메디칼타임즈=최선 기자18일 대한심장학회는 그랜드워커힐에서 국제학술대회 KSC 2024를 개최하고 2023년 12월부터 심장학연구재단 미래정책연구소가 추진한 종합 정책 제안 내용을 공개했다.대한심장학회가 정책 제안 실험에 나선다.그간 개별 학회들이 산발적이고 정책을 제안했지만 단발에 그쳐 한 목소리를 이루지 못했다는 반성에 따라 고혈압, 이상지질혈증 등을 아우르는 심혈관계 종합 정책을 제시하겠다는 것.이후 정책은 학술지에 등록하고 공개해 피드백을 수렴, 지속적으로 업데이트해 큰 틀의 전략으로 수립한다는 계획이다.18일 대한심장학회는 그랜드워커힐에서 국제학술대회 KSC 2024를 개최하고 2023년 12월부터 심장학연구재단 미래정책연구소가 추진한 종합 정책 제안 내용을 공개했다.이번 정책안의 특징은 심부전학회, 부정맥학회, 지질동맥경화학회 등 각 심혈관질환 학회들의 개별 목소리를 통합해 더 큰 목소리를 내는 발판을 마련했다는 점.고혈압, 이상지질혈증, 허혈성 심질환, 부정맥, 심부전, 판막질환에서 각 전문가들이 집필위원, 검토위원으로 참여해 현황과 문제점을 통합적으로 파악하고 개선 과제를 모색해 대안을 제시했다.강현재 서울대병원 교수'KSC 심혈관질환 정책 제안'을 발표한 강현재 서울대병원 교수는 "기존 심혈관질환 정책은 위험인자의 관리를 통한 예방과 급성기 중증허혈성심질환의 초기 대응에 초점을 맞추고 있었다"며 "새 정책안은 심혈관질환의 예방, 진단, 치료, 관리, 연구 등 통합적 관리를 통한 사회적, 정책적 관심의 확장 필요성을 제기한다"고 설명했다.그는 "2023년 12월부터 연구계획 수립 및 커미티를 구성하고 올해 1월 집필-자문위원회 회의를 통해 분야별 질환 현황 및 아젠다를 정리했다"며 "3월에서 7월까지 집필위원회 작업 이후 자문위원 검토, 이사회 재검토 및 승인을 거쳐 이달 최종 페이퍼가 승인될 예정"이라고 밝혔다.최종본이 대한심장학회 승인 후 Korean Circulation Journal 게재돼 공개된다는 점은 그간 다른 학회의 정책 제안과는 다른 방식. 실제 연구 논문처럼 정책 제안 내용을 레퍼런스로 만들어 지속 업데이트해 정책의 기조와 근거를 고도화해 나가겠다는 것.정책 제안은 정책 입안자를 위한 제안과 학회를 위한 제안 두 부분으로 나뉜다.정책 입안자를 위한 제안으로는 ▲CVD의 모든 단계에서 예방 및 치료를 강화 ▲CVD 정책에 대한 구체적인 예산 할당 수립 ▲예산 조달 우선순위에 대한 사회적 합의 방법론 개발 ▲CVD 예방 및 관리를 강화하기 위한 국가적 이니셔티브를 개발하고 구현할 보건복지부 내 전담 CVD 부서 신설 ▲제한된 의료 인력의 활용을 최적화하기 위한 효과적인 급성기 검진 도구 개발 등이다.강 교수는 "학회를 위한 제안으로는 CVD 결과를 개선하기 위한 학제간 협업 및 CVD 정책 공동 개발을 제언했다"며 "이어 전국적 CVD 임상 연구의 지원 및 시작, 임상 지침 개발과 배포를 제시했다"고 밝혔다.그는 "정책 제안 공개 이후 계획으로는 주요 제안 사항의 실행 방안 수립과 추진이 있다"며 "실제 논문처럼 공개되는만큼 피어리뷰를 거쳐 의견 수렴을 받고 이런 과정을 통해 정책 내용의 홍보 효과도 함께 노리겠다"고 강조했다.의정 갈등 사태 이후 충북대병원을 떠난 배장환 좋은삼선병원 순환기내과 교수는 "정책 제안 페이퍼가 매우 중요한 발걸음이 될 것으로 생각한다"며 "그간 학회가 정부의 심혈관정책의 입안과 추진에 어떤 역할을 하고 있었는지, 심혈관정책에 대한 선제적 제언을 하고 있었는지 뒤돌아보는 계기가 될 것"이라고 내다봤다.그는 "이번을 계기로 학회가 심혈관 정책의 장기 추진에 대해 일관성을 바탕으로 기민한 대응을 할 준비가 되었는지 객관화할 수 있게 됐다"며 "정책 제안 페이퍼는 이러한 사명의 시작이자 이정표가 될 사업"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자 골다공증 환자가 건강식품으로 칼슘보충제를 단독 복용할 경우 심혈관질환 위험도를 높일 수 있다는 사실이 규명돼 주목된다. 무조건적인 칼슘보충제 섭취 권장보다는 환자 개인별 특성에 맞추어 용량 및 비타민D 병합요법 고려 등을 고려해야 한다는 조언이다. 고대안암병원 김신곤 교수 고려대 안암병원 내분비내과 김신곤 교수팀(김신곤 교수, 김경진B 교수 등)은 9일 고대의대 의학통계학교실 이준영 교수팀(이준영 교수, 김민선 교수)과 함께 골다공증 환자에서 칼슘보충제 단독복용이 심혈관질환 위험도를 높일 수 있다는 것을 규명했다고 밝혔다. 국내외의 여러 골대사 가이드라인에서는 골다공증의 예방과 치료를 위해 특히 골절의 위험이 높은 고령에서, 칼슘과 비타민D 보충제의 사용을 권고해 왔다. 그러나 다양한 메타분석 및 관찰연구에서 칼슘 보충제의 사용이 심혈관계의 위험, 특히 허혈성 심질환 위험을 높일 수 있다는 결과들이 보고되면서, 골절의 위험이 높다고 해도 고령의 골다공증 환자에서 안전하게 칼슘 보충제를 사용할 수 있는지에 대해 지속적으로 논쟁이 있었다. 특히 이전 연구 결과들은 식이 칼슘 섭취가 높은 서양인을 대상으로 이루어져 왔으며, 우리나라와 같이 칼슘 섭취가 적은 인구에 관한 연구는 부족한 실정이었다. 이에 김신곤 교수팀은 국민건강보험공단 코호트 데이터를 이용해 우리나라의 골다공증 환자에서 칼슘 보충제의 사용과 심혈관질환의 관련성을 연구했다. 김 교수팀은 2004년부터 2013년까지의 건강보험공단 코호트 데이터를 통해 2만 2594명의 54개월간의 데이터를 분석했다. 칼슘만 복용한 환자 1만 1297명과 비타민D를 함께 복용한 1만 1297명을 비교한 결과, 칼슘보충제 단독 혹은 비타민D 혼합복용환자와 칼슘보충제 미사용군과의 심혈관 위험도는 유의한 차이가 없었다. 하지만 칼슘보충제 단독요법의 경우 칼슘보충제 미사용 군에 비해 심혈관질환의 위험도가 약 1.54배, 특히 허혈성심질환의 위험도가 약 1.89배 증가했고, 복용기간이 길고 복용용량이 클수록 허혈성 심질환의 위험도가 높아지는 것을 확인했다. 반면, 칼슘보충제와 비타민D를 함께 복용한 환자군에서는 증가하지 않았다. 이를 바탕으로 김 교수팀은 칼슘 보충제의 단독 복용이 불가피한 경우에는 심혈관 질환에 대한 모니터링과 관리가 필요하다고 지적했다. 김 교수는 "골다공증 환자에게 무조건적인 칼슘보충제 섭취 권장보다는 환자 개인별 특성에 맞추어 용량 및 비타민D 병합요법 고려 등의 판단이 필요하다"며 "향후 심혈관 위험도 뿐만 아니라 골절 등 연관 질환, 그리고 사망률까지를 포함하는 추가 분석을 통해 칼슘과 비타민D의 포괄적인 이익-위험을 평가할 예정"이라고 덧붙였다. 한편, 이번 연구(Cardiovascular risks associated with calcium supplementation in patients with osteoporosis: a nationwide cohort study)의 결과는 국제 저명 학술지 European Heart Journal: Cardiovascular Pharmacotherapy에 게재됐다.

