메디칼타임즈=이인복 기자대표적인 위장약인 프로톤 펌프 억제제와 H2 수용체 길항제가 주사 피부염 위험을 증가시킨다는 점에서 주의가 요구된다는 지적이 나왔다.위산 억제제가 주사 피부염과 연관이 있다는 최초의 보고로 이같은 위험은 장기 처방시 더 높아진다는 점에서 이에 대한 경각심이 필요하다는 것이 전문가들의 지적이다.대표적 위장약인 PPI와 H2RA가 모두 주사 피부염 위험을 높인다는 연구 결과가 나왔다.4일 대한의학회 국제학술지 Journal of korean medical science에는 위산 억제제가 주사 피부염에 미치는 영향에 대한 대규모 연구 결과가 게재됐다(10.3346/jkms.2023.38.e402).주사 피부염(Rosacea)은 염증성 피부염의 일종으로 코나 뺨이 붉게 올라오는 것이 특징이며 고름이나 부종 등이 관찰되기도 한다.아직까지 정확한 발병 원인이 밝혀지지는 않았지만 장내 미생물 불균형과 연관이 있다는 보고가 이어지면서 점차 치료에 실마리가 밝혀지고 있는 상황.강원대병원 허영 교수가 이끄는 연구진이 프로톤 펌프 억제제(Proton pump inhibitor)와 H2 수용체 길항제(Histamine-2 receptor antagonist)의 영향을 의심한 것도 이러한 배경 때문이다.PPI와 H2RA가 위에서 산 분비를 억제해 PH를 낮추는 작용을 한다는 점에서 이러한 장내 미생물 불균형에 영향을 줄 수 있는 이유다.실제로 최근 이뤄진 메타분석 연구를 보면 PPI나 H2RA 등 위산억제제를 장기 복용할 경우 장내 미생물 균형에 영향을 줘 염증성 장질환 위험이 높다진다는 보고도 있었다(J Clin Pharm Ther 2022;47(8):1103–1111).주사 피부염 또한 이러한 장내 미생물 불균형이 주된 원인이라는 점에서 위산 억제제를 장기 복용할 경우 영향이 있을 수 있다는 가설을 세운 셈이다.이에 따라 연구진은 90일 이상 위산 억제제를 처방받은 총 3460명을 대상으로 주사 피부염과의 연관성을 분석했다.누적 합계 용량에  따른 주사 피부염 위험도그 결과 이 중 692명이 위산 억제제 처방을 받은 뒤 1년 내에 주사 피부염 진단을 받은 것으로 나타났다. 분명한 연관성이 있다는 것을 의미한다.이러한 연관성과 위험은 위산 억제제 처방이 장기화될 수록 더욱 뚜렷해졌다. 더 오래 약을 먹은 사람이 더 높은 위험에 노출된다는 의미다.실제로 일일 평균 유지 용량, 즉 DDD(Defined Daily Dose)를 1로 계산하고 누적 합계(cDDD)를 차등화해 분석한 결과 이같은 결과는 더욱 두드러지게 나타났다.cDDD가 30 이상, 즉 30일 이상 평균 용량을 복용할 경우 주사 피부염 발병 위험이 1.43배 증가했고 120이상, 즉 120일 이상 복용했을 경우 위험이 1.68배로 더욱 높아지는 경향이 나타났다.다른 요인들을 모두 제외하고 로지스틱 회귀 분석으로 비교해도 cDDD의 증가는 주사 피부염 발병 위험을 1.55배 높이는 것으로 집계됐다.이에 따라 연구진은 이같은 결과를 기반으로 위산 억제제를 장기 처방할 경우 주사 피부염 위험을 충분히 감안해야 한다고 제언했다.연구진은 "이번 연구는 PPI와 H2RA 등 위산 억제제가 주사 피부염 위험과 연관이 있다는 것을 보고한 최초의 연구"라며 "위산 억제제 처방 기간이 길어질 수록 주사 피부염 위험이 유의미하게 높아진다는 것을 보여준다"고 설명했다.이어 "특히 모든 다른 요인들을 조정해도 용량과 기간에 따라 위험이 증가한다는 것은 강력한 연관관계를 의미한다"며 "의료진이 위산 억제제 장기 처방에 따른 주사 피부염 발생 위험을 인지하고 고려해야 한다는 의미"라고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자보건복지부가 발표를 미뤄왔던 '2024년 급여재평가' 대상이 되는 7개 성분 의약품을 공개했다.