6세 미만 소아 입원진료나 척추수술건수가 타 기관에 비해 지나치게 많은 기관들은 올해부터 심평원의 중점심사를 받게 된다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 13일 이 같은 2008년도 진료비심사 중점추진방향을 발표했다.

심평원 민인순 이사는 "올해 진료비 심사방향의 핵심은 한정된 재정의 효율적 활용"이라면서 "요양기관들이 효율적인 의료서비스를 제공해 보험급여의 적정을 기여하고, 국민들이 양질의 서비스를 제공받도록 할 것"이라고 밝혔다.

심평원이 이날 공개한 항목은 △6세 미만 소아입원 진료건 △척추수술 및 CT 촬영률 등 최근 처방·수술량이 급증하거나 요양기관간 사용량 편차가 크게 벌어지는, 이른바 진료행태 왜곡등이 의심되는 항목들이다.

6세 미만 소아입원 진료건 20.1% 증가…불필요한 의료이용 의심

심평원은 먼저 6세 미만 소아입원 진료건의 경우, 보장성 강화 및 민간보험의 확대로 불필요한 의료이용의 증가가 의심된다고 밝혔다.

6세 미만 소아입원료 면제정책과 더불어 민간보험의 입원료 실비보상이 맞물리면서 불필요한 입원이나 장기입원 등의 부작용이 나타나고 있다는 것.

실제 심평원에 따르면 6세 미만 소아 중 건강보험적용인구는 2005년 대비 2006년 2.9% 감소된 반면 입원 진료비는 20.1%가 증가한 것으로 나타났으며 특히 병원 및 의원의 입원진료비가 각각 21.5%, 22.7%로 크게 늘어난 것으로 나타났다.

심평원은 "외래 통원진료가 가능함에도 민간보험의 입원일당 진료비용 보상 등과 관련해 환자요구 등으로 입원진료를 하거나 입원기간의 연장이 우려되는 진료에 대해 집중관리해 나갈 예정"이라고 밝혔다.

척추수술 2년새 46%↑…의료기관별, 의료인별 변이 커

아울러 심평원은 척추수술 및 CT촬영, 재촬영률이 높은 기관에 대해서도 올해부터 '돋보기 심사'를 진행키로 했다. 해당 항목의 진료비가 급격히 증가하는 등 진료행태의 개선이 필요하다는 것.

심평원에 따르면 척추수술을 통한 청구건은 2004년 10만여건에서 2006년 15만여건으로 2년새 46%가 증가한 것으로 나타났다. 아울러 CT 청구건 및 진료비 또한 2년새 각각 19.1%, 21.1%가 늘어나 동 기간 의원급 이상 청구건수 평균증가율(6.6%)보다 휠씬 높은 증가율을 기록했다.

심평원은 특히 "척추수술은 다른 수술에 비해 진료비용의 변이가 크고, 고가의 치료재료의 사용으로 건당 진료비도 높은 편"이라면서 "이로 인한 피해사례도 속출하고 있으나 표준화된 가이드라인이 없어 수술적응증에 대한 진료과목, 진료의사간의 견해차이도 크다"고 지적했다.

이어 "척추 수술빈도가 지나치게 높거나 시술방법이 다양한 기관을 중심으로 보존적 치료 시행여부 및 수술 적응증 여부 등을 정밀하게 심사할 예정"이라고 강조했다.

간호관리료 등 차등수가 대상 '중점 관리'

한편 심평원은 간호관리료, 진찰료, 정신요법료, 물리치료료 등과 같이 의료자원에 따라 수가가 차등적용되는 항목들에 대해서도 올해 관리를 강화해 나가기로 했다.

의료인력수 등 요양기관들이 신고한 의료자원정보가 수가의 기준이 되는 만큼, 이의 정확한 기재를 유도해 적정한 수가가 지불되도록 한다는 것.

아울러 심평원은 면역관용요법, 조혈모세포이식술 및 골밀도 검사 등 사전승인절차 및 환자별 진료기간 또는 치료횟수 등이 별도록 정해져 있는 항목에 대해서는 기준에 적합한 진료가 이루어질 수 있도록 확인심사도 진행키로 했다.