메디칼타임즈=박양명 기자 허혈성 심장질환으로 병원을 찾은 환자 10명 중 6명은 60~70대라는 분석 결과가 나왔다. 허혈성 심장질환 환자는 연평균 4%씩 늘어난 반면 진료비는 10%씩 증가했다. 건강보험공단은 건강보험 진료데이터를 활용해 2015~19년 '허혈성 심장질환' 건강보험 진료현황을 4일 발표했다. 허혈성 심질환은 심장에 혈액을 공급해주는 관상동맥이 좁아지거나 막혀 심장근육에 혈액공급이 부족해서 발생하는 병이다. 진료 받지 않고 방치하면 급성심근경색이 발생하거나 급사(심장돌연사) 위험성이 높아진다. 허혈성 심질환 환자는 2015년 80만4000명에서 2019년 94만2000명으로 17.2% 늘었다. 연평균 증가율은 4.1%. 가장 최신 데이터인 2019년 기준, 특히 전체 환자의 60.5%가 60~70대 환자였다. 특히 60대 환자가 30.8%로 가장 많았다. 허혈성 심질환 환자는 90만명 수준인데, 진료비는 2019년 기준 1조6511억원에 달했다. 이는 2015년 보다 49.2% 늘어난 금액이다. 연평균 증가율은 10.5% 수준. 환자 1인당 진료비는 2015년 137만7000원에서 2019년 175만3000원으로 27% 증가했다. 건강보험 일산병원 심장내과 장지용 교수는 "고혈압 또는 고지혈증, 당뇨 같은 대사질환이 관리되지 않은 채로 10년 이상 누적되면 혈관 합병증으로 진행된다"라며 "고혈압 및 대사질환이 주로 40~50대부터 시작되기 때문에 초기부터 적극적인 예방 활동을 하는 것이 중요하다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 '허혈성심질환 적정성평가' 보건복지부와 건강보험심사평가원이 연초가 되면 발표하는 평가계획에 자리 잡고 있는 항목 중 하나다. 올해도 어김없이 적정성평가 계획에 급성심근경색증(AMI), 경피적관상동맥중재술(PCI)이 들어가 있었다. 구체적인 계획은 미정. 복지부와 심평원이 발표한 2021년 적정성 평가 계획 일부. 이 중 급성심근경색증과 경피적관상동맥중재술 계획은 협의 중이라고 나와있다. 이는 올해만의 이야기가 아니다. 심평원의 계획에만 매번 등장하고 있을 뿐 허혈성심질환 영역에서 내과적 분야 평가가 이뤄지지 않은지 8년째다. 평가 자체를 재개하지 못하고 답보상태인 이유는 계획을 설계하는 심평원과 학계가 좀처럼 의견을 좁히지 못하고 있기 때문이다. 심평원은 2007년부터 급성심근경색증 평가와 경피적관상동맥중재술 진료량 평가를 각각 6회씩 실시했고 AMI에 대해서는 가감지급을 적용했다. 이들 평가를 바탕으로 심장 질환 관련 진료 영역을 묶어 2013년 허혈섬심질환 통합평가로의 전환을 추진했다. 심장학회는 "평가가 목표점 설정 없이 평가 지표의 100% 수행을 전제로 상대평가하고 있다. 환자케어 시스템에 대한 총체적 가이드라인이 없다"며 통합평가를 거부했다. 그 영향으로 실질적인 평가 대상 기관에 의료기관 중 절반에 가까운 기관이 자료도 내지 않았다. 결국 심평원은 통합평가 계획을 유보했다. 심평원은 7년이라는 시간 동안 평가 재개를 위해 제도 개선을 위한 자체 연구용역을 진행하는가 하면 평가 항목 설정에 중요 역할을 하고 있는 심장학회 관계자를 정기적으로 만나며 의견을 조율하고 있지만 좀처럼 합의점을 찾지 못하고 있다. 심평원 관계자는 "통합평가 문제는 평가실 숙제"라고 운을 떼며 "심장질환 관련 내과적, 외과적 진료를 통합평가하려다 관상동맥우회로술은 단독 평가를 재개했다"라고 말했다. 그러면서 "매년 심장학회 임원진과 개별 간담회를 하고 있으며 제안서만 오가는 상황"이라며 "코로나19 국면이라서 대화가 더 쉽지 않은 상황이다. 평가 재개를 위해 전념을 다할 것"이라고 덧붙였다. 심장학회가 허혈성심질환 평가를 반대하는 이유는? 심장학회도 무턱대고 평가를 반대하고 있는 게 아니다. 이미 6차례의 평가를 통해 병원 단위의 질은 끌어올렸으니 보다 진화된 방향의 평가가 필요하다는 입장이다. 구체적으로 급성심근경색증 처럼 골든타임이 있는 질환에 대해서는 단순히 기관 평가에서 나아가 전주기적 관리가 필요하다는 것이다. 대한심장학회 관계자는 "AMI, PCI 평가 필요성은 충분히 공감한다. 평가 방법을 보완해야 한다는 것"이라며 "급성심근경색증 사망률은 병원 전 단계, 치료 단계, 퇴원 단계 등 3단계가 중요하다"라고 말했다. 그러면서 "지금도 환자가 병원에 도착해 치료받는 과정은 충분히 잘 이뤄지고 있다. 평가 결과에서도 확인할 수 있다"라며 "국민이 초기 증상을 빨리 인지하고 병원에 빨리 도착해 골든타임을 놓치지 않는 병원 전단계, 퇴원 후 문제 등 지역 전체가 시스템이 잘 돌아가는지 봐야 한다"고 강조했다. 실제 심평원이 2016년 발간한 '허혈성 심질환 평가 개선방안 연구(연구책임자 김석일)' 최종보고서에도 급성심근경색 치료의 질은 충분히 개선됐다는 결론을 내렸다. 환자가 병원으로 이송되기까지의 전달 체계에 대한 개선책이 필요하다는 제안도 더해져있었다. 심평원이 진행했던 평가 결과를 보면 전체 의료기관 평균 점수가 97점을 기록했다. 구체적으로 90분 이내 P(Primary).PCI 실시율은 평가 초기인 2007년 83%에서 2012년 97%로 증가했다. 상급종합병원만 따로 떼놓고 보면 90분 안에 PCI 실시율이 99%에 달했다. 혈전용해제 투여율도 2007년 70%에서 5년 후 90%로 증가했다. 90분 이내 P.PCI 실시율. 출처: 허혈성심질환 평가 개선방안 연구 최종 보고서 이처럼 병원 단위 평가 결과는 좋아졌지만 급성심근경색증 환자의 사망률에는 큰 변화가 없었다. 연구진은 "평가 기간 동안 이미 일정 수준 이상 (질이) 개선됐다"라며 "시간이 지남에 따라 상향평준화 돼 기관간 변별력이 없다"라고 평가했다. 또 "급성심근경색증은 병원 도착 전 사망이 많아 신속한 치료가 요구되는 위급한 질환이라서 환자가 관련 증상이 나타났을 때 이를 인지하고 빠른 시간 안에 적절한 치료를 받을 수 있는 의료기관으로 수송될 수 있도록 하는 게 중요하다"라며 "병원 외 환자 전달 체계에 대한 구조적 지표를 평가에 활용할 수 있는 방안을 모색해야 한다"고 제안했다. 일선 현장에서도 "줄 세우기 평가는 더 이상 무의미" 실제 급성심근경색증 환자를 진료하는 일선 의료진도 기존의 지표 만으로 줄 세우기 평가를 진행하는 것은 더 이상 무의미하다는 목소리를 내고 있다. 서울 A대학병원 심장내과 교수는 "급성심근경색증 환자는 병원에 늦게 도착해 사망하거나 심근경색증인지 모르고 병원에 왔다가 다른 병원으로 전원하는 과정에서 사망이 많이 발생한다"라며 "평가받는 주체가 병원이 돼야 하는 게 아니라 지역 전체가 시스템이 잘 돌아가고 있는지 봐야 한다"라고 주장했다. 충청권 B대학병원 심장내과 교수도 "평가지표에 따르면 심근경색증 환자가 응급실 도착 90분 이내에 시술을 해야 하는데 심뇌혈관 권역센터는 60분 이내, 우리병원은 그보다도 10여분 더 빠르다"라며 "병원에 도착한 환자의 사망률은 낮아지고 있지만 전체 환자 사망률은 벽에 부딪혔다"고 지적했다. 그러면서 "병원에서 40~50분 단축해봐야 환자가 응급실에 도착하기까지 평균 180분이 걸린다. 이 숫자가 줄어들지 않는다"라며 "이 시간도 지역별로 차이가 크다"라고 근본적인 문제점을 꼬집었다. 결국 심장학회의 주장처럼 기관 단위 평가를 넘어서는 보다 진화한 평가 지표가 필요하다는 것이다. 이 교수는 "평가라는 게 의료기관 뺨을 때리려고 하는 게 아니지 않나"라고 반문하며 "병원 전단계 상황은 전혀 고려하지 않고 병원만 평가해 줄 세우기를 하려는 것은 심평원이 업무계획을 채우기 위해 눈 가리고 아웅밖에 안된다"라고 꼬집었다. 