메디칼타임즈=문성호 기자거대세포바이러스(Cytomegalovirus, CMV) 치료는 임상현장에서 동종조혈모세포 이식과 고형장기이식 후 필수적으로 이뤄지는 치료로 평가된다. 이식환자 사이에서 흔하게 발생할 수 있지만 치명적인 위협을 준다는 점에서 적극적인 관리가 필요한 영역이기도 하다. 이 가운데 최근 임상현장에서의 쓸 수 있는 '무기'가 늘어나면서 환자 접근성이 향상됐다는 평가다. 다만, 의료진들에게 있어 '삭감' 위험도 동시에 존재해 해결 과제는 여전한 모양새다.서울아산병원 감염내과 김성한 교수는 조혈모세포이식 및 고형 장기이식 환자 CMV 치료의 중요성을 설명하고 있다. 다만, 최근 의료현장의 상황이 악화되면서 이식 치료에도 영향을 주고 있는 점은 우려사항으로 평가했다.서울아산병원 김성한 교수(감염내과)는 최근 한국다케다제약이 마련한 행사에 참석해 CMV 감염 환자 치료 패러다임 변화에 대해 설명했다.여기서 CMV는 헤르페스 바이러스과에 속하는 이중 나선 구조의 DNA 바이러스로 주로 체액, 백혈구, 이식된 장기와 같은 조직을 통해 전파된다. 이로 인해 동종 조혈모세포 이식 혹은 고형장기 이식 환자들 사이에서는 필수 관리 질환으로 여겨진다.CMV 감염은 이식환자에게 예측하기 어려운 위험으로 수주에서 수개월내에 증상이 발생할 수 있다. 우리나라의 경우 성인의 약 94%에서 CMV가 혈청 양성인 것으로 알려져 있다. 실제로 국내 동종 조혈모세포이식 후 최대 88%, 고형장기 이식 후 최대 55%의 환자가 CMV 감염을 경험한다. CMV 감염은 초기에는 무증상일 수 있으나, 성공적으로 치료되지 않으면 CMV 질병으로 발전할 수 있다. 또한 CMV 감염은 이식거부반응, 기회감염, 그리고 사망 위험을 증가시키는 주요 위협으로 간주된다.CMV의 고위험군인 고형장기이식과 동종 조혈모세포 이식환자에게는 1차 치료법으로 간시클로버(정맥주사용)와 발간시클로버(경구용)가 처방된다. 항바이러스제에 내성이나 불응성을 보여 2차 치료가 필요한 경우, 고형장기이식 환자에게는 면역억제제의 투여량을 조절하고 간시클로버 또는 발간시클로버를 병행투여 한다. 포스카네트와 시도포비어도 고려될 수 있지만 비급여라 사용이 제한적이다. 이 같은 상황에서 지난 4월 리브텐시티(마리바비르)가 2차 치료에 급여로 적용, 임상현장의 추가 치료 선택지를 제공했다. 간시클로버 및 발간시클로버 치료에 불응하거나, 내성이 발생한 이식환자 대상 CMV 감염 및 질병치료에 급여가 적용된 것, 김성한 교수는 "리브텐시티는 차별화 된 다중모드 작용기전으로 UL97 단백질키니아제와 천연기질의 활성화를 낮춰 바이러스의 증식과 이동을 억제한다"며 "기존 치료제 대비 2배 이상 향상된 CMV 바이러스 혈증 제거를 보였고, 기존 치료제 대비 더 우수한 CMV 바이러스 혈증 제거 유지 및 증상조절 효과를 보였다"고 평가했다.그는 "상대적으로 리브텐시티는 경구용 알약 형태로 복용이 가능하기 때문에 외래진료가 가능하다는 점에서 환자들의 치료 편의성 또한 높였다"고 설명했다.다만, 김성한 교수는 치료제가 고가인 탓에 동종 조혈모세포이식 치료에 있어 추가적인 진료지침 정비가 필요하다는 의견을 제시했다. 현재 고형 장기이식과 달리 동종 조혈모세포이식의 경우 치료 순서상에서 간시클로버, 발간시클로버 등 기존 1차 치료제를 활용한 후 리브텐시티를 2차 치료로 활용할 수 있다. CMV 감염 예방요법으로 사용되는 MSD의 프레비미스(레테르모비르)가 등장했지만 장기 이식 후 100일까지만 사용이 가능하다.김성한 교수는 "동종 조혈모세포이식 후 예방요법은 대부분 이뤄진다고 보면 된다. 다만, 치료제가 고가인 점과 삭감 우려 탓에 적정한 때가 아닌 시기에 투여를 종료하는 경우도 있다"며 "동종 조혈모세포이식에 따른 CMV 관리에 있어 혈액내과와 감염내과 사이에서의 치료제 프로토콜 상 해결해야 하는 부분이 존재한다"고 평가했다.