메디칼타임즈=최선 기자유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2023)에서 중국 전통의학 기반의 칠리창신(qili qiangxin)이 한약 기반 심부전 약의 가능성을 확인한 데 이어 다른 전통의약품 역시 급성 심근경색에 효과를 나타냈다.주요 심혈관 사건 및 사망 위험을 크게 낮춘 데다가 생약 성분이라는 점에서 부작용 위험도 낮아 향후 보조 치료 요법으로써 효용성이 높다는 게 전문가들의 진단이다.중국 베이징 푸와이병원 심장내과 양위진 교수 등이 진행한 중국 전통의약품 화합물(Tongxinluo)의 급성 심근경색 환자에 대한 효과 임상 결과가 국제학술지 JAMA에 24일 게재됐다(doi:10.1001/jama.2023.19524).중국에선 기존 치료제에 한약 기반 합성물을 보조제로 사용하는 임상이 활성화되고 있다.  관상동맥성 심장질환 환자에서 통신루오와 스타틴 병용이 혈중 지질 및 염증 인자에 미치는 영향을 살핀 중국 저널 표지(Chinese Journal of General Practice).중국에선 기존 치료제에 한약 기반 화합물을 병합하는 치료가 활발히 전개되고 있다. 식물성 한약은 상대적으로 부작용 발현 빈도가 낮은 반면 기존 치료제의 효과를 배가시키기 때문에 제한된 심장 치료제에 부가시켜볼 수 있는 치료 옵션이라는 것.실제로 올해 8월 개최된 유럽심장학회 연례회의에서도 첫번째로 시도된 식물성 한약 기반 심부전 약 칠리창신 임상 결과가 공개돼 이목을 끈 바 있다. 기존 치료제에 대한 간단한 병용만으로 주요 임상 지표에서 호전이 관찰됐기 때문.QUEST 임상은 중국 본토의 133개 병원과 홍콩 특별행정구에서 좌심실 배출 비율이 40% 이하, NT-proBNP가 450pg/ml 이상인 HFrEF 환자 3110명에 표준 약물 치료와 칠리창신 4캡슐 일 3회 또는 위약을 추가한 결과 심부전 악화 또는 사망으로 인한 재입원률은 위약군이 467명(30.03%), 칠리창신 투약군이 389명(25.02%)으로 효과를 확인했다.새로 공개된 CTS-AMI 임상은 한약 합성물 통신루오를 대상으로 ST분절 상승 심근경색(STEMI) 환자에 대한 임상 결과 개선 여부를 조사했다.연구진은 중국 124개 병원에서 STEMI 증상 발생 24시간 이내 환자를 대상으로 무작위 이중맹검 위약 대조 방식 임상을 실시했다. 환자는 2019년 5월부터 2020년 12월까지 등록했고, 마지막 추적 관찰 날짜는 2021년 12월 15일이었다.환자들을 1:1로 무작위 할당해 STEMI 표준 치료법에 부가적으로 12개월 동안 통신루오 또는 위약을 경구(초기 로딩 용량 2.08g, 유지 용량 1.04g, 하루 3회) 투약한 후 심장 사망, 심근 재감염, 응급 관상동맥 재관류 및 뇌졸중으로 정의된 30일간의 주요 심장 및 뇌혈관 이상 사건(MACCEs) 발생률을 비교했다.총 3777명(통신루오 1889명, 위약 1888명)을 대상으로 분석한 결과 30일간 MACCEs 발생률은 통신루오 투약군에서 64명(3.4%), 위약군에서 99명(5.2%)이 발생해 통신루오 투약군의 상대 위험도(RR)가 36% 낮았다.이어 심장 관련 사망은 56명(3.0%) 대 80명(4.2%)으로 위험도는 30% 낮아졌으며 추적 관찰 1년까지 MACCE 발생률은 100명(5.3%) 대 157명(8.3%), 심장 관련 사망은 85명(4.5%) 대 116명(6.1%)으로 지속적인 효과를 보였다.다만 30일 뇌졸중, 30일, 1년째 주요 출혈, 1년간 모든 원인 사망률, 스텐트 내 혈전증 등을 포함한 다른 이차 연구 종말점에서는 유의한 차이가 없었다.부작용은 주로 위장 장애로 통신루오 투약군이 40명(2.1%), 위약군이 21명(1.1%)이었다.연구진은 "STEMI 환자의 경우 STEMI 표준 치료에 덧붙여 보조 치료제로서 중국 전통의약품 통신루오가 30일 및 1년 임상 결과를 모두 크게 향상시켰다"며 "통신루오의 작용 기전을 설명하기 위해서는 추가적인 연구가 필요하다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자글루카곤 유사 펩티드 1 수용체 작용제(GLP-1)인 세마글루타이드가 비만약 최초로 박출률 보존형(HFpEF) 비만 관련 심부전에 효과를 나타내며 기대감을 모으고 있지만 막상 임상 현장의 반응은 시큰둥한 분위기다.STEP-HFpEF 임상시험 설계가 사망률이나 입원과 같은 중증 지표에 초점을 맞추는 대신 관련 증상 개선에 초점을 맞췄고, 주사제 특성상 경구용 약제 대비 선호도가 떨어질 수밖에 없다는 것.특히 경구용 SGLT-2 억제제가 이미 심부전 치료 클래스1 등급으로 상향된 만큼 세마글루타이드의 설자리는 비좁을 수밖에 없다는 진단이다.박출률 보전 및 비만을 동반한 심부전 환자에 대한 세마글루타이드 투약 임상 결과가 국제학술지 NEJM에 21일 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa2306963).박출률이 보존된 심부전의 유병률은 증가하고 있으며, 특히 비만 환자의 경우 높은 증상 부담 및 기능 장애와 관련이 있다.박출률이 보존된 비만 관련 심부전을 표적으로 하는 치료법은 승인되지 않았다는 점에서 STEP-HFpEF 임상은 비만약 세마글루타이드를 기반으로 관련 환자들에게 효과가 나타나는지 확인하기 위해 진행됐다.ESC이 내놓은 2023년 심부전 치료 지침. 경구용 SGLT-2 억제제를 심부전 치료의 클래스 I로 상향시킨 까닭에 주사제형 세마글루타이드의 심부전 영역 임상적 활용성은 떨어질 수밖에 없다는 평가가 나온다.박출률이 보존되고 체질량지수(BMI) 30 이상인 심부전 환자 529명을 1:1로 무작위 할당해 주 1회 세마글루타이드(2.4mg) 또는 위약을 52주간 투약받게 했다.1차 연구 종료점은 캔자스시티 심근병증 설문지 임상 요약 점수(KCCQ-CSS)의 기준선 대비 변화와 체중 변화였고 2차 종료점은 6분 도보 거리의 변화였다.임상 결과 KCCQ-CSS의 평균 변화는 세마글루타이드군에서 16.6점, 위약군에서 8.7점(차이 7.8점)이었고, 평균 체중 변화 백분율은 세마글루티드의 경우 -13.3%, 위약의 경우 -2.6%였다.6분 걷기 거리의 평균 변화는 세마글루타이드군이 21.5m, 위약군에서 1.2m(차이 20.3m), C-반응성 단백질의 평균 변화는 각각 -43.5%, -7.3%, 심부전 검사 지표인 NT-proBNP의 변화는 각각-20.9%, -5.3%였다.성공적인 결과에도 불구하고 임상 현장의 기대감은 크지 않은 편이다.지난 달 개최된 유럽심장학회 연례회의(ESC 2023)에서 심부전 진료 지침에서 SGLT-2 억제제가 다양한 항목에서 클래스 I로 등급이 상향되며 심부전 치료제 지위를 공고히 했기 때문.정욱진 대한심부전학회 학술이사는 "GLP-1 계열 세마글루타이드가 비만약이기 때문에 투약하면 체중이 감소하면서 심부전 관련 증상을 개선한 것으로 보인다"며 "문제는 임상 설계대로 52주간에 걸쳐 맞아야 하는데 주사 제형이라 손쉬운 선택은 아니다"라고 말했다.그는 "개선된 지표 역시 사망률이나 입원과 같은 중증 지표가 아닌 까닭에 이를 심부전 치료제로 하기에도 좀 애매한 부분이 있다"며 "ESC는 SGLT-2 억제제를 심부전 치료제 클래스 I 등급으로 상향한 상황에서 세마글루타이드가 경쟁력이 떨어지는 건 사실"이라고 진단했다.ESC의 2023년 심부전 지침은 심부전 입원 또는 심혈관(CV) 사망 위험을 줄이기 위해 배출 분율(HFmrEF)이 다소 감소된 HF 환자에게 SGLT-2 억제제(다파글리플로진 또는 엠파글리플로진)를 권장(클래스 I, 증거 수준 A)한 바 있다.HFpEF 심부전 환자에서도 SGLT-2 억제제를 사용해 심부전 입원 또는 CV 사망(클래스 I, A)의 위험을 줄일 것을 권장하는 등 심부전 영역에선 SGLT-2 억제제의 위상이 한층 강화됐다.정 이사는 "SGLT-2 억제제가 경구제이며 체중 감량 효과까지 겸비하고 있기 때문에 세마글루타이드만의 차별적인 요소나 경쟁력은 부족하다"며 "동아시아인의 경우 BMI 지수 30 이상인 사람이나 비만과 심부전이 동반된 환자의 비율이 많지 않아 세마글루타이드의 임상적 유용성은 떨어진다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자통풍약 콜키신을 사용한 비심근 수술(MINS) 환자에 대한 심방세동(AF) 또는 심근 손상 치료 시도가 실패로 돌아갔다.콜키신이 지난 6월 미국 FDA의 심혈관질환 예방약으로 적응증이 확대되면서 심장 영역 활용성에 대한 모색이 본격화됐지만 그런 기대감에 찬물을 끼얹은 것.이어 철분 보충제 페릭 카르복시말토스(FCM)도 박출률 감소(HFrEF) 및 철분 결핍을 가진 보행성 심부전 환자에서 사망, 심부전 입원 및 운동 기능의 결과를 개선하지 않아 실망감을 키웠다.