또 "환자 한 명을 살리기 위해 지자체가 얼마나 나서고 있고 병원과도 유기적인지 그 시스템을 봐야 한다"라며 "시급을 다투는 골든타임 질환에 대한 국민 인지도가 어느 수준인지, 인지도 향상을 위해 지자체는 어떤 노력을 하고 있는지를 평가해야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 관상동맥우회술(CABG)을 실시하는 대형병원들을 평가한 결과 전반적으로 의료질이 상승했다. 그러나 높은 평가를 받은 의료기관들이 서울과 경기지역에 집중된 것으로 나타나 개선이 여지가 존재했다. 자료사진. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다. 건강보험심사평가원은 25일 이 같은 내용을 골자로 한 '관상동맥우회술 6차 적정평가' 결과를 공개했다. 관상동맥우회술은 관상동맥의 막힌 부위를 우회해 막힌 혈관의 아래부위로 직접 혈액이 통할 수 있도록 통로를 만들어 주는 외과적 치료방법이다. 이번에 공개하는 관상동맥우회술 적정성 평가 결과는 2018년 7월부터 2019년 6월까지 허혈성 심질환 환자에게 관상동맥우회술을 시행한 종합병원 이상 81기관을 대상으로 실시했다. 평가지표는 ▲(진료량) 관상동맥우회술 수술 건수 ▲(진료과정) 수술 시 내흉동맥 사용 비율, 퇴원 시 아스피린 처방률 ▲(진료결과) 수술 후 합병증(출혈, 혈종)으로 인한 재수술률, 수술 후 30일 내 사망률, 퇴원 30일 내 재입원율 등 6개 지표이다. 그 결과, 관상동맥우회술 수술건수는 3619건으로 5차 평가 대비 11건 감소했다. 흉동맥을 이용한 수술률은 99.5%, 퇴원 시 아스피린 처방률은 99.7%로 우수한 결과를 보였다. 진료결과를 살펴보면 수술 후 합병증(출혈, 혈종)으로 인한 재수술률은 2.2%, 퇴원 30일 내 재입원율은 12.1%로 5차 평가결과 보다 각각 0.2%p 감소했고, 수술 후 30일 내 사망률은 3.4%로 0.3%p 증가했다. 이에 따라 평가대상 의료기관의 종합점수 전체 평균은 94.2점으로 5차 93.5점 대비 0.7점 향상됐고, 1등급 기관은 66기관으로 5차 64기관 대비 2기관 증가해 우수한 기관이 더 많아졌다. 하지만 1등급을 받은 66개 기관 중 서울과 경기지역에 각각 22개, 20개 기관이 집중된 것으로 나타났다. 즉 나머지 24개 기관만이 수도권 외 지방 대형병원이었는데 이마저도 15개 기관은 경상권에 집중됐다. 결국 강원과 충청, 전라권에서 관상동맥우회술로 1등급을 받은 종합병원 이상의 의료기관은 9개뿐이라는 것이다. 이는 평가대상이 되는 의료기관이 수도권에 집중돼 있는 측면이 반영된 결과로 그만큼 환자들이 수도권으로 집중된다는 뜻이다. 심평원 하구자 평가실장은 "국민들이 안전하고 수준 높은 의료서비스를 받을 수 있도록 관상동맥우회술 적정성평가를 지속하고, 평가결과가 낮은 의료기관은 질 향상 활동을 적극 지원할 계획"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 고혈압 직전을 의미하는 '고혈압 전단계(Prehypertension)'은 정상치 보다 혈압이 살짝 높은 상태다. 방치했을 경우 대부분 고혈압으로 이행되기 때문에 적극적인 관리가 필요하다. 그렇다고 질환도 아닌 고혈압 전단계부터 항혈압약물을 사용해야 하는걸까. 고혈압 전단계에 대한 약물 사용 여부를 두고 전문가들의 의견이 팽팽히 맞섰다. 한쪽에서는 예방적 차원의 약물 사용이 질병의로의 진행을 더디게 하거나 향후 예후에 도움이 된다며 찬성한 반면, 다른 한쪽에서는 국내에서 심혈관 질환에 대한 위험이 다소 과장돼 있고, 혜택에 대한 뚜렷한 증거도 없다고 신중론을 펼쳤다. 7일 대한고혈압학회는 부산 벡스코 제2전시장에서 제52회 춘계국제학술대회를 개최하고 고혈압 전단계 약물 사용에 대한 이해 득실을 점검했다. 고혈압 전단계라는 용어는 2003년 첫 등장했다. 미국 NIH 산하 고혈압 합동위원 회의 제7차 보고서(JNC)에서 고혈압의 새로운 진단 카테고리로 'Prehypertension'을 들고 나왔기 때문이다. JNC는 과거 정상 범주로 분류되던 120~129/80~84(SBP/DBP mmHg)와 경계 라인인 130~139/85~89를 고혈압 전단계로 분류했다. 2013년 대한고혈압학회도 이를 반영한 진료지침을 작성했다가 2018년 다시 130~139/80~89를 기준으로 혈압을 분류했다. 고혈압 전 단계에 대한 혈압약 사용에 대해 전문가들의 의견이 나눠졌다. 문제의 발단은 고혈압 전단계에 대한 고혈압학회의 치료지침이 위험인자별로 ▲생활요법 ▲생활요법 또는 약물치료로 나뉜다는 것. 이날 학회에 참석한 전문가들도 위험인자에 대한 가중치 부여에 따라 약물 사용 등으로 적극 개입해야 한다거나, 생활습관 개선 정도로 충분하다는 식으로 입장이 엇갈렸다. 먼저 김현진 한양의대 교수와 박용현 부산의대 교수는 약물 사용에 손을 들어줬다. 생활습관 교정이 환자들에게 제대로 작동하지 않는데다가 고혈압 전단계가 이후 실제 고혈압으로 이행되는 비율이 높다는 점을 고려해야 한다는 취지다. 2001년 프래밍험 연구에 따르면 혈압이 다소 높은 사람들의 1년 고혈압 전환율은 35~64세가 11%, 65~94세는 15%지만, 4년 전환율은 각각 37%, 49%로 훌쩍 뛴다. 시간의 경과 및 혈압 수준에 따라 심혈관 질환 발생률에서도 극심한 편차를 보이는 것도 약물 개입의 근거로 작용한다. 박용현 교수는 "처음엔 심혈관 질환 발생률이 비슷하게 시작하지만 시간이 지나면서 격차가 벌어진다"며 "여성을 대상으로 분석한 연구에서 고혈압 전단계와 120/80mmHg 이하 군의 12년차 CV 질환 발생률은 각각 8%, 1% 정도로 상당한 차이를 보인다"고 지적했다. 혈압에 따른 허혈성 심질환 사망률, 뇌졸중 사망률 등에서도 비슷한 경향이 보이는 만큼 굳이 약물을 사용하지 않을 이유가 없다는 것. 미국의 사례를 보면 1900년부터 비만, 과체중 인구가 증가하며 심혈관 질환, 심질환, 관동맥성심장병이 증가 추세를 그린다. 반면 항고혈압 약제가 개발돼 널리 투약된 1950년대를 기점으로 질환은 급감 추세를 나타낸다. 비만, 과체중 인구가 계속 증가하는 상황에서 심혈관 질환자의 감소는 곧 적극적인 약물 투약의 효과로 해석할 수 있는 여지가 있다. 초기의 적극적인 개입은 향후 비슷한 경향성이 지속되는 레거시(legacy) 효과로도 이어졌다. 칸데살탄과 위약간 새로운 고혈압 발병률을 비교한 TROPHY 연구에서 초기 투약 2년째 칸데사르탄 군의 발병 위험도는 13.6%, 위약군은 40.4%로 나타난다. 이와같은 위험도 저하 효과는 투약 중단후 2년 째에도 각각 53.2%, 63%로 나타났다. 박용현 교수는 "약을 썼을 때와 안썼을 때의 이득과 손실을 따져야 하는데, 칸데살탄은 안전하고 내약성도 우수하다"며 "TROPHY 연구에서 심각한 이상 반응은 오히려 칸데살탄 투약군이 3.5%, 위약군이 5.9%로 위약군이 더 나쁜 결과를 나타냈다"고 지적했다. SPRINT 연구에서도 강화된 혈압 강하 치료가 표준치료 대비 CV 결과를 25%까지 낮출 수 있었다. ▲약제 사용시의 이점있나? "증거 불분명" 반대 목소리도 나왔다. 아직 고혈압 전단계에 대한 약제 사용을 혜택으로 볼만한 강력한 증거가 없고, 생활습관 교정으로 충분하다는 게 주요 이유다. 고혈압 전단계 약 처방에 대한 근거를 두고 다양한 의견이 나오고 있다. 김대희 울산의대 교수는 "심혈관질환의 위험도 평가도구로 사용되는 미국심장협회·심장학회의 PCE(pooled cohort equation)가 과대평가됐다는 의견이 있다"며 "특히 한국인으로 한정할 때 고혈압 전단계에서의 ASCVD 위험은 그리 크지 않다"고 지적했다. 인종 간 차이, 생활습관, 식습관의 차이를 무시하고 해외의 근거 자료들을 가져와 한국인의 치료 지침으로 활용하는 것은 다소 부적절 하다는 것. 