항암제를 처방하는 종양내과 의사로서 임상 현장에서 느끼는 딜레마 중 1순위는 치료제와 보험제도와의 간극이 꼽힌다.

의료진이 환자에게 더 적합한 처방이라고 판단하더라도 실제 선택에는 제한이 있을 수밖에 없다는 의미. 이러한 영향으로 늘 의료진들은 급여 기준 확대를 요구하고 있다.

이러한 임상 현장과 보험제도간의 간극은 어떻게 메울 수 있을까. 항암 전문가들과 건강보험심사평가원 등 정부가 모여 이를 논의하는 자리가 마련돼 주목된다.

대한종양내과학회는 21일 제19차 심포지엄을 열고 '임상현장의 진료와 보험기준의 gap : 어떻게 줄일 것인가?'를 주제로 처방과 보험제도간 간극을 합리적으로 해결하기 위한 방안을 논의하는 시간을 가졌다.

이날 화두 중 하나는 임상 현장에서 현재 급여기준이 불합리하다고 느낄 경우 어떻게 합리적인 절차를 밟아 해결할 것인지 여부.

심평원 상근심사위원인 김시영 교수는 의학적인 타당성이 있다고 느낄 경우 근거를 바탕으로 문제 제기를 할 수 있다는 점을 강조했다.

김 교수는 "심사위원이 권고에서 벗어난 부분을 인정해주기 위해서는 의무기록, 영상평가 등 뒷받침 되는 내용이 다 들어가야 한다"며 "현재 일차 심사에서 참여한 위원이 재심에는 들어가지 않도록 크로스 원칙을 만들었기 때문에 확신이 있다면 추가 심사도 가능하다"고 밝혔다.

이를 위해선 학회의 역할도 중요하다는 게 김 교수의 설명. 그는 "대표위원이 없을 때는 전달할 루트가 없었지만 대표위원이 있는 만큼 학회를 통해 공문을 보내면 충분히 검토할 수 밖에 없다"고 강조했다.

기존의 급여 기준을 확대하기 위한 방법으로 근거를 강조한 것은 암질환심사위원회 위원장인 김열홍 교수(고대안암병원)도 마찬가지다.

김 교수는 "급여기준을 확대하기 위해 암질심에서 논의가 가능한 루트는 제약회사 혹은 학회가 신청하는 2가지 방안"이라며 "학회에서 큰 틀에서 의견을 모은다면 어떤 과정으로 합의를 이뤘는지를 입증해 급여 확대를 요청하면 된다"고 설명했다.

그는 이어 "하지만 급여 확대가 결정되더라도 재정부담을 고려해 제약회사의 도움이 필요한 영역이 있다"며 "재정이 제한돼 제약회사에 약가를 낮춰달라고 요청해도 이뤄지지 않는다면 급여 확대가 이뤄지기 어렵다"고 언급했다.

즉, 학회가 컨센서스를 이뤄 심평원에 급여 확대를 건의하는 1차적인 부분이 중요하지만 동시에 제약사와의 약가 조정 등이 잘 맞아떨어져야 한다는 것.

서울아산병원 이대호 교수(심평원 전문심사위원)는 근거 마련이 3상 임상만 가지고 이뤄지는 것이 아니라는 점을 강조했다.

이 교수는 "의료진의 주장을 뒷받침하기 위해서는 타당한 근거가 필요하지만 이것이 3상 임상만 가지고 만들어지는 것은 아니다"며 "암질심이 급여를 선택할 때 사회적 영향 등 여러 요소를 보지만 임상 시험 자료만 보게 되면 비용 효과 확인이 어려워 급여 적용을 선택하기 어렵다"고 말했다.

이에 따라 서울성모병원 이명아 교수(심평원 전문심사위원)는 향후 현장에서 특정 질환의 차수를 구분하는 것에 대한 논의가 필요하다고 전했다.

이 교수는 "국내에서 일차, 일차 이상 차수, 그리고 같은 차수에서도 치료제를 사용하는 범위에 제한이 되면서 문제가 되고 있다"며 "특히 최근 고가 신약 등 치료제가 많이 나오게 되면서 혼동스러웠던 점도 있는 것 같다"고 말했다.

이거 이 교수는 "심평원 일차 심사에서 내놓은 권고를 가지고 직원들이 검토하는 단계에서 이러한 부분을 혼동할 수는 있다"며 "모든 것을 한 번에 다 연구할 수는 없지만 바이오마커 연구 등 앞으로 종양내과 전문의가 풀어나가야 할 문제라고 본다"고 덧붙였다.