네덜란드 암스테르담에서 25일부터 4일 일정으로 개최된 유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2023)에서 기대감을 키우던 약제들의 잇단 실패 사례가 보고됐다.먼저 수술주기 심방세동 예방을 위한 콜키신 투약 결과를 살핀 COP-AF 임상 결과가 현지시간 26일 공개됐다.네덜란드 암스테르담에서 25일부터 4일 일정으로 개최된 유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2023)에서 기대감을 키우던 약제들의 잇단 실패 사례가 보고됐다.주술기 AF는 주요 흉부 수술 후 약 10%의 환자에서 발생하는 반면, MINS환자에서는 약 20%의 발병률을 보이고 높은 수준의 염증성 바이오마커는 주술기 AF 및 MINS의 위험 증가와 관련이 있는 것으로 보고된다.항염증 효과가 있는 콜키신이 선행연구에서 심장 수술을 받는 환자들에게 AF의 위험을 줄여주고, 관상 동맥질환 환자에서 주요 심혈관 결과의 발생률을 크게 감소시키면서 AF 감소 효과에 대한 연구가 본격화됐다.COP-AF 임상시험은 주요 비심근 흉부 수술을 받고 있는 55세 이상의 환자들을 등록시켜 0.5mg의 경구용 콜키신을 매일 두 번 또는 위약을 수술 4시간 전에 시작해 총 10일간 투약했다.추적 관찰 14일 동안 치료가 필요한 AF 또는 심부전, 저혈압 또는 협심증으로 이어지는 AF 및 심근경색 또는 허혈성 기원으로 간주되는 수술 후 트로포닌 상승을 평가했다.11개국의 3209명의 환자들을 대상으로 평가한 결과 주요 AF의 위험비는 0.85, 비인명 MINS 및 비인명 뇌졸중의 복합 위험비는 0.88, 비인명 심근 경색(MI) 및 비인명 뇌졸중의 복합 위험비는 0.67로 나타났다.임상적으로 중요한 주술기 AF 또는 MINS의 복합 결과는 콜키신 그룹의 360명(22.4%)과 위약 그룹의 415명(25.9%)에서 발생했고(HR 0.84), 혈관 사망률, 치명적이지 않은 MINS, 치명적이지 않은 뇌졸중 또는 임상적으로 중요한 주술기 AF의 복합 결과는 위험도 0.83로 나타났다.캐나다 해밀턴 인구 건강 연구소의 수석 연구원 데이비드 코넨 박사는 "콜키신은 임상적으로 중요한 주술기 AF나 MINS의 공동 일차 결과의 발생률을 크게 감소시키지 않았다"며 "다만 몇 가지 결과는 주요 비심근 흉부 수술을 받는 환자에서 부정적인 심혈관 결과의 발생률 줄이는 등 고무적인 신호를 보였다"고 결론내렸다.한편 선행연구에서 HFrEF 및 철분 결핍 환자의 증상, 삶의 질 및 운동 능력을 향상시킨 페릭 카르복시말토스(FCM)도 철분 결핍을 가진 보행성 심부전 환자에서 사망, 심부전 입원 및 운동 기능의 계층적 결과를 개선하지 못했다.핫라인 세션에서 공개된 HEART-FID 임상은 만성 HFrEF와 철분 결핍을 가진 보행 환자에서 사망률, 심부전 입원 및 6분 걷기 거리(6MWD)의 계층적 합성에 대한 FCM의 영향을 조사했다.14개국 총 3065명의 환자를 대상으로 심부전에 대한 일반적인 치료 외에도 정맥 내 FCM 또는 위약을 투여 12개월 후 평가했다.FCM과 위약군에서 각각 131명(8.6%)과 158명(10.3%)의 환자가 사망했고, 심부전 입원은 각각 297명과 332명이었다. 6개월에 6MWD의 평균 변화는 FCM과 위약 그룹에서 각각 8±60m와 4±59m로 통계적인 유의성을 충족하지 못했다.이외에도 항응고제 에독사반이 심방고율 에피소드(AHRE) 환자에서 뇌졸중을 예방하는지 평가한 NOA-AFNET 6 임상도 실패했다. 에독사반은 뇌졸중, 전신 색전증 또는 심혈관 사망의 복합 결과를 감소시키지 않고 출혈을 증가시킨 것.다파글리플로진의 적응증 확대 가능성을 평가한 두 개의 임상시험 역시 실패로 돌아갔다.SGLT2 억제제가 코로나19로 입원한 환자의 일반적인 치료 또는 위약에 비해 28일 전 원인 사망률을 낮추는지 확인한 DARE-19 임상에서 다파글리플로진은 위약군 대비 효용이 없었고, ADHF 입원 환자의 통상적인 치료에 비해 SGLT2 억제제를 추가할 때 이뇨 효율 향상을 가져오는지 평가한 DRICHIP-AHF 임상도 유의미한 효과를 확인하지 못했다.

메디칼타임즈=최선 기자네덜란드 암스테르담에서 25일부터 4일 일정으로 개최된 유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2023)에서 주요 심장약 신약 후보물질이 베일을 벗었다.미국 제약사 브리지바이오 파마(BridgeBio Pharma)가 개발중인 아코라미디스는 3상 임상을 통해 트랜스티레틴 아밀로이드 심근병증 신약 탄생을 예고했고, 중국에서 개발중인 칠리창신은 최초로 시도된 한약 기반 심부전 치료제로 사망 사건을 20% 줄여 눈도장을 찍었다.심부전을 주제로 선정한 ESC 2023은 이외에도 관상동맥 질환, 판막 문제, 뇌졸중, 부정맥에 걸쳐 400개의 다양한 심장학 관련 주제 및 500개 이상의 전문가 세션, 77개 구두 발표를 진행했다.올해 참가자들의 눈길을 끈 건 다양한 심부전 신약의 탄생 가능성. 치료제가 마땅치 않았던 박출률 보존형(HFpEF) 비만 관련 심부전에도 글루카곤 유사 펩티드 1 수용체 작용제(GLP-1) 계열 비만약인 세마글루타이드가 효과를 보여 심장약으로의 재탄생을 예고했다.심부전을 주제로 선정한 올해 ESC 2023은 다양한 심부전 치료제 임상을 공개하며 신약 탄생에 대한 기대감을 높였다.52주간의 STEP-HFpEF 임상에서 세마글루타이드는 캔자스시티 심근병증 설문지 임상 요약 점수(KCCQ-CSS)에서 16.6점(위약 8.7점), 체중 변화 -13.3%(-2.6%), 6분 도보 거리 평균 변화 21.5m(1.2m), C-반응성 단백질의 평균 변화 -43.5%(-7.3%), 심부전 검사 지표인 NT-proBNP 변화는 -20.9%(-5.3%), 심부전으로 인한 입원 1명(12명)과 같은 효과를 확인했다.작년 HFrEF에 이어, HFpEF에서도 엠파글리플로진이 적응증을 추가해 모든 유형 심부전 치료제 기록을 세웠지만 이번 STEP-HFpEF 임상에서 나타낸 세마글루타이드의 효과는 HFpEF 관련 모든 제제 대비 가장 앞선다는 것이 연구진의 판단.현지시간 26일 공개된 중국 전통의학 기반의 칠리창신(qili qiangxin) 임상은 첫번째로 시도된 식물성 한약 기반 심부전 약이라는 점에서 눈도장을 찍었다.칠리창신은 중국에서 심혈관 질환에 사용되는 전통 치료법으로 단일 화학물질이 아닌 이뇨 효과, 혈관 확장 및 심전도성 활성과 관련된 11개의 식물 기반 물질로 구성된 약제다.선행 연구에서 심장혈관 질환에 대한 칠리창신은 심부전 검사 지표인 NT-proBNP가 30% 이상 감소하면서 심장약 가능성을 타진하기 위한 본격적인 임상이 시작됐다.새로 공개된 QUEST 임상은 중국 본토의 133개 병원과 홍콩 특별행정구에서 좌심실 배출 비율이 40% 이하, NT-proBNP가 450pg/ml 이상인 HFrEF 환자 3110명을 대상으로 주요 심부전 결과에 대한 칠리창신의 효과와 안전성을 평가했다.칠리창신의 11개 성분 표표준 약물 치료를 받는 환자를 두 그룹으로 나눠 칠리창신 4캡슐 매일 3회 또는 위약을 투약해 심부전 악화 또는 사망으로 인한 재입원률을 비교했다.18.3개월의 평균 추적관찰 기간 동안 주요 종말점은 위약군에서 467명(30.03%)이 발생한 반면 칠리창신 투약군에선 389명(25.02%)이 발생해 심부전 악화로 인한 재입원의 낮은 위험과 심혈관계 사망 감소를 확인했다.하위 분석에서 3개월 추적 관찰 동안 혈청 NT-pro BNP 수치의 감소는 위약군에 비해 칠리창신 투약군에서 더 컸고, 모든 원인 사망 등 안전성 문제는 칠리창신 투약군에서 221명(14.21%), 위약군에서 262명(16.85%)에서 발생해 유의미한 차이가 없었다.두 그룹 간에 위장 증상, 신장 기능 악화 및 간 효소 증가를 포함한 부작용에서도 큰 차이가 관찰되지 않았다.연구를 진행한 중국 난징의과대학 제1부속병원의 신리 리 교수는 "이번 임상은 만성 심부전 치료를 위한 전통적인 한약의 첫 번째 시도였다"며 "연구 결과는 HFrEF 환자들에게 칠리창신 투약의 의미있는 임상적 이점을 보여준다"고 덧붙였다.27일 공개된 아코라미디스 관련 임상은 고무적인 결과로 트랜스티레틴 아밀로이드 심근증(ATTR-CM) 치료 신약 탄생을 예고했다.ATTRibute-CM 임상은 뉴욕 심장 협회 클래스 2(72.0%)~3(17.2%) 증상을 보인 ATTR-CM 환자 632명(2:1 비율)을 무작위로 추출해 30개월 동안 경구 아코라미디스(하루 800mg/2회) 또는 위약을 투여해 모든 원인 사망률, 심혈관 관련 입원, NT-proBNP 및 6분 걷기 거리(6MWD)를 비교했다.