하반기 요양병원의 입원환자 대상 욕창과 통증 개선 등을 중심으로 적정성 평가를 실시한다.

평가결과 종합점수 하위 5% 이하 요양병원을 의료질 지원금 별도 가산 적용에서 제외된다.

심사평가원은 6일 의료단체를 통해 '2021년 3차 요양병원 입원급여 적정성 평가' 세부계획을 공지했다.

평가대상은 2021년 7월부터 12월까지 6개월 입원 진료 분이다. 대상기관은 일당 정액수가를 청구하는 모든 요양병원이다.

올해 적정성 평가지표는 총 19개로 구조 14개, 진료 11개 그리고 모니터링 지표 4개 등으로 구성했다.

종합점수 가중치 30%를 차지하는 구조 영역은 의사 1인당 환자 수와 간호사 1인당 환자 수, 간호인력 1인당 환자 수, 약사 재직일수율 등이다.

진료영역은 가중치 70%로 과정과 결과로 세분화했다.

과정은 유치도뇨관 환자분율과 치매환자 중 MMSE 검사(간이정신상태 검사, Mini-Mental State Examination)와 치매척도검사 실시 환자분율, 항정신성의약품 처방률 등으로 구성했다.

항정신성의약품 처방률은 2% 가중치에 그쳐 복지부 고시에 따른 요양병원 치매환자 등의 중도수가 인정 여부를 일부 반영한 것으로 풀이된다.

결과 항목의 경우, 전월 비교 5% 이상 체중감소 환자분율, 당기입원(181일 이상) 환자분율, 지역사회 복귀율, 당뇨병 환자 중 HbA1c 검사결과 적정범위 환자분율 등을 구성했다.

가중치 10%를 적용하는 항목은 욕창이 새로 생긴 환자분율과 욕창 개선 환자분율, 중증도 이상 통증 개선 환자분율, 일상생활수행능력(ADL) 개선 환자분율 등 고령환자의 건강상태 개선 평가에 집중했다.

모니터링 지표는 유치도뇨관 관련 요로감염률과 의약품안전사용서비스(DUR) 점검률, 최면 진정의약품 처방률, 환자지원팀 퇴원환자 지원교육 이수 여부 등이다.

심사평가원은 적정성평가 결과와 의료질 지원금 연계 기준도 안내했다.

이는 지난 1월 보건복지부가 건강보험정책심의위원회를 통해 의결한 요양병원 입원료 차등제 수가 개선방안과 2월 개정 고시에 따른 조치이다.

적정성 평가 결과, 종합점수 상위 10% 이상인 경우 입원료의 20%를 별도 산정한다. 상위 10위에서 30% 이하는 입원료 10%를 준용한다.

적정성 평가 4등급 이상이면서 종합점수가 직전 평가 대비 5점 이상 향상된 경우 입원료 5%를 별도 산정한다.

종합점수가 하위 5%이하인 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상, 질 지원금 대상에서 제외된다.

심사평가원 측은 "요양병원 적정성 평가는 입원환자의 건강 상태 유지 및 개선 등 환자 건강을 보호하고 요양병원의 자율적 질 향상을 유도하기 위한 것"이라면서 "종합점수 하위 5% 이하 요양병원의 질 지원금 미적용은 2023년 7월부터 시행한다"고 설명했다.