게다가 약물의 부작용 이슈도 간과하기 어려운 문제라는 게 그의 판단이다. 김 교수는 "초기 칸데살탄으로 12개월까지 적극적으로 혈압을 관리해도 투약없이 추적관찰 기간에 들어가면 위약군과 혈압 차이는 거의 없어진다"며 "SPRINT 임상에서 약물 투약 후 나타난 심각한 이상 반응도 주의깊게 봐야 한다"고 당부했다. 그는 "표준 치료군 대비 적극적으로 혈압을 관리한 약물투약군을 비교하면 오히려 적극관리군에서 저혈압 발생이 67% 높게 나타났다"며 "이외 실신은 33%, 전해질 이상은 35%, 급성 신장 손상이나 신부전은 66%나 높게 나타났다"고 경고했다. 정혜문 경희의대 교수도 비슷한 입장이었다. 정 교수는 "다양한 연구들을 보면 고혈압 전단계와 CVD 사망률간 관련성이 있는 것으로 보인다"며 "하지만 고혈압 전단계는 모든 원인 사망과는 관련성이 없다"고 선을 그었다. 그는 "그간 진행된 어떤 연구에서도 약물 치료의 혜택이 생활 습관 교정보다 우위에 있다는 어떤 것도 발견하지 못했다"며 "칸데살탄과 위약군의 심각한 이상 반응 발생률도 비슷한 수준"이라고 밝혔다. 그는 "칸데살탄과 히드로클로로티아지드 병용군과 위약을 비교한 연구에서 병용군의 SBP가 낮게 나오지만 7년까지의 심혈관 원인 사망 및 심부전, 스트로크, 심근경색증, 관상동맥재개통 등 다양한 지표에서 둘 간의 통계적 유의성을 확인하기 어렵다"고 덧붙였다. 이어 "고혈압 전단계에 대한 약물치료가 심혈관 질환의 위험을 낮춘다는 어떤 RCT 연구도 없다"며 "따라서 항고혈압 약제의 사용은 제한적이고 고위험 인자를 가진 환자들로 제한돼야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자 보험자병원으로 의료표준을 지향하고 있는 건강보험 일산병원이 새로운 개념의 '암 클리닉'을 운영하며 지역 환자 잡기에 나섰다. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다. 건강보험 일산병원은 20일 국내 최초로 노년기 암 클리닉을 개소하고 이달부터 본격적인 운영에 들어갔다고 밝혔다. 올해 통계청 인구추계에 따르면, 우리나라의 총인구 대비 65세 이상 고령인구의 비중은 올해 14.9%, 2025년 20.1%, 2050년에는 전체의 3분의 1을 초과하는 38.5%에 달할 것이라고 추산되고 있다. 이 가운데 최근 가톨릭대 은평성모병원이 문을 연 이 후 일산차병원까지 개원 초읽기에 들어가면서 경기북부지역 대형병원들 간의 경쟁이 본격화되고 있는 상황. 따라서 일산병원은 노년기 암 클리닉을 운영을 통해 생활습관 및 만성질환 관리, 영양 상담, 재활치료, 호스피스-완화 치료 등 신체 상태에 적합한 맞춤 항암치료 프로그램을 제공해 지역 환자 공략에 나서겠다는 계획이다. 또한 허혈성 심질환 및 고혈압, 심부전, 당뇨병, 골다공증, 천식, 만성폐쇄성 폐질환과 같은 만성질환과 암 치료 후에 발생할 수 있는 장기 후유증에 대한 관리로 노인 건강 증진을 도모한다는 방침이다. 복합적인 문제를 가지고 있는 노년기 암환자의 특성상 개개인에 맞춰 내과, 방사선종양학과, 영상의학과 등 진료과 간 긴밀한 협진시스템을 활용한 체계적인 치료계획을 설계해 진료의 효율성을 높일 예정이다. 일산병원 관계자는 "본격적인 초고령화 사회에 진입하고 노인인구가 급격히 늘어남에 따라 노년기 암 맞춤 치료에 대한 관심 역시 크게 증가하고 있으나, 청·장년기 환자와 구분해 노년기 암 환자만의 특성을 제대로 고려한 치료는 제대로 이뤄지지 않고 있는 실정"이라고 설명했다. 이어 "새롭게 문을 연 노년기 암 클리닉은 국내에서 유일하게 운영되는 것"이라며 "암 판정을 받은 노인층을 대상으로 암에 대한 중재 및 치료를 하는 전문 클리닉"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 협심증이나 심근경색증 치료를 위해 실시하는 '관상동맥우회술' 치료 질이 크게 향상된 것으로 나타났다. 적정성평가를 진행한 결과 의료 질이 낮다고 평가되는 4, 5등급 의료기관이 단 한 개도 없는 것으로 평가됐기 때문이다. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것으로 기사와 직접적 연관이 없습니다. 건강보험심사평가원은 20일 허혈성 심질환 환자에게 실시한 '관상동맥우회술 5차 적정성 평가' 결과를 오는 21일 공개할 예정이라고 밝혔다. 허혈성 심질환이란, 심장에 혈액을 공급해 주는 혈관(관상동맥)이 좁아지거나 막히게 되어 심장근육에 충분한 혈액공급이 이루어지지 못해 생기는 질환으로 협심증, 심근경색증이 대표적이다. 심평원에서는 허혈성 심질환 환자 치료를 위해 실시되는 관상동맥우회술 적정성 평가를 2011년부터 수행하고, 그 결과를 공개하고 있다. 이번 5차 평가는 2017년 7월부터 2018년 6월까지 허혈성 심질환으로 입원한 환자에게 관상동맥우회술을 실시한 상급종합병원 및 종합병원을 대상으로 실시했다. 등급별 요양기관 명단(자료제공 : 건강보험심사평가원) 그 결과, 1등급은 64개 기관으로 4차 평가에 비해 7개 기관 증가했으며, 모든 권역에 분포하고 있었다. 2등급 기관의 경우도 총 12개 기관이었으며, 3등급 기관은 1개 기관이었다. 다만, 상급종합병원 중에서는 대부분이 1등급으로 분류됐지만, 동아대병원과 순천향대 천안병원, 한양대병원은 2등급으로 분류돼 등급면에서 자존심을 구기게 됐다. 이 가운데 주목할 점은 의료 질 개선이 요구되는 4, 5등급 '하위기관'은 단 한 개 도 없는 것으로 나타났다. 심평원은 5차 평가에 접어들면서 수술 후 합병증으로 인한 재수술률과 사망률 등에서 감소 효과가 뚜렸했다고 평가했다. 등급별 요양기관 명단(자료제공 : 건강보험심사평가원) 실제로 수술 후 합병증(출혈 또는 혈종)으로 인한 재수술률은 2.4%로 4차 평가결과 보다 0.7%p 감소했고 수술 후 30일내 사망률은 3.1%로 4차 평가결과 보다 0.5%p 감소, 수술 후 입원일수는 14.0일로 나타났다. 심평원 박인기 평가관리실장은 "우수기관이 증가하고 진료결과 지표 값이 향상된 것은 요양기관이 꾸준히 노력한 결과이며 하반기에는 평가결과가 낮은 의료기관을 중심으로 질 향상 지원활동을 실시할 계획"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 #새벽 3시, 54세 남성 환자가 흉통을 동반한 급성심근경색으로 A 대학병원 응급실을 찾았다. 급히 콜을 받고 달려온 김 교수는 환자에게 응급으로 '경피적관상동맥중재술(PCI)'을 시행한 뒤, 가이드라인 내 임상권고를 바탕으로 티카그렐러 90mg 용량을 1년간 투여토록 결정했다. 다행히 환자는 치료기간 출혈이나 허혈성 사건의 재발 등 별탈없이 관리가 이뤄졌다. ​그런데, 생각지 않았던 문제가 닥쳤다. 지금껏 잘만 처방해왔던 티카그렐러 90mg의 급여 기간이 끝난데다, 티카그렐러60mg 용량은 작년 8월 유지요법으로 식약처 허가를 받았지만 여전히 비급여로 묶여 있는 상황. 정작 치료 1년이 지난 시점에서 선택할 옵션은 많지 않았던 것이다. 김 교수는 고민 끝에, 클로피도그렐 기반 이중항혈소판요법(DAPT)으로 스위칭을 시도했다. 해당 환자가 심근경색과 다혈관질환을 동반한 고위험군이니 만큼, 어찌됐든 이중항혈소판요법을 이어갈 생각이었기 때문이다. 약물전환 일주일 후 고민은 현실로 되돌아왔다. 돌려보냈던 환자를 응급실에서 다시 마주하게 된 것이다. 시술 부위가 아닌 다른 원인으로 심근경색이 재발한 터였다. 김 교수는 가슴을 쓸어내리면서, 응급 PCI를 시행하고 티카그렐러90mg 치료를 재개하는 일련의 과정을 되풀이 해야만 했다. ​ 이상은 실제 심근경색 환자를 치료하는 대학병원 의료진의 자문을 통해 재구성한 스토리다. 지금 순간까지도 급성심근경색 환자들이 겪고 있는 현실이기도 하다. 