분석 결과 아코라미디스 투약군에서 주요 지표에 대한 승산비(win ratio)는 1.8이었고, 절대 위험 감소 6.4%, 상대 위험 감소 25%, 위험 비율 0.772를 포함해 모든 원인 사망률의 감소 등 다양한 지표에서 일관되고 긍정적인 치료 효과가 나타냈다.또 심혈관 관련 입원의 누적 빈도는 아코라미디스 그룹에서 약 50% 감소했으며, 기준치에서 NT-proBNP의 개선과 6MWD도 아코라미디스 그룹에서 더 높았다.연구 진행자인 영국 유니버시티 칼리지 런던의 줄리언 길모어 교수는 "이번 임상은 아코라미디스가 임상적 이점과 일관되게 연관돼 있는 점을 보여준다"며 "아코라미디스는 기능과 삶의 질 모두를 보존하고 트랜스티레틴 수치를 증가시키는 데 위약군 보다 더 효과적이기 때문에 ATTR-CM의 치료를 위한 대안이 될 가능성이 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자급성 신장병에 걸린 환자를 한번 더 의료기관에 부르는 것만으로 생존율이 크게 향상된다는 연구 결과가 나왔다.급성이라는 점을 감안해 추적 관찰이 필요하지 않다는 가이드라인과 대비되는 결과로 향후 지침 개정 등에 영향이 있을 것으로 전망된다.급성 신장병 환자에 대한 후속 조치만으로 생존율을 크게 높일 수 있다는 연구 결과가 나왔다.현지시각으로 15일 미국신장학회지(American Journal of Kidney Diseases)에는 급성 신장병에 대한 후속 진료가 예후에 미치는 영향에 대한 연구 결과가 게재됐다(10.1053/j.ajkd.2022.10.011).현재 만성이 아닌 급성 신장병의 경우 입원이나 치료를 받고 퇴원하면 증상이 재발하지 않는 한 후속 진료를 하지 않는 것이 일반적인 상황이다.미국신장학회 가이드라인에서도 고위험군에 대해 후속 조치를 권장할 뿐 이에 대한 부분은 명시돼 있지 않은 것이 현실.결국 대학병원 등에 입원했다 하더라도 증상이 치료되면 퇴원 후 별다른 조치를 하지 않는 것이 표준 요법인 셈이다.하지만 일부 연구에서 급성 신장병만으로 고위험군에 속한다는 보고가 이어지면서 추적 관찰의 필요성이 제기되고 있는 것도 사실이다.캐나다 퀸스 의과대학 사무엘(Samuel A. Silver) 교수가 이끄는 연구진이 이에 대한 비교 연구를 진행한 것도 이러한 배경 때문이다. 실제 후속 진료가 급성 신장병 환자의 예후에 미치는 영향을 분석하기 위해서다.이에 따라 연구진은 표준 치료를 받은, 즉 퇴원 후 별다른 후속 조치를 하지 않은 환자 656명과 추적 관찰을 시도한 164명을 대상으로 평균 2.2년간 예후를 비교 분석했다.그 결과 급성 신장병으로 입원했다 퇴원한 환자 중 단 한번이라도 추적 관찰을 위해 의료기관에 방문한 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 주요 신장 관련 부작용이 10% 감소한 것으로 분석됐다.또한 모든 원인으로 인한 사망 위험을 분석하자 추적 관찰을 한 것만으로 사망 위험이 29%나 낮아진 것으로 집계됐다.이러한 영향은 처방 경향과도 연관이 있었다. 한번이라도 의료기관에 방문한 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 심장약 등을 처방받을 확률이 높았기 때문이다.실제로 추적 관찰을 시도한 환자들은 그렇지 않은 환자에 비해 베타차단제를 처방받을 확률이 1.34배 높았고 스타틴 또한 1.35배 더 처방받았다.또한 대표적인 심장약인 안지오텐신 수용체 차단제를 처방받을 확률도 1.21배 높은 것으로 분석됐다.사무엘 교수는 "급성 신장병을 앓은 환자에 대한 후속 조치만으로 사망 위험이 크게 낮아지는 것으로 나타났다"며 "심장병에 대한 사전 예방을 위한 처방이 이뤄지는 등의 영향으로 풀이된다"고 밝혔다. 

메디칼타임즈=원종혁 기자 심혈관질환 고위험군에 일차 예방효과를 얻기위해서는 심장약 복합제를 사용하는 것에 실익이 더 큰 것으로 드러났다. 특히 고혈압과 콜레스테롤혈증 고정용량 복합제를 '아스피린'과 함께 처방했을 때엔, 심혈관질환 사건을 예방하는 효과가 두 배 이상 차이났기 때문이다. 이는 아스피린 단독요법이나, 복합제 단독요법보다 앞서는 혜택이었다. 여기서 복합제로는 고혈압과 협심증에 다처방약제로 자리잡은 베타차단제 계열 '아테놀롤'을 비롯한 ACE 억제제 '라미프릴', 스타틴 계열 고지혈증약 '심바스타틴', 이뇨제 '히드로클로로티아지드' 성분을 평가한게 핵심이다. 심혈관질환 일차 예방효과를 놓고 복합제 병용전략과 개별약제 사용에 따른 실제 치료혜택을 평가한 대규모 무작위임상 결과지는, 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에 최신임상 발표세션(late-breaking clinical trial presentation)에 13일 현지시간 공개됐다(LBS.02. Bending the Curve for CV Disease-Precision or Polypill?). 주목할 점은, 현재 진료현장에서는 복합제와 아스피린 등을 함께 쓰는데 따른 출혈 부담이 제기되는 가운데 해당 병용전략의 경우 심혈관질환을 줄이는 효과와 함께 심혈관이상반응(MACE)이라는 두 마리 토끼를 잡았다는 대목이다. 기존 아스피린 단독요법은 10%를 살짝 웃도는 혜택을 보고한 반면, 고혈압 및 콜레스테롤혈증 복합제와 같이 사용했을 때엔 30%을 넘기며 혜택 차이를 명확히 했다. 국제 폴리캡(복합제) 임상인 'TIPS-3 연구'는 대규모 무작위위약대조군 임상으로 총 9개국이 참여했다. 임상에 참여한 인원만 5713명으로, 등록된 환자들은 모두 심장질환 중등도 위험군에 속하는 경우였다. 세부 연구를 살펴보면, 임상에는 고혈압과 콜레스테롤 치료제를 합친 고정용량 복합제의 실제 사용혜택을 평가하는 것이 주목적이었다. 심근경색, 뇌졸중, 심혈관 사망 등 심혈관질환을 예방하는 목적으로 복합제들의 사용이 빈번한 상황에서, 복합제만을 단독요법으로 사용하는 것과 복합제에 아스피린을 추가하는 병용요법의 예방혜택을 저울질 한 것이었다. 더불어 연구에서는 아스피린(1일1회) 단독요법으로의 심혈관질환 예방효과를 함께 평가했다. 이들의 평균 연령은 64세로, 47%가 남성이었다. 더불어 이들은 80%가 고혈압, 40%가 제2형 당뇨병 및 내당능조절장애를 가지고 있었다. 일단 환자들에 시행된 약물치료 전략은 크게 네 가지로 분류됐다. 먼저, 아스피린 75mg을 매일 투약한 환자군을 비롯한 고혈압 및 콜레스테롤 복합제 투약군, 해당 복합제에 아스피린 75mg을 병용 투약한 환자군, 비타민D 5000IU(1일1회) 투약군이었다. 여기서 복합제로는 '아테놀롤(atenolol) 100mg', '라미프릴(ramipril) 10mg', '히드로클로로티아자이드(hydrochlorothiazide) 25mg', '심바스타틴(simvastatin) 40mg'이 사용됐다. 5년간 진행된 추적관찰 기간, 주요 평가지표는 주요심혈관사건이 첫 발생하기까지 걸린 시간이었다. 심혈관사건 발생에는 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중, 심부전, 심근경색 소생술 또는 심혈관 사망 등이 평가지표로 잡혔다. 주요 결과, 복합제와 아스피린 병용전략을 사용한 환자군에서의 심혈관질환 예방효과가 가장 높았다. 아스피린 단독요법으로 사용한 환자군에서는 심혈관 사망을 비롯한 심근경색, 뇌졸중 등의 심혈관질환 발생을 14% 감소시킨 반면, 복합제 단독으로 사용한 환자군에서는 21%, 복합제와 아스피린 병용군에서는 31%를 낮춘 것이다. 발표를 진행한 캐나다 맥마스터의대 살림 유수프(Salim Yusuf) 교수는 "아스피린은 심혈관질환 예방전략으로 주요한 역할을 담당하고 있다. 심혈관질환 중등도 위험군에서는 일차 예방전략으로 복합제와 아스피린을 함께 쓰는 혜택이 가장 좋았다"며 "이번 조사결과는 복합제와 아스피린을 어떻게 사용하는 것이 가장 효율적인지를 뒷받침해주는 결과"라고 밝혔다. 그러면서 "복합제와 아스피린 병용전략을 사용할 경우 해당 인원에서 심혈관 사망을 전세계적으로 300만에서 500만명을 커버할 수 있을 것"이라며 "이러한 병용전략이 보편화된다면 심혈관질환 발생 위험을 절반 이상 줄일 수 있을 것"이라고 내다봤다. 안전성과 관련해서는 추적관찰기간 주요심혈관이상반응(MACE) 발생률에도 차이를 보였다. 복합제 단독요법군 4.4%, 복합제+아스피린 투약군 4.1%, 이중맹검 치료군 5.8%로 각각 보고됐다. 한편 이날 패널논의에서는 이러한 복합제 병용전략에 출혈위험 부담에 대한 전문가 평가도 나왔다. 호주 뉴사우스웨일즈의대 파델(Patel) 교수는 "진료현장에서는 출혈위험을 고려해 각 약제를 개별적으로 사용하는 분위기가 여전히 포착된다"면서 "앞으로는 심혈관질환 고위험군의 경우 복합제 등의 병용전략으로 치료 패러다임이 넘어갈 것"이라고 의견을 내놨다.