그는 "현재 상황 상 이러한 프로토콜 문제 해결은 쉽지 않은 문제"라며 "전반적인 의료계 상황이 나아진다면 이러한 프로토콜을 정리해야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자 동종 조혈모세포 이식 환자의 거대세포바이러스(CMV) 감염 예방약 프레비미스(성분명 레테르모비르)가 급여 적용 1년이 지나며 치료 패턴의 변화를 유도하는 모습이다. 국내 출시 이후 빠르게 급여권으로 진입한 상황에서 과거 감염을 막기 위해 항바이러스제를 투여하는 선제 치료법에서 프레비미스를 이용한 예방 치료법으로 전환이 감지되고 잇는 것. 프레비미스 제품사진. 24일 의료계에 따르면 프레비미스가 급여 적용 1년만에 임상 현장의 치료 패러다임 변화를 이끌고 있는 것으로 파악됐다. 프레비미스는 지난 2018년 식품의약품안전처 허가 후 지난 해 출시 후 같은 해 9월 국내에서 처음으로 급여에 진입한 약물. 당시 국내 출시에 앞서 해외 학회들이 앞다퉈 가이드라인 변경을 선제적으로 실시했던 만큼 실제 효과에 대한 기대감이 있던 치료제였다. 가장 큰 특징은 그간 동종 조혈모세포 이식술 이후 이식환자의 10%에서 많게는 50%까지 CMV가 재활성화 되는 상황에서 '선제치료법(Pre-emptive)'에만 의존하던 환경을 변화시킬 수 있다는 점이다. 실제 CMV가 재활성화되면 폐렴, 간염, 심근염, 위장염, 뇌염과 같은 질환을 유발하고, 이중 가장 많이 발생하는 CMV 폐렴의 경우엔 사망률이 84.6%에 이르는 만큼 이에 대한 해결책은 임상 현장에서 매우 중요한 지표였다. 서울대병원 혈액종양내과 고영일 교수는 "인구 고령화 때문에 혈액암 자체가 늘어나는 것도 있지만 세포이식에 대한 성적이 점점 개선되고 이전보다 덜 위험한 치료로 인식되면서 시행하는 건수도 늘어나는 추세다"고 말했다. 이어 고 교수는 "조혈모세포 이식이나 동종 조혈모세포 이식을 시행 받은 환자에서는 20~30%정도가 문제를 일으킬 수 있는 감염이기 때문에 적은 수는 아니다"며 "그간은 예방 약제가 없었기 때문에 감염이 발생하면 어쩔 수 없이 독성이 있는 치료제를 사용할 수밖에 없는 진료 형태였다"고 밝혔다. 즉, 혈액암 치료의 경우 새로운 신약이 계속 등장하면서 환자들의 선택권이 늘어나고 있지만 여전히 조혈모세포 이식에 대해서는 감염 이슈에 대응할 방법이 없었다는 것. 이러한 현장의 고민은 예방 요법을 강조하며 등장한 프레비미스가 임상 현장의 주목을 받은 이유기도 하다. 프레비미스는 '동종 조혈모세포 이식수술을 받은 성인 거대세포바이러스(CMV)-혈청양성(R+) 환자에서 CMV 감염 및 질환의 예방' 용도로 허가를 받았다. 국내에 앞서 허가를 받았던 해외의 경우 이미 치료 지침 패러다임의 변화가 있었던 상태. 국제 표준 지침으로 활용되는 'NCCN(The National Comprehensive Cancer Network)'은 2019년 가이드라인 업데이트를 통해 CMV 혈청양성에 해당하는 동종 이형 조혈모세포이식환자를 대상으로 일차적 예방 요법을 시행할 것을 우선 권고했다. 여기서 프레비미스를 유일한 예방 약제로 추천한 것이다. 또 2021년 5월 업데이트된 영국 NICE 가이드라인을 살펴보면 수술이 적합한 골수종 환자의 조혈모세포 이식 후 CMV 관련 질환 예방 1차 약제로 프레비미스를 권고했다. CMV 재활성화 및 질환에 대한 2020년 NCCN 가이드라인 국내 역시 이미 프레비미스가 급여권에 진입한 상황에서 해외 가이드라인과 마찬가지로 감염 후 치료제를 사용하는 것이 아닌 선제적으로 예방약제를 사용하는 형태로 치료 전략이 전환됐다는 게 현장의 의견. 대한혈액학회 윤성수 회장(서울의대)은 "CMV 혈중 농도가 임계치에 이른 후에야 치료를 시작할 수 있는 만큼 현행 선제 치료법의 한계는 분명하다"며 "더불어 고위험 환자의 생존을 위한 중요한 약물 치료옵션이라는 점에서 프레비미스에 대한 치료 현장의 요구는 높아지고 있다"고 언급한 바 있다. 