고령시대 허혈성 심질환 매년 증가…급성심근경색 "치료 비용 가장 비싸" 급성심근경색을 경험한 환자에서 1년 이후 장기적으로 사용할 수 있는 이중항혈소판요법 전략의 필요성이 공론화되는 이유는 무엇일까. 매년 허혈성 심장질환으로 인한 질병 및 사망부담, 의료비용이 꾸준히 늘고 있기 때문이다. 건강보험심사평가원(HIRA)이 발표한 허혈성 심장질환과 관련, 2011년부터 2015년까지의 심사결정자료를 살펴보면 2015년 진료인원은 약 86만명, 진료비용은 약 7352억원으로 2011년 이후 연평균 증가율은 매년 3.3%씩 올라갔다. 또 고령사회에서 허혈성 심장질환으로 인한 전체 진료인원 대부분이 50대 이상으로, 그 비중 또한 2011년 87.7%에서 2015년 90.9%로 증가한 것이다. 올해 심평원이 국내 허혈성 심질환 치료의 현주소라 할 수 있는 최신 치료 경향을 분석한 자료에서도, 이러한 사회적 이슈는 더 확연하게 드러난다(정책동향 11권 5호 2017). 허혈성 심질환 가운데 급성심근경색의 치료 비용이 가장 높았으며, 고령화의 영향으로 환자수가 계속해서 늘자 새로운 치료적 대안 마련이 시급하다는 지적이 여기저기서 나오는 것이다. 출처)정책동향 11권 5호 2017 '급성 심근경색증(상병코드 I12)' '속발성 심근경색증(I22)' '급성심근경색증에 의한 특정 현재 합병증(I23)'과 관련해 허혈성 심질환자의 1인당 진료비 및 진료인원의 추이를 보면, 1인당 진료비는 2015년을 제외하고는 2012년부터 2016년까지 증가했으며, 진료인원 역시 지속 증가했다. 심평원 빅데이터부 김지우 주임연구원은 "2012년부터 5년간 허혈성 심질환 진료경향을 살펴보면 급성심근경색증 환자의 1인당 진료비가 가장 높았다"며 "빅데이터를 종합한 결과 허혈성 심질환으로 인한 질병 부담이 매우 큰 질환이며, 동 질환으로 인해 병원을 내원하는 환자수가 점차 증가하는 경향을 확인할수 있다"고 언급했다. 대안 마련에 분주? 신규 치료 옵션 진입, 학계 진료지침 손질 끝 재발이 문제가 되는 급성심근경색 환자수가 매년 늘고 있지만, 대안이 없는 게 아니다. 이들 환자에 표준 치료전략으로 급여를 적용받는 '클로피도그렐+아스피린'의 경우엔, 심근경색 1년 이후 시점에 투약시 명확한 임상 근거가 부족하다는 족쇄를 달고 다녔다. 혈전성 심혈관 사건 감소와 관련한 대규모 임상근거가 나와있지 않기 때문이다. 그러나 분위기가 바꼈다. P2Y12 억제제 계열 항혈소판제제인 티카그렐러60mg이 1년 후 유지요법으로서 대규모 사용 근거를 내놓으면서부터, 학계 치료 패러다임의 전환까지 논의되는 모양새다. 2만1000여 명 규모의 티카그렐러 PEGASUS-TIMI 54 임상 결과는, 발표 이후 학회 가이드라인에 반영되며 '허혈성 심장질환 고위험군인 심근경색 환자에, 12개월 이상의 DAPT를 추천'하는 강력한 근거의 한 축을 담당하는 것이다. 이러한 변화 바람은 국내 학회를 비롯, 미국 및 유럽지역의 주요 심장학회 가이드라인에서 특히 두드러진다. 올해 업데이트를 마친 유럽심장학회(ESC) 진료지침은, 이들 환자에 티카그렐러의 전반적인 임상혜택을 인정해 '티카그렐러60mg'을 기반으로 한 DAPT 전략을, 클로피도그렐이나 프라수그렐보다 우선 권고했다. 또 최근 성료한 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서는 급성심근경색환자에 1년 이후 이중항혈소판요법의 중요성을 강조한 대규모 임상이 발표되며 여기에 힘을 실었다. 'COREA-AMI'로 명명된 해당 임상에서, 전체 1만3831명 급성심근경색 환자 중 치료 1년째 증상이 안정된 환자는 1만1507명이었고 이 중 3분의 2 이상이 이중항혈소판요법을 유지한 환자들이었기 때문이다. 특히 아스피린 단독으로 치료한 환자군보다 이중항혈소판요법을 연장해 사용한 치료군에서, 주요심혈관사건(MACE)의 발생이 낮게 나타났다. 고위험군 환자일수록 이러한 경향은 강했고, 관건이었던 주요 출혈 발생에 있어서도 아스피린 단독군과 이중항혈소판요법을 연장해서 사용한 환자군 사이에 차이는 없었다. "들어왔는데 쓰지 못한다"…허혈성 심혈관 사건 줄이는 혜택 인정해야 이철환 교수. 대한심혈관중재학회(KSIC) 제36차 하계대회에서도 올해 심혈관 중재 분야의 최신 이슈들 중 하나로 PEGASUS-TIMI 54 임상근거를 올렸다. 서울아산병원 이철환 교수(심장내과)는 "앞서 대규모 PLATO 임상에선 급성관상동맥증후군(ACS) 환자들을 대상으로 아스피린 병용전략에서 클로피도그렐 대비 티카그렐러90mg을 1년간 사용하는 것에 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중 등의 허혈성 사건 발생에 혜택이 더 많다는 결론을 검증했다"면서 "1년 이후에 대한 치료전략이 궁금해지기 마련인데, 이에 대한 결과를 PEGASUS 임상에서 확인할 수 있다"고 설명했다. 이어 "지난 2007년 발표된 CHARISMA 임상연구의 사후연구(post hoc) 결과, 심근경색 병력이 있는 환자에서 아스피린 단독요법에 비해 아스피린에 클로피도그렐을 병용하는 이중항혈소판요법 사용시 심혈관 사망, 심근경색, 또는 뇌졸중 등의 심혈관 사건 발생 위험이 유의하게 감소하는 것으로 나타났다"면서도 "그러나 해당 결과가 하위분석 연구의 사후연구라는 측면에서 하나의 가설에 그치기 때문에 명확한 근거가 필요한 상황"이라고 제한을 뒀다. 불안정성 협심증, ST 분절 비상승 심근경색(NSTEMI), ST 분절 상승 심근경색(STEMI) 등이 포함되는 ACS의 특성상 질환의 스펙트럼이 넓기 때문에, 항혈소판제에 유효성 차이를 증명하기 위해선 대규모 임상이 아니면 정확한 답을 알 수 없다는 평가였다. 때문에 작년 8월, PEGASUS-TIMI 54 연구를 근거로 티카그렐러60mg은 식품의약품안전처로부터 라벨 추가 적응증을 획득했다. 심근경색 병력(최소 1년 이상 이전에 발생)이 있는 환자에서 티카그렐러60mg 제형을 아스피린과 병용해서 사용할 경우, 혈전성 심혈관 사건 위험 감소에 대한 효과를 인정받은 셈이다. 장양수 교수. 연세의대 장양수 교수(심혈관센터장)는 "기존에 급성심근경색 1년 후 환자에는 아스피린과 클로피도그렐을 병용하는 전략을 추천했지만, PEGASUS 연구가 나오면서 전 세계적으로 상황이 많이 바꼈다"고 말했다. 그러면서 "통상 급성심근경색증을 경험한 환자들에서 발병 후 1년이 지나더라도 심혈관사망, 뇌졸중, 심근경색의 재발률은 무시할 수 없는 상황"이라면서 "이들에 관리전략으로 고용량 스타틴을 사용하는 것과 항혈소판제를 유지하는 방법이 제시되는데, 혈전성 심혈관 사건 감소에 대한 근거와 관련 '당뇨병, 만성신장질환, 다혈관질환, 2번 이상의 MI 병력' 등 심근경색 환자 고위험군에서는 새로운 치료옵션이 필요하다는 결과"라고 설명했다. 특히 허혈성 사건 발생 위험이 높은 당뇨, STEMI, 콩팥기능 저하, 말초혈관폐쇄질환 등이 동반된 고위험군에서는 출혈 위험을 감안하고 허혈성 사건의 예방을 위해 티카그렐러60mg 제형의 활용을 적극적으로 고려할 필요가 있다는 의견이었다. 장 교수는 "국내에서는 아직 티카그렐러60mg 용량을 급여 사용할 수 없다는데, 학회 입장을 충분히 전달하고 있다"면서 "논문 해석과 관련 두 가지 약물을 병용하는데 따른 출혈 위험은 당연히 한 개 약물 쓰는 것보다 높을 수 있다. 전반적인 허혈성 심혈관 사건을 분명하게 줄였다는 점을 종합해 재검토가 필요하다"고 생각을 밝혔다. |편집자주|'급․기․야'는 '급여기준 이젠 이야기 할 때'의 줄임말로, 건강보험 재정절감 때문에 제한적인 의약품 및 치료행위 등의 급여기준을 개선해, 환자의 의료서비스 혜택 확대를 추구하는 메디칼타임즈의 연재 컨텐츠입니다.