메디칼타임즈=이인복 기자 통풍약 콜히친(Colchicine)이 심근경색에 이어 관상동맥 질환에도 효과가 있다는 연구 결과가 나왔다. 매일 저용량 콜히친을 복용하는 것만으로 심혈관 사망을 최대 30% 이상 줄인다는 것. 따라서 아스피린, 스타틴과 함께 관상동맥 질환의 예방적 치료요법으로 고려해야 한다는 것이 연구진의 의견이다. 통풍약 콜히친이 심근경색 및 관상동맥 질환 위험을 크게 낮춘다는 연구 결과가 나왔다. 현지시각으로 31일 유럽심장학회 연례회의(ESC 2020)과 뉴잉글랜드저널오브메디슨(NEJM)에는 관상동맥 질환에 대한 저용량 콜히친의 혜택에 대한 대규모 무작위 대조 연구 결과가 공개됐다(10.1056/NEJMoa2021372). 호주의 해리퍼킨스 의학연구소 피터 톰슨(Peter Thompson) 박사가 주도한 이번 논문은 관상동맥 질환에 대한 콜히친의 혜택에 대한 최초의 연구라는 점에서 주목을 받았다. 그동안 저용량 콜히친이 심근경색에 혜택이 있다는 연구들이 이어지고 있지만 관상동맥에 대한 근거들은 없었던 것이 사실이기 때문이다. 이에 따라 연구진은 총 5522명의 환자를 0.5mg의 콜히친을 처방한 환자와 위약군으로 나눠 평균 28.6개월 동안 추적 관찰했다. 그 결과 심혈관 사망과 자연적인 심근경색, 허혈성 뇌졸중을 복합적으로 평가하는 1차 종료점에서 콜히친 그룹에서는 6.8%의 환자가 발생한 것으로 분석됐다. 대조군은 9.6%였다. 이를 의학 통계로 계산하면 콜히친을 복용한 것만으로 심혈관 질환 발생 및 사망률을 31%까지 줄일 수 있다는 의미다. 모든 원인에서의 심혈관 사망과 발병 등을 평가한 2차 종료점에서도 마찬가지 결과가 나왔다. 콜히친을 처방한 환자 중에서는 4.2%의 환자가 나온 반면 위약군에서는 5.7%가 발생한 것. 모든 종류의 심혈관 사망을 28%까지 낮춘 것이다. 또한 관상동맥 질환 재발률 등 복합 종점 분석에서도 콜히친을 처방한 환자들이 대조군에 비해 현저하게 낮은 비율을 보였다. 톰슨 박사는 "아주 저렴한 약물인 콜히친을 저용량 복용하는 것만으로 심혈관 질환 발병과 사망률을 획기적으로 줄일 수 있다는 것을 보여줬다"며 "또한 장기 복용에 대한 안전성과 내성 또한 우수하다는 사실을 규명했다"고 설명했다. 이에 따라 이러한 연구 결과를 바탕으로 아스피린, 스타틴과 함께 심혈관 질환에 대한 예방적 처방 및 1차 치료 옵션으로 콜히친을 포함해야 한다는 것이 연구진의 설명이다. 톰슨 박사는 "이번 연구를 바탕으로 콜히친이 아스피린 및 스타틴과 함께 관상 동맥 질환 환자를 위한 최상의 옵션이 될 것"이라며 "콜히친의 항 염증 효과를 통해 전 세계 처방 경향이 변화할 것"이라고 내다봤다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 |메디칼타임즈=원종혁 최선 이인복 박상준 기자| 경구 혈당강하제 시장에 늦깎이로 진입한 'SGLT-2 억제제'. 해당 계열약 만큼 본목적인 혈당강하효과 외에, 부가적인 혜택으로 주목을 받은 제2형 당뇨병약도 드물다. 기존 약제들 대부분이 대규모 심혈관 안전성 임상(CVOT)를 통해 말그대로 안전성만 확인하는 수준에 머물렀지만, SGLT-2 억제제의 경우엔 기대하지 않았던 심혈관 보호효과를 추가로 확보한 상황이기 때문이다. 무엇보다 강력한 이뇨작용을 통한 수축기혈압 및 체중 개선, 또 이로인한 심혈관 사건 발생을 줄이는 혜택까지 속속 밝혀지고 있다. SGLT-2 억제제 계열약들의 대표적 CVOT 결과들마다 임상 참여 환자군과 디자인, 결과값에 일부 차이는 있지만 현재 전문가들은 심부전과 신장병에 대한 예방효과 만큼은 계열효과로 해석하고 있다. 현재 SGLT-2 억제제를 썼을 때 기대효과가 좋을 환자군은 예상 가능한 상황이지만, 여전히 환자 적응증별로 계열약내 어떤 성분이 좋은지엔 근거와 논의가 부족한 상황이기도 하다. 국내외 최신 당뇨병 치료 가이드라인들이 환자별 맞춤 치료전략으로의 권고수준 변화가 빨라진 가운데, 국내 전문가들에 견해를 물었다. ▲이슈1. 전문가들 계열약 심혈관 보호효과 의견 제각각 "심부전 경향성엔 동조" 김-아주대병원 내분비내과 김대중 교수 임-서울대병원 내분비내과 임수 교수 최-서울대병원 심장내과 최동주 교수 이-강북삼성병원 심장내과 이종영 교수 Q. 최근 미국당뇨병학회(ADA)에서 에르투글리플로진 심혈관 안전성 임상(CVOT)인 'VERTIS CV 연구' 결과가 나오면서, SGLT-2 억제제 계열약제들의 부가적 혜택이 다시금 주목받고 있다. 전반적으로 어떻게 평가하나? 김-SGLT-2 억제제의 CVOT 연구 핵심은 세가지다. 심혈관 사망 감소를 첫 입증한 EMPA-REG OUTCOME 연구, 고위험 환자에게도 처방이 가능하다는 것을 증명한 DECLARE-TIME 58 연구, 계열 효과를 기대할 수 있게 만든 VERTIS CV 연구다. 더이상 대규모 CVOT를 기대하기 어려운 만큼 이제는 이를 어떻게 해석할 것인가에 대한 전문가들의 논의가 남아있다. 최동주 교수. 임-2010년대 이후는 수 없이 많이 연구가 진행됐지만 계열효과를 보인 것은 SGLT-2 억제제 뿐이다. 이것이 미국당뇨병학회(ADA)나 유럽당뇨병학회(EASD) 등 많은 가이드라인에서 SGLT-2 억제제를 우선적으로 쓰게 하는 계기가 됐다. 최-SGLT-2 억제제 출시 이전 약제들은 CVOT를 통해 안전성만 확인하는 수준이었다. 하지만 SGLT-2 억제제는 기대하지 않았던 심혈관 보호 효과를 확인했다. 당뇨병 환자 중 심혈관 위험이 있는 환자 또는 위험이 없는 환자에서 1차 및 2차 예방 모두 효과가 있다는 것을 알게된 것이 주요 성과다. Q. 흥미로운 점이 심부전 예방효과는 일관되게 나타났다. 하지만 심부전은 질환이 아닌 증상이다. 이를 두고 SGLT-2 억제제가 심혈관 보호효과가 있다고 볼 수 있나? 김-심부전 예방만 봐야하는 것이 팩트다. 심혈관 보호효과가 있느냐에 대해서는 학자마다 의견이 다르다. 두루뭉실하게 심혈관 보호효과를 얘기할 것이냐 하나하나 짚어볼 것이냐를 두고 당분간은 논란이 있을 수 밖에 없다. 기전은 결국 글루코스와 나트륨, 소듐이 배출되는 기전이다. 일각에서 SGLT2 억제제가 이뇨제가 아니냐는 지적이 나오는 이유도 여기에 있다. 임-기전적인 부분을 첨언하면 혈역학이 작용해 혈관 볼륨을 좀 줄여주는 효과, 혈관 탄력성 회복시키고, 혈관 혈압을 낮춰주는 효과 이런 게 종합적으로 작용해 심부전을 예방했다고 본다. 일부에선 기전이 확실하지 않다고 하는데 어떤 약제든 100% 확실한 것은 없다. 최-이 약이 초기에 당뇨병이 아닌 심장에 먼저 사용했다고 가정했을 때 혈당을 낮춰 당뇨병 효과를 발견한 것과 같은 이치로 본다. 사실 계열약에 분자 생물학적 효과도 있지만, 당뇨병 치료 효과는 심부전에 큰 영향을 미치지 않는다. 나트륨 배출 효과, 혈역학적 효과, 이뇨효과 등이 심부전에 좋은 작용을 한 것으로 보인다. Q. 이미 일부 약제는 심부전 예방 추가 적응증을 획득하기도 했다. 핵심은 이러한 효과가 제2형 당뇨병이 아닌 심부전만 단독으로 가진 환자에서도 혜택이 클 것으로 기대할 수 있나? 임수 교수. 김-개인적으로 그렇다고 본다. 