간을 확인해야 함에도 확인하지 않고 임의로 2명의 아기에게 스모프리피드를 2회 투여했다.

A씨는 간호사 B씨(사건 당시 입사 8개월)와 기존 관행보다 1시간 30분 정도 빨리 멸균장갑도 착용하지 않고 영양제를 분주한 후 주사기를 상온에 방치했다.

신생아중환자실 수간호사 C씨는 2012년부터 신생아중환자실에 근무한 경력 간호사로 2015년부터 수간호사를 맡고 있다.

그는 분주관행이 의사의 처방과 배치됨을 알고도 신생아중환자실 실장 등에게 문제점을 보고하지 않았다. 지질영양제가 바뀌면서 분주 양이 2배로 늘어나 감염 위험이 높아졌음에도 방치했고 감염교육 등을 한 번도 하지 않았다.

경찰 관계자는 "C씨가 수간호사가 된 이후로 스모프리피드 분주 관행에서 파생 관행들이 나왔다"며 "분주 과정이 번거로운 작업이다보니 막내 간호사에게 만들게 지시했고 6~8시간 미리 만들어 상온에 보관하는 관행이 생겼다. 빨리 만들어 놓는 것에 대해 지적하는 사람이 없었다"고 지적했다.

그러면서 "C씨는 신생아중환자실에서 일하기 전부터 있던 관행이고 의사들도 그냥 뒀기 때문에 지적을 하지 않았다고 진술했다"며 "경력간호사에게는 환아 부모에게 설명하는 등의 업무를 지시했다"고 밝혔다.