메디칼타임즈=문성호 기자관상동맥우회술 건수가 다시 늘어나는 양상을 보였다. 더불어 원광대병원은 관상동맥우회술 적정성 평가에서 유일하게 3등급으로 분류됐다. 건강보험심사평가원은 11일 허혈성 심질환 환자에게 실시한 '관상동맥우회술 4차 적정성 평가' 결과를 공개했다. 이번 4차 적정성 평가는 2015년 10월부터 2016년 9월까지 허혈성 심질환으로 입원한 환자에게 관상동맥우회술을 실시한 상급종합병원 및 종합병원(80개소, 3505명)을 대상으로 실시했다. 평가지표는 ▲(진료량) 관상동맥우회술 수술건수 ▲(진료과정) 수술 시 내흉동맥 사용 비율 퇴원시 아스피린 처방률 ▲(진료결과) 수술 후 합병증(출혈, 혈종)으로 인한 재수술 비율, 수술 후 30일 내 사망률, 수술 후 입원일수이다. 이에 따른 평가 결과, 관상동맥우회술 수술건수는 3505건으로 3차 적정성 평가(2748건) 대비 증가한 것으로 나타났다. 관상동맥우회술 환자에게 권장되고 있는 내흉동맥(흉골 안쪽에 있는 동맥, 속가슴 동맥)을 이용한 수술률은 98.7%로 나타났고, 퇴원 시 아스피린 처방률도 99.7%로 우수한 결과를 보였다. 수술 후 출혈 또는 혈종으로 인한 재수술 비율은 3.1%로 3차 평가결과 보다 0.3%p 감소해 지속적으로 좋아지고 있으며, 수술 후 입원일수도 14.4일로 3차 평가 대비 1일 단축됐다. 관상동맥우회술 4차 평가 등급 기관 권역별 분포 현황 아울러 심평원은 이 같은 평가 결과를 토대로 종합점수에 따라 5개 등급으로 구분해 발표했다. 모든 기관이 3등급 이상으로 나타났으며, 1등급은 57개 기관으로 3차 평가에 비해 9기관 증가했다. 2등급은 15기관으로 2기관 감소했다. 다만, 원광대병원은 평가대상 의료기관 중 유일하게 3등급으로 분류됐다. 심평원 김선동 평가2실장은 "국민이 병원을 선택하는 데 도움이 되도록 관상동맥우회술이 가능한 병원의 위치를 적정성 평가 결과와 함께 제공하고 있다"며 "허혈성 심질환 관련 응급상황 발생 시 빠른 진단과 치료가 가능하도록 지속적인 평가와 유용한 병원 정보를 제공하도록 최선을 다하겠다"고 밝혔다. 한편, 심장질환은 2016년 우리나라 사망원인 중 암을 제외한 단일질환으로는 1위이며, 사망률이 지속적으로 증가하고 있는 추세이다. 심장질환으로 인한 사망 중 절반 정도는 허혈성 심질환으로 인한 것으로 나타났다. 허혈성 심질환은 관상동맥의 혈액공급이 감소하거나 중단돼 발생하는 질병으로 급성심근경색, 협심증 등이 대표적이다.

메디칼타임즈=최선 기자 복합제가 복약순응도 및 복약 지속도에 미치는 영향은 어떻게 될까. 고혈압 환자의 약물 복약 순응도가 혈압 조절 및 심혈관 질환 발생률과의 상관성은 어떻게 될까. 고혈압 환자 치료에 있어 복약순응도가 관건이라는 주장이 나오면서 상관관계를 밝힌 연구 결과들에 대한 관심도 높아지고 있다. 메디칼타임즈는 고혈압 약물치료에서 복약순응도의 역할에 초점을 맞춘 강동경희대병원 심장혈관내과 김종진 교수의 최근 발표 자료를 살펴봤다. 국내 고혈압 관리 역학에 따르면 고혈압 유병자 중 의사로부터 고혈압 진단을 받은 분율을 뜻하는 인지율은 30세 이상에서 66.2%, 65세 이상에서 82.7%로 나타났다. 국내 고혈압 관리 역학 고혈압 유병자 중 현재 혈압강하제를 한달에 20일 이상 복용한 분율인 치료율은 30대가 60.7%, 65세 이상은 79.2%으로 나타났다. 국내 고혈압 관리 역학을 성별로 살펴보면 30-39세(남:16.9% 여:32.9%), 40-49세(36.6%, 52.8%), 50-59세(59.1%, 68.2%), 60-69세(77.7%, 81.5%), 70세 이상(83.6%, 86.2%) 5개 영역에서 여성은 남성보다 모두 높은 지표를 기록했다. 5개 영역에서 남여별 치료율은 10.9% : 25.6%, 30.2% : 45.9%, 52.4% : 62.3%, 75.5% : 78.1%, 79.9% : 84.3%였다. 고혈압 유병자 중 수축기 혈압이 140mmHg 미만, 이완기 혈압이 90mmHg 미만인 분율인 조절률은 30세 이상이 42.5%, 65세 이상이 54.4%로 나타났다. 연구 자료(Hypertension 2016;67:506-512)에 따르면 항고혈압약제를 처방받은 환자의 50%는 치료 시작 1년 이내 복약순응도가 떨어져 복용을 중단한다. 국내 환자 중 항고혈압약제 치료 시작 이후 첫 해 동안 복약순응도 비율(cumulative medication adherence, CMA ≥80%)은 40% 미만인 것으로 나타났다. 복약순응도 비율이 40% 미만인 만큼 높은 치료 효과는 복약순응도 제고와 관련이 있다는 뜻. 보고서는 "심혈관질환은 전세계적으로 주요 사망원인으로서 혈압 관리는 심혈관질환 예방 및 사망률 감소에 중요한 역할을 한다"며 "높은 혈압은 뇌졸중의 54%, 허혈성 심질환의 47%에 기여하는데 항고혈압 약제 치료로 뇌졸중 위험률을 34%, 허혈성 심질환 위험률을 21% 감소시킬 수 있다"고 강조했다. 항고혈압 약물의 좋은 복약 순응도는 환자의 심혈관계 관련 사망률 및 입원율을 감소시킨다는 점은 다양한 연구에서 입증됐다. 복약 순응도에 따른 목표혈압 조절율 국내 국내건강보험을 통해 2002년 12월 31일-2010년 12월 31일 동안 수집된 총 102만 5,340명 중 선별된 3만 3,728명의 코호트 스터디 연구 결과, 모든 심혈관 질환 사망률은 복약순응도가 나쁠수록 단계적으로 더욱 높았다. (복약순응도가 높은 환자 와 비교 시, 중간 수준 환자에서 46%, 나쁜 수준의 환자에서 81%) 복약순응도가 낮을 때, 뇌출혈 사망률은 허혈성 심질환 사망률 보다 더욱 높았다. 평균 SBP 2mmHg을 낮추면 허혈성 심 질환 사망률은 7% 감소하고 뇌졸중 사망률은 10% 감소했다. 연구 자료(Hypertension 2010;55:399-407)에 따르면 15개 임상 연구의 메타분석 결과에서 고정용량복합제의 항고혈압약제는 자유 조합 항고혈압약제 보다 혈압강하 측면에서 유용했다. 이 메타분석 결과에서 고정 용량 복합제는 자유 조합에 비해서 복약순응도 및 복약 지속도를 29% 상승시켰다. 특정한 심혈관질환 사망률은 복약순응도가 감소할수록 점진적으로 증가했다. 약물 복약순응도는 성별, 신체 장애, 거주 지역, 처방의, 약제 유형, 약제 수, 동반질환 수 등과 연관성을 보였다. 또 다른 15개의 연구를 메타 분석한 결과, 고정용량복합제의 항고혈압약제는 free-drug 병합요법의 항고혈압약제보다 혈압강하 측면에서 유용했다. 동일한 연구에서 고정용량 병합요법 항고혈압약제는 free-drug 병합요법의 항고혈압약제 보다 혈압 강하 측면에서 유용할 뿐 아니라 유의한 복약순응도 개선과도 연관이 있었다.