내분비내과 교수들 사이에서도 일부 과도한 평가라는 의견도 있지만 연구 결과들을 메타 분석해봐도 패턴이 동일하게 나오는 것을 아니라고 얘기할 순 없다. 심장내과 의사들 중에서도 호불호가 있고 생각차가 있겠지만 결국 리얼월드데이터가 생성될 것이고 지금과 같은 효과를 유지한다면 분명히 새로운 영역으로 확장될 것이다. 임-당연하다. FDA에서 다파글리플로진이 당뇨병 여부에 상관없이 효과가 나타나면서 적응증도 인정받았다. 다만 심장 전체의 기능을 개선했다는 게 기전이 좀 더 밝혀져야 할 것 같다. 심장 전해질의 유입과 유출에 관여하는 단백질에 좋게 작용하는 'Na-H exchanger'이라는 기전이 지목되기도 하는데 아직 이론일 뿐 이견이 있다. 최-심부전을 적응증으로 다파글리플로진의 임상이 가장 먼저 종료된데 이어 이제 엠파글리플로진 연구도 곧 종료될 것이다. 전체 계열약 모두가 좋다고 할 수는 없지만 1차적으로 이미 심혈관 위험 감소효과를 확인한 약제들은 심부전에서도 좋은 결과가 나올 것이라고 본다. 이-SGLT-2 억제제 기전을 보면 신장을 통해 당을 빼고, 혈압과 체중을 낮추기 때문에 심장에 부담을 낮춰져 심부전 예방효과가 있을 것이라는 점은 어느 정도 예측한 부분이다. 실제로 모든 연구에서 심부전 예방은 일관적으로 나타났다. 이미 심부전약으로 허가를 받은 약도 있다. Q. 이번에 발표된 VERTIS CV 연구가 특히 EMPAREG OUTCOME과 거의 유사한 모집단인 반면, 다른 결과를 보여줬다는 점에서 관심이다. EMPAREG OUTCOME 연구가 38%의 심혈관(MACE) 예방 결과를 보여주면서 비현실적인 결과라고 보는 시각도 있고, 그런점에서 VERTIS CV 연구가 현실에 가까운 결과라고 보는 시각도 있다. 어떻게 평가할 수 있나? 김-VERTIS CV 연구가 아쉬운 결과를 낸 것은 분명하다. 결국 FDA에서 적응증을 어떻게 받는지가 관건이라고 본다. 심증적으로는 효과가 입증됐다고 보지만 2차 평가 결과는 분명 페일(fail)이었다. 개인적으로는 심부전과 신장 혜택은 이어졌다고 본다. 그 부분을 다시 한번 확인한 것으로 인정할만하다고 본다. 이종영 교수. 임-연구결과가 너무 좋았다고 안믿을 수 있겠나. 결과값은 상대적인 값이다. 어떤 수치가 7%에서 10%로 증가했다면 상대적인 수치로 30%지만 절대적인 수치로는 3%다. VERTIS CV 연구로 논란과 토론은 당연히 있을 수 밖에 없다. 연구는 늘 생각대로 나오지 않는다. 어찌됐든 결과는 결과로 그대로 받아들여야 한다. 이-엠파글리플로진이 짧은 기간 안에 심혈관 사망률을 38% 낮추는 것을 놓고 과연 믿을 수 있을까하는 신뢰성 이슈가 있었다. 그럴만한 것이 이후에 어떤 성분도 재입증하지 못했기 때문이다. 이에 비해 DECLARE-TIME 58이나 VERTIS CV 연구는 1~2년 더 길어진 것이고 그러다보니 결과값이 일부 달라진 측면도 있다. 그래도 크게 벗어나지 않았고 실제 임상에서도 이정도의 수치는 충분히 나타날 수 있다. ▲이슈2. SGLT-2i 계열효과 입장 대동소이(大同小異) "기대효과 좋은 환자군 정해져" Q. 화두는 계열효과로 통일 할 수 있느냐다. 이는 보험급여 이슈와도 연관된다. 어떤 의견인가? 김-학계에서 시각차가 있는 부분이다. 일단 VERTIS CV 연구가 아직 전체 논문이 나온 상황이 아니니 이후 전문가들이 이 부분에 대해 분석하고 논쟁한 뒤에야 결론을 낼 수 있을 것이다. 개인적으로는 계열효과로 보는 것이 맞다고 생각한다. 적어도 심부전에 대한 효과는 분명한 경향이다. 임-작용 시간이 좀 다르다. 하프 라이프가 12~15시간 정도인데 약제마다 조금씩 다르다. 어떤 것은 15시간, 어떤 것은 12시간에 가깝다. 길다고 무조건 좋은 건 아니다. SGLT-2 억제제의 선택성에는 차이가 꽤 있다. 어떤 것은 2000배, 어떤건 200배에 불과하다. 선택성에 있어서 장기간 썼을 때 효과와 영향은 지켜봐야 한다. 화학적 구조식도 다른 만큼 이런 부분이 여러 장기에 어떻게 영향을 미칠지는 더 지켜봐야할 문제다. 최-계열효과를 논하기에는 아직 곤란할 것 같다. 무엇보다 해당 부분은 정말 많은 연구가 이뤄져야 하고 SGLT-2 억제제의 심혈관계, 심부전 혜택과 관련해서는 초기 단계이기 때문에 현재 시점에서 심혈관계 계열 효과를 논한다는 것은 굉장히 어렵다. 지금까지 심부전 분야에 20년 넘게 사용한 약제 중에서 계열효과를 인정받은 것은 ACE 억제제 한가지 뿐이다. 이-대체적으로 계열효과로 묶는게 맞을 거 같다. 그 근거로 제시할 수 있는 부분은 심부전, 신장병에 대한 효과다. 사망률 개선에 차이가 있었지만 분자구조특성, 수용체 선택성 등 다양한 부분에서 근거를 제시해야하는데 그러려면 추가 연구가 필요하다. 학급으로 보면 1등과 2등도 우리반이지만 3등과 4등 우리반인 셈이다. 한편 계열효과가 아니라고 주장하는 순간 너무 복잡해진다. 수많은 임상을 다시 해야하고, 분자구조 분석도 다시 해야 한다. 제약사입장에서는 우리건 좋고 니네건 나쁘다라는 이분법적 논리가 생길거다. 정답은 "저것도 좋지만 이것도 좋다"이다. 학문적으로 봤을때도 어느 하나가 두드러진다는 근거는 없다. Q. 핵심은 환자관리다. 새로운 연구를 계기로 같은 계열내에서도 환자 맞춤형 처방은 필요할 것으로 보는지, 크게 변별력이 없다고 보나? 김대중 교수. 김-이 부분도 논란이 있을 수 있는 부분이다. 결국 의사의 취향이 좌우할 것이다. 계열효과를 보고 처방할 것인냐, 근거만 철저히 볼 것이냐는 결국 의사의 결정이다. 이프라글리플로진 성분이 대표적이지 않겠나. CVOT 연구가 전혀 없는데 이를 SGLT-2 억제제 계열로 묶어 볼 것이냐 당뇨약으로만 볼 것이냐 이건 결국 의사의 선택이고 결정이다. 임-아직은 성분별로 특정 환자에게 써야 한다는 근거가 부족하다. 내가 처방을 낼 경우 가능한한 근거를 철저히 보고 있다. 심혈관 질환이 있었고 재발을 줄이는 게 아주 중요하면 엠파글리플로진을 쓰고, 다양한 위험에서 심장 리스크를 줄이려면 다파글리플로진을 쓴다. 아직은 환자 적응증별로 이 성분이 더 낫다는 근거가 없는 만큼 결국 의사의 선택이다. 최-성분까지는 어렵겠지만 심장내과에서는 당뇨병이 있다면 SGLT-2 억제제를 더욱 적극적으로 사용해야 한다로 정리할 수 있다. 당뇨병 가이드라인을 살펴보면 1차 치료제로 메트포르민을 사용한 뒤 SGLT-2 억제제를 추가하도록 되어 있는데, 유럽에서는 SGLT-2 억제제를 1차 치료제로 제일 먼저 사용하라고 권고한다. 비용 문제를 고려하지 않는다면 심장이 좋지 않고 당뇨병이 있는 환자는 당연히 SGLT-2 억제제를 써야 한다. 이-SGLT-2 억제제를 썼을 때 기대효과가 좋을 같은 환자군은 정해져 있지만 그 중 어떤 성분을 써야 한다는 것은 정해져 있지 않다. 잘 알다시피 심부전이나 신장병에 확실히 데이터가 있지만 어떤 성분이 더 좋다는 근거는 없다. 개인적으로 SGLT-2 억제제를 굉장히 많이 쓰고 있는데 대체적으로 나이가 너무 많은 사람들에게 쓰면 합병증이 있어서 임상에 참여한 환자군보다 좀 더 젊은 환자. 또 일찍 효과를 볼 수 있을 만한 환자에게 쓰고 있다. 최근 심장내과에서는 고위험 환자나 이미 병이 있어서 재활이 필요한 환자들에게 처방해보려고 시도하고 있다.