고영일 교수는 "현재 CMV 고위험군 환자를 검사하고 양성인 환자에서 사용할 수 있는 조건이 있지만 국내는 70~80% 이상이 양성이기 때문에 대다수가 해당된다"며 "환자에게 급여로 사용할 수 있기 때문에 현재 감염 고위험 수혜자들에게는 사용해야 한다는 생각이다"고 언급했다. 또 이러한 임상현장의 평가는 리얼월드데이터를 통해 선제요법 대비 높은 CMV 예방 효과로도 확인되는 모습이다. 미국 1개 의료기관에서 조혈모세포 이식을 시행한 환자를 대상으로 한 연구에 따르면 동종 조혈모세포 이식 후 100일 내 프레비미스의 CMV 재활성화율은 20%, 누적 CMV 감염률은 4%로 각각 72%, 59%를 나타낸 선제요법군 대비 유의하게 낮은 CMV 재활성화율과 누적 CMV 감염률이 확인됐다. 또 2015년부터 2019년까지 일본 8개 의료기관에서 동종 조혈모세포 이식 환자 685명을 대상으로 한 후향적 연구에서는 프레비미스 예방요법을 시행한 환자군은 미시행군 대비 이식 후 180일까지 누적 CMV 감염률을 낮추고 전체 생존률은 유의하게 높인 것으로 분석됐다. 다만, 프레비미스가 급여권에 들어왔음에도 여전히 임상 현장에서는 아쉬운 영역도 존재하는 상황. 고 교수는 CMV를 포함한 감염 영역 외에도 숙주 반응에 대한 치료제의 역할 확장도 필요하다고 강조했다. 그는 "프레비미스가 출시 된지 얼마 안 돼 적극적으로 활용돼야 하는 면은 있지만 예방 효과가 100%는 아니기 때문에 돌파감염에 따른 미충족 수요는 남아있다고 본다"며 "다른 부분이긴 하지만 감염 못지않게 숙주 반응 이슈가 잇는데 아직 신약이 보험 적용이 잘 되지 않아 이런 부분에 대한 관심도 필요하다고 본다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 국내 조혈모세포 이식 환자에서 사망률이 높은 거대세포바이러스 감염 및 질환 발생을 예방하는 프레미비스가 보건복지부 고시에 따라 이달부터 보험급여된다. 프레비미스는 동종 조혈모세포 이식수술(HSCT)을 받은 거대세포바이러스(CMV) 혈청양성(R+) 성인으로서, 이식 당일 및 이식 후 28일 내 투여를 시작하며 이식 후 100일까지 투여할 수 있다. 통상 동종 조혈모세포 이식 후의 CMV 감염은 생존을 위협하는 폐렴, 간염, 위염, 뇌염 등의 심각한 질환을 유발할 수 있다. 여기서 프레비미스는 CMV 복제에 필요한 CMV DNA 터미네이스 복합제를 억제해 바이러스 재활성화를 예방하는 작용을 한다. 실제 주요 임상시험에서 동종 조혈모세포 이식 후 24주 시점에서 프레비미스(37.5%)는 위약군(60.6%) 대비 CMV 감염 및 질환 발생을 통계적으로 유의하게 감소시켰다. 또 이식 후 24주 시점까지의 환자 사망률도 프레비미스 복용군 10.2%로 위약군 15.9% 대비 유의하게 감소시켰다. 안전성과 관련, 프레비미스는 골수독성 및 신독성 관련 이상 반응 발생률에서 위약군과 차이를 보이지 않았다. 경증 혹은 중등증의 간장애, 신장애 환자에게서 용량 조절은 필요하지 않았으며 생착에 영향을 주지 않아 이식 당일부터 바로 투여를 시작할 수 있다. 한편 프레비미스는 CMV 감염 및 질환 예방 효과와 낮은 이상 반응으로 미국, 일본, 대만에서는 이미 혁신 치료제로 선정된 바 있다. 미국종합암네트워크(NCCN)와 유럽백혈병감염학회(ECIL)에서 CMV 1차 예방 약제로 추천되는 상황. 한국MSD 스페셜티 사업부 이선희 전무는 "동종 조혈모세포 이식 환자가 당면하는 거대세포바이러스 감염 및 질환 위험을 낮추기 위해 CMV 예방의 가치와 혁신성을 인정받은 프레비미스의 국내 공급과 접근성 개선에 심혈을 기울여왔다"며 "프레비미스 급여라는 결실을 통해 국내 조혈모세포 이식 환자의 생존율이 높아지고 CMV 감염 및 질환에 대한 부담은 낮아지기를 기대한다"고 전했다. 프레비미스는 2017년 11월에 미국식품의약국 허가를 받았으며, 국내에서는 2018년 식품의약품안전처 허가를 받았다. 정제(240mg, 480mg)와 주사제(240mg, 480mg)가 있으며, 의사의 결정에 따라 교차 투여할 수 있으며 교차 투여시에는 용량 조절은 필요하지 않다.