메디칼타임즈=손의식 기자 녹내장 진료환자 및 진료비 상승세가 가파르다. 국민건강보험공단이 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 내용에 따르면 '녹내장(H40)질환'으로 진료를 받은 환자는 2007년 36만 3000명에서 2012년 58만 3000명으로 매년 약 9.9%씩 증가했다. 진료비 역시 2007년 585억 8000만원에서 2012년 1081억원으로, 연평균 130% 증가했다. 이같은 증가추세에도 불구하고 현재까지 녹내장으로 이미 손상된 시신경을 회복할 수 있는 방법은 없으며 기존에 남아 있는 시신경을 보존하기 위해 안압을 낮추는 치료가 이뤄지고 있다. 특히 최근에는 안압을 하강시키는 새로운 약물의 개발로 시신경을 보존할 수 있는 확률이 높아져 수술 비중이 줄어드는 추세이다. 그러나 베타차단제는 안압하강 효과가 뛰어나다고 알려져 있어 선호도가 높았지만 저혈압, 서맥 등을 유발할 수 있다는 단점을 함께 안고 있어 심폐질환을 가진 녹내장 환자 치료에서 부담으로 작용해왔다. 이런 가운데 베타차단제의 안압하강 효과를 보장하면서도 심폐질환을 가진 녹내장 환자에게 자유롭게 쓸 수 있는 복합제 '심브린자'가 출시돼 안과 전문의들의 관심이 높다. 메디칼타임즈는 대한녹내장학회 박기호 회장(서울대병원 안과)을 만나 베타차단제가 들어있지 않은 복합제인 '심브린자'를 통한 기대효과와 향후 녹내장 치료 패러다임의 변화에 대해 들어봤다. 녹내장 환자의 약물 치료옵션에서 베타차단제의 의미는. 녹내장 환자에게 일차치료제로 가장 많이 쓰는 것이 프로스타글란딘(prostaglandin) 계열의 약이다. 하루에 한번 점안하는데 전신 부작용이 적고 안압강하 효과도 강력하다. 그 다음에 많이 사용하는 약들로 비슷한 효과를 갖는 것이 베타 차단제가 섞여 있는 약이며, 또는 베타차단제를 단독으로 쓰기도 한다. 베타 차단제는 안압하강효과가 좋고 충혈이 낮다는 장점이 있지만 심혈관계에 부작용을 일으킬 수 있다는 단점이 있다. 혈압약으로도 쓰이는 베타차단제는 심혈관계에 작용해 혈관을 수축시켜 혈류를 감소시킬 수 있다고 보고돼 있다. 문제는 우리나라에서 녹내장의 원인으로 안압도 차지하고 있지만 혈액순환이 잘 안 돼 발생하는 정상안압녹내장도 있다는 점이다. 이 두가지 기전을 생각하면 정상안압녹내장에서는 혈류에 영향이 없는 약제를 사용해야 한다. 때문에 정상안압녹내장에서는 베타차단제에 대해 조심스럽게 접근해야 한다. 이런 가운데 베타차단제가 들어있지 않은 복합제인 심브린자가 최근 나왔다. 녹내장을 치료하는 의사들에게 좋은 치료옵션이 생겼다. 그렇다면 지금까지 정상안압녹내장 치료 시 베타차단제를 쓸 경우 혈류 감소 문제에 어떻게 대응했나. 베타차단제가 섞여 있는 약 중에 탄산탈수효소억제제도 섞여 있는 복합제를 쓰면 조금은 혈류를 개선할 수 있어서 같이 섞인 복합제를 쓰기도 했다. 하지만 역시나 베타차단제가 들어 있어 어느 정도는 심혈관계에 작용할 것으로 보고 있다. 예를 들어 프로스타글란딘을 1차로 쓸 때는 단독으로 처방하고 프로스타글란딘 단독으로 안 될 때는 베타차단제가 섞여 있는 프로스타글란딘 제제로 스위치 해서 쓰기도 한다. 점안횟수를 감안하면 병용요법 시 단독요법에 비해 환자가 순응도가 떨어질 것 같다. 단독요법과 병용요법은 환자 순응도에서 많은 차이가 있다. 병용요법의 경우 보통 프로스타글란딘 계열에 약을 하나 추가하면 하루에 두번 넣는 약을 추가해야 하기 때문에 총 하루에 3번을 넣어야 한다. 그러나 복합제를 쓴다면 횟수를 줄일 수 있는 장점이 있다. 그런데 허혈성 심질환 병력이나 혈압이 안정적이지 않고 들쑥날쑥한 환자, 말초혈액순환 장애가 있는 환자들은 베타차단제 사용이 꺼려질 수 있다. 그런 환자들은 심혈관계에 장애가 있기 때문에 베타차단제를 사용하기 어렵기 때문이다. 이 경우 프로스타글란딘을 일차로 쓰고 다른 약제를 추가해야 할 경우 베타차단제가 아닌 경우에는 탄산탈수효소억제제나 alpha agonist를 쓰게 되는데, 만일 프로스타글란딘에 탈산탈수효소억제제를 썼는데도 안 돼 alpha agonist까지 쓰면 결국 세가지 약제를 쓰게 되는 셈이다. 그런데 최근에 나온 심브린자의 경우 탄산탈수효소억제제와 alpha agonist를 복합제로 만든 것이기 때문에 효과도 각각 하나씩 쓸 때보다 좋고 점안 횟수도 줄이면서 추가처방시 안압하강 효과는 더 좋다는 장점이 있다. 심브린자의 또 다른 특징은 브린졸라미드와 브리모니딘의 복합제라는 점이다. 이 두 조합은 녹내장 치료에 어떤 의미가 있는가. 안압을 하강시키는 기전은 크게 두 가지로, 방수생성 억제와 방수유출 증가다. 쉽게 말해 방수생성 억제는 수도꼭지를 잠그는 것이고 방수유출 증가는 하수도를 넓히는 개념으로 생각하면 된다. 탄산탈수효소억제제인 브린졸라미드(Carbonic anhydrase inhibitor)는 방수생성을 억제한다. 또한 방수유출에는 섬유주를 통한 것과 포도막 공막 유출이 있는데 심브린자에 들어있는 alpha agonist인 브리모니딘은 방수생성와 포도막 공막 유출(Uveoscleral outflow) 증가 등 안압하강의 두 가지 역할을 다 한다. 심브린자는 안압을 하강시키는 듀얼 액션(Dual Action)의 메카니즘을 가지고 있다고 보면 된다. 녹내장 환자 중 심폐질환을 가진 이들이 많나. 거의 대부분이라고 보면 된다. 혈압 환자만 해도 상당히 많지 않나. 연세가 있다보면 심폐질환을 조금씩을 다 가지고 있다. 특히 녹내장 환자들은 말초혈액순환에 장애가 있는 환자들이 많다. 심혈관계에 작용하는 약제 중 혈액순환을 떨어뜨릴 수 있는 약이 녹내장에 않좋다. 베타차단제가 그 중 하나인데 시신경으로 가는 혈액순환을 저해할 수 있는 약제는 피해야 한다. 그러나 그동안 베타차단제의 경우 안압하강 효과가 워낙 강력했기 때문에 혈액순환에 저해가 되는 요소임에도 감수하고 썼던 것이다. 베타차단제가 없는 복합제인 심브린자를 통해 환자가 기대할 수 있는 혜택은 무엇인가. 복합제이기 때문에 각각을 쓸 때보다 점안횟수를 줄일 수 있다는 것이 장점이다. 점안횟수가 줄어들면 약에 대한 순응도가 좋아진다. 각각을 쓸 때보다 보존제의 양을 줄일 수 있다는 점도 환자가 가질 수 있는 혜택이다. 보존제가 많이 들어갈수록 각막 표면에 문제를 일으킬 수 있다는 보고도 있는 만큼 점안횟수가 줄어들면 보존제의 양을 줄여 눈의 부작용도 줄어들 수 있을 것으로 기대된다. 즉, 베타차단제를 빼고 점안횟수도 최소화해서 세가지 약제를 다 쓸 수 있는 녹내장 치료 선택권이 생긴 것이다. 심브린자가 녹내장 처방 패러다임에 어떤 영향을 미칠 것으로 보는가. 