메디칼타임즈=박상준 기자 SGLT-2 억제제 다파글리플로진이 제2형 당뇨병 환자의 혈당 개선에 이어 신규 발생도 예방할 수 있다는 연구 결과가 나왔다. 미국당뇨병학회(ADA)는 현지시간으로 15일 DAPA-HF 연구의 새로분 분석을 통해 이같은 가능성을 제시했다. 분석대상이 됐던 DAPA-HF 연구는 연구명에서도 알 수 있듯 다파글리플로진 10mg의 심부전 개선 효과를 확인하기 위한 연구다. 이를 위해 심부전 환자 4774명이 참여했으며, 최종 결과 위약대비 26%의 심부전 위험을 낮추면서 심장약 가능성을 제시한 연구다. 이번 발표는 DAPA-HF 연구의 새로운 분석 결과로, 임상 개시 당시 제2형 당뇨병이 없었던 2605명을 분석한 것이다. 평균 18.2개월이 지난 시점에서 당화혈색소 6.5% 이상을 초과로 정의한 신규 당뇨병 환자의 비율을 관찰했다. 그 결과 전단계 당뇨병(A1C 5.7~6.4%)을 포함해 총 157명의 당뇨병 환자가 발생했고, 치료군과 위약군의 비율은 각각 4.9%(64/1298명) 와 7.1%(93/1307명)로 차이를 보였다. 이를 통해 다파글리플로진이 당뇨병 예방 가능성을 제시한 것이다. 이와 함께 추가 확장 분석에서는 당뇨병이 진행됐던 환자 중에서 사망률이 70% 더 증가했다는 사실도 확인했다. 연구 주도한 예일대 실비오 인주키(Silvio Inzucchi) 교수는 "이번 하위 분석 결과는 다파글리플로진이 혈당개선 및 심부전 개선 효과와 더불어 당뇨병 예방에 고려될 수도 있음을 보여준다"면서 "수치로는 32%의 상대적 위험 감소인데 이는 당뇨병 예방연구인 DPP 프로그램에서 보여준 31% 보다 더 좋은 수치다. 다만 추가 연구를 통해서 효과의 지속성과 장기간 투여 가능성에 대해 평가해봐야 한다"고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 심혈관 개선혜택을 공고히했던 SGLT2 계열 경구용 제2형 당뇨병 치료제 '포시가(다파글리플로진)'가 결국 심부전약으로 처방 영역을 확장했다. 좌심실 박출률이 감소한 심부전 환자에 첫 글로벌 처방 적응증 확대를 허가받으며, 당뇨병약에서 심장약으로 쓰임새를 넓히기 시작한 것이다. 사진: 포시가. 미국FDA는 5일 현지시간 포시가를 좌심실 박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자에 심혈관질환에 의한 사망 및 심부전으로 인한 입원 위험을 낮추는 치료제로 시판허가를 최종 결정했다. 주목할 점은 이번 허가가, 현재 동일한 임상이 진행 중인 SGLT2 억제제 계열약 가운데 최초로 이뤄졌다는 점이다. 이에 따라 뉴욕심장학회(NYHA) II-IV 기능등급에 해당하는 HFrEF 환자에서는 포시가의 처방이 가능해졌다. 이번 승인은 HFrEF 환자 4744명을 대상으로 포시가의 유효성과 안전성을 평가한 무작위대조임상인 'DAPA-HF 연구' 결과를 근거로 진행됐다. 여기서 1차 평가지표는 심부전 악화 또는 심혈관질환에 의한 사망었다. 18.2개월(중앙값) 동안 추적관찰한 결과, 심부전 악화나 심혈관질환에 의한 사망 위험은 포시가 치료군에서 위약군보다 26%가 더 낮아 심부전 개선혜택을 나타냈다. 더욱이 포시가 치료군에서 심부전 악화를 경험할 위험도가 위약군 대비 30% 낮았고, 심혈관질환에 의한 사망 위험 역시 18% 낮았다. 다만 안전성과 관련해서는 앞서 계열약에서 부작용으로 언급되는 탈수, 요로감염 및 질의 진균감염 등에 관리가 필요할 것으로 정리했다. FDA는 투약시 주의가 필요한 환자군으로 고령 환자를 비롯한 신장에 문제가 있는 환자, 혈압이 낮은 경우, 이뇨제를 복용 중인 환자 등은 볼륨 상태(volume status)와 신장기능을 반드시 평가해야 한다는 조건을 달았다. 이외 대사산증 또는 케톤산증의 증세를 확인해야 하며, 포시가와 인슐린을 병용하는 환자에서는 회음부괴저(Fournier's Gangrene)로 불리는 회음부 괴사성 근막염을 주의해야 한다고 언급했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 여성들이 남성에 비해 심장마비로 사망할 위험이 높으며 이는 의사들의 처방 경향 때문이라는 연구 결과가 나왔다. 대체적으로 신체가 연약하다는 생각에 의해 약물 처방에 소극적으로 대응하면서 더 높은 위험에 노출되고 있다는 것이 연구진의 설명이다. 심장마비 사망률에 성별이 요인을 미치며 이는 약물 처방의 차이에 있다는 연구 결과가 나왔다. 유럽심장학회(ESC)는 현지시각으로 19일 홈페이지를 통해 성별 차이가 심장마비에 미치는 영향을 분석한 연구과제인 'ACVC Essentials 4U'의 결과를 공개했다. 이번 연구는 이탈리아 Pavia 대학의 Claudio Montalto 교수가 이끄는 연구진이 진행했으며 성별로 심장마비 사망률이 달라지는 이유에 초점을 맞췄다. 이에 따라 연구진은 2015년부터 2017년까지 심장마비를 진단받은 1523명을 대상으로 전향적 추적 관찰 연구를 진행했다. 그 결과 병원내 사망률은 성별에 따라 차이가 없었지만 평균 264일간의 추적 관찰 결과 남성보다 여성이 1.3배 정도 더 많이 사망한 것으로 확인됐다. 이에 대한 원인으로 연구진은 의사들의 처방 경향을 지적했다. 대체적으로 여성 심장마비 환자가 남성에 비해 더 연약해 보이는 만큼 약물 처방에 소극적이라는 것. 실제로 분석 결과 심장마비로 입원한 남성은 퇴원하면서 64%가 강력한 항응고제나 혈압강하제를 처방받았지만 여성은 55%만이 이러한 약을 받은 것으로 조사됐다. 또한 스텐트 등 침습적인 치료를 받는 비율도 남성은 83%에 달했지만 여성은 71%에 불과했다. 성별에 따라 시술과 처방이 달라진다는 의미다. 다변량 회귀 분석으로 이같은 위험성을 조사한 결과에서도 남성은 최적의 의료적 처치를 받았는가가 심장마비 사인의 독립적인 요인으로 작용했지만 여성은 이 요인에서 벗어나 있었다. Claudio Montalto 교수는 "상당수의 여성 심장마비 환자는 남성에 비해 신체가 작고 연약하게 보인다는 점에서 의사들이 강력한 항응고제나 혈압강하제 처방을 피하는 경향이 있다"며 "성별로 심장 마비 사망률이 차이가 나는 이유를 규명한 첫 연구"라고 설명했다. 이어 그는 "성별에 관계없이 가이드라인 권장 사항에 따라 적절한 약물 처방이 이뤄져야 한다"며 "이러한 조치만으로 여성 심장마비 환자의 생존율을 크게 높일 수 있을 것"이라고 제언했다.

메디칼타임즈=박상준 기자 당뇨병과 심혈관 질환 전문약 이미지를 갖고 있는 사노피가 해당 분야에 대한 연구를 더이상 하지 않는다고 9일 선언했다. 대신 백신, 암, 희귀질환 등 새로운 약물 분야에 집중하겠다고 밝혔다. 사노피는 이같은 내용을 골자로 한 새로운 전략을 9일 발표했다. 구상안에는 4개의 전략을 담고 있다. 우선 주요 성장 동력원으로 두피젠트(두필루맙)과 백신에 집중하겠다고 선언했다. 두피젠트는 중증 아토피치료제로 전세계 100억 유로 이상 달성하고 있는 고매출 품목으로 향후 집중 성장품목으로 키우겠다는 뜻으로 풀이된다. 백신 또한 향후 고성장이 예상된다는 점에서 앞으로 시장확대와 신제품 출시를 예고했다. 사노피 로고 아울러 새로운 연구 개발 분야도 제시했다. 사노피는 피투시란(혈우병 Fitusiran), BIVV0013(혈우병), 벤클루스탯(Venglustat, 진행성 리소좀 축적 질환 파브리병 등), SERD 859(유방암), Nirsevimab(호흡기세포융합바이러스백신), BTKi 168(다발경화증) 등 6개 파이프라인을 제시했다. 모두 희귀질환으로 향후 성장 방향을 엿볼 수 있는 대목이다. 이와 함께 재무개선안도 내놨다. 2022년까지 영업이익률을 30%까지 끌어올리겠다는 전략. 2025년에는 32% 초과 달성도 가능할 것으로 자신했다. 또 2022년까지 20억 유로를 절감하겠다는 입장도 발표했다. 이를 위해 당뇨병과 심혈관 질환에 대한 연구 개발은 더 이상 진행하지 않기로 했다. 이에 따라 현재 개발하고 있는 한미약품의 에페글레나타이드는 3상임상 완료후 제 3의 파트너에 넘길 것이며 기존의 알리로쿠맙 등과 관련해서는 최적의 비즈니스 모델을 찾겠다고 밝혀 재편을 예고했다. 마지막으로 조직개편안도 밝혔다. 사노피는 효율적인 사업을 위해 스페셜티 케어, 백신, 제너널 메디슨 등 3개의 핵심 비즈니스 유닛과 한개의 컨슈터 헬스케어 유닛으로 변경한다. 스페셜티 케어에는 면역, 휘귀질환, 휘귀혈액질환, 신경 및 항암이 포함되며, 제너럴 메디슨에는 당뇨, 심혈관, 특허만료 약물들이 포함된다. 최고 경영자 폴 허드슨(Paul Hudson) 박사는 "사노피는 당뇨병과 심혈관 질환에 집중하며 치료 환경을 바꾸었다. 이제는 보다 혁신적인 의약품으로 눈을 돌려 또한번의 성장과 가치를 실현해야 한다"고 강조했다. 한편 이번 개편안과 관련해 한미약품은 사노피의 당뇨약 연구 중단이 에페글레나타이드의 효능과 안전성과는 무관한 선택이며, 한미약품과의 라이선스 계약 세부사항에는 변화가 없다고 설명했다.

메디칼타임즈=박상준 기자 심장약 계열 중 하나인 베타차단제(BB)를 무작정 모든 심부전 환자에게 쓰면 안된다는 주장이 나왔다. 베타차단제는 교감신경의 베타수용체를 차단해 심근의 수출력과 심박동수를 감소시키는 약물이다. 때문에 현재 고혈압과 심부전에 사용하고 있다. 특히 치료제가 제한적인 심부전에는 대부분 처방되고 있는데, 제동을 건 것이다. 이같은 주장은 20일 대한심부전학회 추계학술대회 찬반세션에서 나왔다. 이날 발표자로 나선 서울의대 박진주 교수와 계명의대 김인철 교수는 지금까지 나온 무작위대조군 연구와 메타분석 연구 그리고 리얼월드 연구를 바탕으로 찬성과 반대 입장을 펼쳤지만, 결론은 같았다. 두 전문가 모두 동리듬인 심부전 환자에서 베타차단제의 효과가 있음에는 이견이 없었고, 심방세동 환자에서는 신중해야 한다고 결론을 냈다. 박 교수는 "심부전 환자에서 베타차단제의 효과를 논하려면 동리듬과 심방세동 환자로 구분해야 한다"면서 "동리듬 심부전 환자에서 베타차단제를 쓰면 사망 위험을 줄일 수 있다. 하지만 심방세동 환자에서 사망을 줄인다는 근거는 없다"고 정리했다. 이어 박 교수는 "개인적으로 베타차단제는 좋은 약이라고 생각하고 있다"면서도 "모든 환자에게 효과가 있는 것은 아니다. 특히 심방세동 환자에서는 예후 개선 보다 심박수 감소에 초점을 맞춰야 한다"고 강조했다. 계명의대 김인철 교수 또한 심방세동 동반 심부전 환자에서 베타차단제의 역할은 생명연장의 목적이 아니라 심박수 조절 목적이라는 점을 분명히 했다. 계명의대 김인철 교수가 20일 대한심부전학회 추계학술대회에서 참석해 베타차단체의 처방 대상의 중요성에 대해 소개했다. 김 교수는 "미국심장학회와 유럽심장학회도 심방세동 환자는 생명연장이 아니라 박동수 조절이 목적으로 권고하고 있다"면서 "심박수 조절 목적이 아니라면 베타차반제는 사용해서는 안된다"고 피력했다. 이어진 조언은 베타차단제를 처방하고 한 이후 환자의 예후를 잘 살펴야 한다는 것. 김 교수는 "심박수가 높은 심부전 환자에게 베타차단제를 쓴 후 심박수가 낮아졌다면 계속 처방을 해야하는지 아니면 중단해야 하는지 명확하지 않다. 심방세동 환자 또한 일부는 분명히 혜택이 있는데 어떤 군에서 나타나는지도 연구를 통해 확인해야 한다"고 강조했다. 패널토론자로 나선 양산부산대병원 김정수 교수는 "지금까지 베타차단제를 모든 심부전 환자에게 당연히 써야한다고 생각했는데 이번 데이터를 보니까 다른 생각이 든다. 최근 효과 논란이 있는 아스피린처럼 기존 약물에 대한 믿음이 흔들리는 것 같다. 결국은 에비던스가 없다는 말 아닌가?"라고 질문했다. 이에 대해 발제자들은 동리듬 환자에서 심박수 조절과 사망률을 낮추는 효과는 명확하지만, 심방세동 심부전 환자에서 사망률 개선 근거는 없다고 답변했다. 인제대학교 부산백병원 서정숙 교수는 "임상의 입장에서 베타차단제를 쓸 환자를 잘 선택해야 겠다는 생각이 든다. 특히 유용성을 입증한 연구조자도 메타분석이고 서브그룹 연구라서 정말 임상에 적용할 수 있는 근거인가라는 의문도 드는게 사실"이라며 "심방세동도 환자마다 다르다. 여러 교수님들 지적대로 어떤 환자에게 혜택이 있고 어떤 환자는 없는지 밝히는게 과제"라고 지적했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 국내 심장전문가들은 제2형 당뇨병 치료제인 'SGLT-2 억제제'의 심혈관 혜택을 놓고 활용 가치에 높은 점수를 매겼다. 혈류역학적 특성상 계열약에서 보고되는 심혈관 및 신장 보호효과를 근거로, 순환기 및 신장 질환 환자에서도 사용 범위가 늘어날 수 있다는데 공감한 것. 특히 심근의 미토콘드리아 에너지 대사에 관여한다거나, 좌심실벽에 부하를 줄이고 신장의 사구체압을 떨어뜨리는 개선효과는 주목할 부분으로 꼽았다. 20일 부산 벡스코에서 열린 춘계 심혈관통합학술대회의 한국지질동맥경화학회 세부 세션에서는 "SGLT2 억제제를 심장약으로도 볼 수 있을까"란 물음에 다양한 전문가 논평이 공유됐다. 최근 당뇨병 환자들의 관리 패러다임이 단순 당화혈색소(HbA1c) 감소에서 심혈관 위험인자 및 심혈관 사망, 주요심혈관이상반응(MACE), 심부전 위험, 만성신장질환(CKD) 위험 감소를 함께 평가하는 상황과도 결부된다. 현재 SGLT-2 억제제 옵션의 경우 내분비내과에서는 동맥경화성심혈관질환(ASCVD)이나 만성신장질환에 보호 혜택을 쌓아가며 메트포르민 1차요법 이후 2차 선택지로 우선 권고되고 있다. 여기서 지금껏 학계에 보고된 SGLT-2 억제제의 심혈관 및 신장질환에 혜택과 관련해 활용 범위와 역할을 주목해볼 필요가 있다는 것이다. 계열약 처음으로 대규모 심혈관임상(CVOT) 혜택을 입증한 EMPA-REG OUTCOME(2015년)을 시작으로 CANVAS(2017년), DECLARE TIMI 58(2018년)까지 임상적 결과가 순차적으로 쌓이고 있기 때문. 더욱이 '자디앙(엠파글리플로진)'이나 '포시가(다파글리플로진)'는 한 발 더 나아가 비당뇨인 다수가 포함된 심부전 환자만을 대상으로 하는 'Dapa-HF'나 'EMPEROR-Reduced' 'EMPEROR-Preserved' 임상을 통해 심장약으로의 영역 확장을 준비 중이다. 한림의대 순환기내과 조상호 교수는 "SGLT-2 억제제는 당뇨병 치료제로 검증을 하는 과정에서 추가적인 심혈관 효과를 발견한 것인데 이제는 근본적인 작용기전을 찾는 일이 남았다"고 강조했다. 