심브린자의 출시는 심폐질환자도 안심하고 쓸 수 있는 녹내장 치료제의 등장이다. 많은 영향을 미칠 것이다. 심브린자는 베타차단제와 효과가 거의 동등할 것으로 생각되는 만큼 프로스타글란딘 계열을 쓰다가 다른 약제로 대체 또는 추가해야 할 경우 심브린자를 선택할 가능성이 상당히 높다. 녹내장 처방 패러다임이 바뀔 수도 있을 것으로 기대한다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 사노피아벤티스코리아의 심방세동 치료제 멀택정(성분명 드로네다론)이 오는 6월 1일부터 급여가 확대된다. 이로써 기저 심질환이 없는 환자도 혜택을 받을 수 있게 됐다. 지금껏 발작성 또는 지속적 심방세동 병력을 가진 정상동율동(sinus rhythm)인 심방 세동 환자 가운데 좌심실 비대, 허혈성 심질환 등의 기저 심질환이 있는 경우에만 보험 혜택을 받은 상황. 대한심장학회 부정맥연구회 신동구 회장(영남대병원 순환기내과)은 "심방세동은 진행성 질환으로 재발 위험이 높으며, 조기에 리듬조절을 하는 것은 입원율과 사망률을 낮추는데 도움이 된다"면서 "이번 급여 확대를 계기로 환자들의 치료 부담을 낮추고 삶의 질을 높일 수 있게 돼 바람직하게 생각한다"고 말했다. 멀택의 대표적 ATHENA 임상 결과에 따르면, 멀택은 심혈관질환으로 인한 입원률과 사망률을 24%까지 감소시킨 것으로 나타났다. 특히 기저심질환 유무와 관계없이 일관되게 유익한 결과를 보였다. 해당 임상연구는 37개국, 551개 센터에서 심방세동 환자 4628명 대상으로 심혈관아웃콤에 대한 항부정맥 약제의 효과를 평가한 결과다. 한편 유럽심장학회(ESC)와 미국 심장학회(AHA/ACC/HRS) 가이드라인에서도 멀택을 항부정맥제중 율동 조절제(Rhythm control)로서, 기저심질환 유무와 관계없이 1차 약제로 권고하고 있다.

메디칼타임즈=문성호 기자 심장 관상동맥우회술 적정성 평가를 실시한 결과 의료기관의 질적 수준이 전반적으로 향상된 것으로 나타났다. 하지만 적정성평가를 통해 1등급 기관으로 분류된 의료기관 상당수가 서울 및 경기지역 소재로 나타나 수도권 집중 현상은 여전한 것으로 조사됐다. 건강보험심사평가원은 28일 허혈성 심장질환 환자에게 실시한 '관상동맥우회술 적정성평가' 결과를 오는 29일 홈페이지를 통해 공개한다고 밝혔다. 이번 3차 평가는 2013년 7월부터 1년간 허혈성 심질환 입원환자에게 관상동맥우회술을 실시한 상급종합병원(39개소)과 종합병원(40개소) 등 총 79개소를 대상으로 실시했다. 평가 결과, 평가대상 의료기관 중 절반 이상인 48개소가 1등급 기관으로 분류됐으며, 2등급과 3등급은 각각 17개소와 1개소인 것으로 나타났다. 나머지 13개 기관은 평가등급 산출이 어려운 관계로 등급에서 제외됐다. 특히 지난 2차 평가에서 1등급 기관이 없었던 강원(강릉아산병원, 강원대병원), 충청(을지대병원), 제주(제주대병원) 권역에도 1등급으로 분류된 의료기관이 새롭게 나타나기도 했다. 하지만 1등급 기관 중 29개소는 서울․경기 지역에 있어 수도권 집중 현상은 여전했다. 더불어 관상동맥우회술 수술건수는 평가기간 1년 간 총 2748건으로 지난 2차 평가(2년간, 6143건)와 비교했을 때 점차 감소 추세인 것으로 나타났다. 합병증 발생을 줄이고 사망률을 낮추기 위해 중요한 '퇴원 시 아스피린 처방률'은 100%로 2차 평가대비 0.8%p 향상돼 평가의 효과가 뚜렷했다. 수술 후 출혈 또는 혈종으로 인한 재수술 비율은 3.4%(2차 평가 3.9%)로 평가를 거듭할수록 진료결과가 좋아지고 있으며, 수술 후 30일내 사망률 역시 3.3%로 2차 평가결과(3.9%)보다 감소해 생존율이 높아졌다. 수술 후 입원일수도 15.4일로 2차 평가 대비 1.1일 감소해 입원기간이 단축됐다. 심평원 측은 "병원별로 해당 기관의 평가 결과를 안내하고, 상반기 중에 설명회를 개최해 요양기관들이 자발적으로 질 향상을 할 수 있도록 도울 것"이라며 "관상동맥우회술 평가결과에 따라 의료의 질이 우수한 기관에게 인센티브를 지급하는 방안을 마련할 예정"이라고 밝혔다. 한편, 허혈성 심질환이란 심장근육에 피와 산소를 공급하는 관상동맥이 좁아지는 질병으로 급성심근경색, 협심증 등이 대표적이다. 허혈성 심질환 환자수는 2003년에 인구 10만명당 1032명에서 2014년도에는 1626명으로 매년 증가하고 있으며, 허혈성 심질환을 포함해 심장질환으로 인한 사망률은 암(악성 신생물)을 제외하면 단일질환으로는 우리나라 1위이다.

메디칼타임즈=이인복 기자 가톨릭대 서울성모병원 비뇨기과 이지열 교수팀이 한국정보화진흥원의 스마트 After-Care 서비스 테스트베드 구축 및 실증 사업에 선정됐다. 이에 따라 올해 총 연구비 51억원 (정부지원금 35억)을 지원받고 2017년까지 3년간 연구를 진행하게 된다. 이번 사업은 서울성모병원과 가톨릭의대 의료정보학교실을 주축으로 국립암센터, 삼성서울병원, 국제성모병원, 분당서울대병원 등 5개 병원과 비트컴퓨터, 녹십자헬스케어, 동은정보기술, 인바디, MSP C&S, 아이들 등 6개 업체가 참여한다. 이 교수팀은 5개 병원에서 모집된 전립선암, 유방암, 폐암 등 악성종양 및 심부전, 허혈성 심질환 등 심장질환 환자 1000명을 대상으로 연구를 진행할 계획이다. 오프라인에서는 환자 상태 평가, 결과상담, 영양 운동교육 등을 진행하고 온라인에서는 환자별 일상생활의 활동 정보를 모니터링 하는 한편 개인별 단계별 재활교육을 한다. 이로서 치료 중심의 After-Care 의료서비스를 회복, 재활, 관리 영역으로 확장할 계획이다. 또한 의료용 센서를 연동 할 수 있는 서버를 서울성모병원내에 구축하고, 이를 통한 라이프로그 분석 기술 및 서비스, 재활 교육 프로그램, 개인 의료영상정보 (PMIR : Personal Medical Image Record), 3차원 영상 시각화 서비스도 개발할 계획이다. 특히 서울성모병원은 거리가 먼 지방에 거주하면서 서울에서 수술을 받은 암환자들의 스마트 After-Care를 위해 환자 지역의 1차 의료기관과 서울성모병원을 연결하는 1차병원 연계형 비즈니스 모델을 제시했다. 나아가 서울성모병원은 이를 한국에서 암수술을 받고 자국으로 돌아간 외국환자에게 확대 실시할 예정이다. 이지열 교수는 "병원, 제약회사, 스마트병원 구축 전문 IT회사가 함께하는 이번 연구 과제"라며 "우리나라 중증질환자뿐 아니라 치료를 위해 한국을 찾았던 해외 환자까지 치료 후 원격으로 모니터링하는 선진 의료 시스템을 국내외에 확산시킬 수 있도록 최선을 다할 것"이라고 말했다.