조 교수는 "짧은 시간에 혈압 및 교감신경톤 줄이고 사구체압을 비롯한 심부전 입원 감소, 신장 보호효과에 확연한 효과는 개인적으로도 의미가 크다고 생각한다"고 전했다. 순천향의대 내분비내과 박형규 교수는 "개인적으로 케톤체 생성에도 관심이 간다. 심부전 환자에서 케톤체를 올려주면 증상이 개선됐다는 결과지들이 최근 나오고 있다"며 "케톤체의 생성 증가가 신장이나 심근쪽에도 혜택을 보일 것으로 기대를 하는 상황"으로 풀이했다. 박 교수는 "비당뇨인에서도 이러한 추가 효과를 기대할 수 있겠지만 아직까지 임상자료는 부족하다"며 "비당뇨인이 다수 포함된 엠파글리플로진 및 다파글리플로진의 심부전 임상 결과들이 나와봐야 이런 얘기들을 본격적으로 진행할 수 있지 않을까 한다"고 밝혔다. 미토콘드리아 기능 개선 관심 "비당뇨인 심부전 임상 결과가 관건" 서울대병원 순환기내과 양한모 교수는 "이러한 혜택은 SGLT-2 억제제가 미토콘드리아의 기능을 개선하는데 있어 심부전 환자에도 좋은 효과를 보이는 것으로도 생각한다"고 의견을 냈다. 이어 "에너지 대사 측면에서 미토콘드리아에 인산화과정을 거치면서 활성산소(ROS)가 많이 생긴다. ROS 발생을 줄여주면서 세포보호효과에 혜택을 기대하는 것"이라며 "심부전이나 신장질환 환자에서도 해당 옵션의 사용범위가 점차 넓어지지 않을까 한다"고 말했다. 이와 관련해 서울대병원 순환기내과 김효수 교수(서울아산병원)는 "심부전 환자에서는 신기능이 떨어진 경우가 많다. 사정이 이렇다보니 혈액저류가 쉽게 오고 신기능이 떨어지면서 이뇨제도 잘 안듣는다"며 "해당 환자군에서 두드러진 효과를 보이지 않을까 한다"고 설명했다. 그러면서 "인슐린 분비가 증가하면 ASCVD 위험이 어느정도 올라가는 것으로 보고되는데, 인슐린 분비를 증가시키지 않으면서도 혈당강하나 심혈관 및 신장에 혜택을 보이는 옵션으로 주목을 하는 이유"라고 덧붙였다. SGLT-2 억제제에서 보고된 심부전 입원 감소 혜택을 주목하는 이유도 따로 나왔다. 성균관의대 순환기내과 이종용 교수(강북삼성병원)는 "당뇨 환자는 크게 당뇨만 있는 환자군과 심혈관질환을 동반한 환자로 구분할 수 있을 것"이라며 "여러 메타분석 결과에서도 당뇨병은 관상동맥질환을 비롯한 비치명적 심근경색이나 뇌졸중 등 여러 심혈관질환 위험과도 밀접한 관련을 보인다"고 짚었다. 이들 환자들의 경우, 미세혈관병증에 더해 심근에도 직접적인 악영향을 미쳐 심부전 위험에 노출되는 것도 같은 이유라는 것이다. 이 교수는 "당화혈색소 수치가 높은 환자에서 심혈관 위험이 증가하는 것도 이러한 연결고리를 보여준다"며 "심부전 환자에 주요 위험인자인 당화혈색소, 흡연, LDL-C, 혈압, 알부민뇨를 제외하고도 심부전 위험이 높게 제시되고 있다"고 평가했다. 27만명 제2형 당뇨병 환자가 등록된 스웨덴 국립 코호트 연구에서도, 앞서 언급한 주요 위험인자들을 조절했을때 급성심근경색이나 뇌졸중 위험은 줄어든 반면 심부전 위험이 오히려 45% 가량 증가하는 것으로 나타났다. 이 교수는 "결과들을 살펴보면 제2형 당뇨병 진단후 5년이내 무증상성 좌심실 기능장애가 보고된 경우가 68% 정도였다"면서 "앞으로 제2형 당뇨병 환자에서는 진단 초기부터 심혈관 사건 발생에 있어 심부전 위험을 따로 평가해봐야 한다는 사실을 제시한다"고 강조했다. 성균관의대 내분비내과 진상만 교수(삼성서울병원)도 "내분비대사적인 측면에서 심부전과 당뇨병은 굉장히 밀접한 연관성을 가진다"며 "영국 UKPDS 결과에서도 제2형 당뇨병 남성에서 심부전 위험은 2배, 여성은 3배 이상 증가하는 동시에 이들 환자에서 매년 3.3%가 심부전으로 진행하는 것으로 나타난다"고 설명했다 사구체압 감소 혜택 RAAS 차단제에 비유 "수입세동맥 혈관 수축 작용 주목" 여기서 당뇨병이 없는 환자에서도 SGLT-2 억제제의 혈당 배출이나 나트륨 배출 효과가 비슷하게 나타나는 것은 주목할 점으로 언급됐다. 신장에 혈류와 혈압을 감지하는 세포인 치밀반점(macula densa)에서 혈압약인 RAAS 억제제들이 수출세동맥(efferent arteriole)의 혈관이완 작용을 하는 것과 비슷하게 SGLT-2 억제제는 여기서 수입세동맥(afferent arteriole)의 혈관수축 작용을 통해서 사구체압을 떨어뜨리기 때문이다. 이종용 교수는 "유럽심장학회 진료지침에서도 제2형 당뇨병이 동반된 심혈관질환자에서는 SGLT-2 억제제가 주요심혈관이상반응 위험을 늘리지 않고 심부전 입원이나 전반적인 사망률을 줄이는 것으로 언급하고 있다"고 설명했다. 그러면서 "심장내과 입장에서 이러한 효과가 상당히 좋게 평가될 수밖에 없지 않을까"라며 "최근 진행되는 이들 옵션의 임상들이 당뇨병 환자 외에도 심부전과 관련한 임상이 진행되고 있다는 점은 이러한 기대를 가지게 만드는 이유 중 하나"라고 평가했다. 한편 이날 패널 논의에서 울산의대 이우제 교수(서울아산병원 내분비내과)는 "물론 심장약으로도 가능성은 열려있다"며 "다만 혈관에 직접 작용효과보다는 간접적인 결과로 나타났기 때문에 아직은 비당뇨인을 대상으로 한 임상들이 더 나와봐야 할 것"으로 전했다. 이어 "SGLT2 억제제를 당뇨병 치료제만으로 고집할 필요는 없다. 심장과 신장내과 영역에서도 활용되길 기대한다"고 밝혔다. 성균관의대 신장내과 현영율 교수(강북삼성병원)는 "신장에 작용하는 것은 RAAS 차단제 이후 거의 없었기에 이들 억제제의 등장은 상당히 고무적"이라며 "신장기능이 낮아도 혈압 및 단백뇨 감소 등의 효과가 유지되고 신장 보호효과도 일관되게 나타나기 때문"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박상준 기자 국제신장학회(ISN)가 카나글리플로진의 새로운 신장 보호 효과를 공개했다. 14일 공개된 학회에서 공개된 CREDENCE 연구에 따르면, 카나글리플로진은 위약대비 말기신장병 진행및 사망 위험을 30% 가량 늦추는 것으로 나타났다. 이번 연구의 1차 종료점은 말기신장질환(투석, 이식, 추정사구체 여과율(eFGR) 15 ml/min/1.73㎡ 미만) 발생, 크리아티닌 수치 2배 상승, 신장 또는 심혈관 원인으로 인한 사망 등을 모두 포함해 평가했다. 그 결과 카나글리플로진 치료군에서의 1차 종료점 발생률은 환자 1000명 당 43.2명이었고, 위약군은 61.2명으로, 최종 상대적 위험이 카나글리플로진에서 30% 더 낮았다(P=0.00001). 특히 신장 이상의 바로미터라고 할 수 있는 크레아티닌 수치 2배 상승 사례의 경우 40% 덜 발생했고, 말기신질환 발생률 또한 38% 낮았다. 그 외 심혈관사망 위험이 22% 낮았다. 단 신장사망 발생률은 차이가 없었다. 그외에도 카나글리플로진 치료군은 심혈관 사망 또는 심부전 입원 발생률이 위약대비 31% 낮았으며, 심부전 입원율 단독 또한 39% 낮았다. 호주 뉴사우스 웨일즈 시드니 대학 Vlado Perkovic 교수는 14일자 NEJM 논문을 논평에서 "평균 2.6년 관찰한 결과 카나글리플로진군에서 신장 보호 효과가 위약대비 유의하게 차이를 보였다"면서 "이에 따라 당뇨병과 신부전 환자들을 위한 새로운 옵션이 될 수 있을 것"이라고 평가했다. 다만 교수는 이번 연구는 조기 종료에 따른 중간분석 결과로서 일부 한계는 존재한다면서 특히 진행성 신부전 환자, 비알부민뇨 또는 미세알부민뇨 환자들이 포함되지 않아서 모든 환자들에게 일반화하기에는 아직 무리가 있다고 덧붙였다. 이번 연구에서 전반적인 안전성은 위약군과 유사한 것으로 나타났다. 특히 논란이 많았던 절단과 골절이 위약대비 높게 발생했지만 통계적으로 유의한 차이는 나타나지 않았다. 고칼륨혈증과 당뇨병성 케톤산증 발생률도 유사했다. 한편 CREDENCE 연구는 무작위, 대조군, 위약대조 연구로 당뇨병과 신질환이 있는 환자 4401명이 참여했다.