한 해 처방 규모만 총 4000억원에 달하는 7개 성분의 기등재 의약품이 사실상 퇴출 위기에 놓이면서 향후 해당 품목을 보유한 제약사들의 대응 여부에 관심이 집중되고 있다.여기에 정부는 급여재평가 과정에서 가장 큰 잣대가 되는 '임상적 유용성' 항목을 구체화하기로 했다. 치료제 임상근거가 게재된 논문이 있을 시 해당 논문의 질적 수준까지 보겠다는 뜻이다. 왼쪽부터 부광약품 덱시드정, 대웅제약 가스모틴정, HK이노엔 안플레이드정 제품사진이다. 이들 품목은 내년도 급여재평가 대상 성분 중 대표 품목이다.급여재평가 '단골손님'된 내과 다처방 약물지난 30일 복지부는 건강보험정책심의위원회를 열고 내년도 급여재평가 대상 약제 등을 포함한 '약제 급여 적정성 재평가 추진 계획'을 보고했다.복지부는 내년에 진행할 급여재평가에는 최종 7개 성분은 ▲티옥트산(thioctic acid) ▲프란루카스트수화물(pranlukast hydrate) ▲이토프리드염산염(itopride hydrochloride) ▲사르포그렐레이트염산염(sarpogrelate hydrochloride) ▲레보드로프로피진(levodropropiaine) ▲모사프리드(mosapride) ▲포르모테롤 푸마르산염수화물(formoterol fumarate hydrate) 등이다. 여기서 가장 관심을 모은 것은 소화기 약물로 내과 병‧의원 다처방 성분인 모사프리드 시장이다.대웅제약 가스모틴정이 대표품목인 모사프리드 시장의 경우 3년 평균 한해 1328억원에 육박하는 대형 시장이다. 유비스트에 따르면, 대웅제약 가스모틴의 지난해 처방액은 175억원이다. 여기에 가스모틴SR 처방액 91억원을 합하면 한 해 300억원의 매출을 거두는 대형 처방시장.하지만 내년도 급여재평가 대상으로 퇴출 대상으로 몰리면서 대웅제약을 필두로 제약업계는 임상적 효능을 입증해야 하는 숙제를 떠안게 됐다.제약업계애서는 가스모틴을 필두로 한 모사프리드 성분이 급여재평가 대상으로 몰리면서 PPI(Proton Pump Inhibitor, 프로톤펌프억제제)와 H2 수용체 길항제(H2RA) 계열 약물이 수혜를 받을 수 있다고 예상했다.익명을 요구한 A국내사 임원은 "내년도 급여재평가 결과가 나와야 알겠지만 급여에서 퇴출될 경우 PPI나 H2RA 계열 약물이 수혜를 볼 수밖에 없다"며 "내과 중심 시장에서 대체 품목으로 꼽히기 때문이다. 급여재평가도 벌써 3년차에 접어든 시점에서 해당 품목을 보유한 제약사들이 공동전선을 구축할지 여부도 관건"이라고 전했다.여기에 3년 평균 한 해 1109억원으로 평가된 '사르포그렐레이트' 시장도 내년 급여재평가 대상에 포함되 주목된다. 사르포그렐레이트는 선택적 세로토닌(5-HT2A) 수용체 길항제로 혈소판과 혈관에 작용해 혈관 폐색을 억제하여 만성 동맥폐쇄증에 의한 궤양, 통증 및 냉감 등의 허혈성 증상 개선 효과를 나타낸다. 또한 가역적으로 혈소판 응집을 억제하여 수술 전 휴약기가 약 1일 정도로 짧은 편으로 알려져 있다. 해당 시장의 경우 HK이노엔 안플레이드와 대웅제약 안플원가 후발의약품임에도 시장을 주도하고 있다. 유비스트에 따르면, 지난해 각각 230억원, 217억원의 처방 매출을 거둬 시장을 이끌고 있다.내과계를 중심으로 한 임상현장에서는 다처방 약물이 급여재평가에 포함되자 대체 향후 대체처방 여부 등을 고민해봐야 한다고 전했다.대한내과의사회 곽경근 총무부회장(서울내과)은 "의사회 자체적으로 임상현장의 영향을 평가해봐야 한다"며 "아직 공개된 지 초기이기 때문에 내용부터 공유한 뒤 대체 처방 품목도 평가해봐야 할 것 같다"고 전했다.급여재평가 핵심 '임상적 유용성' 구체화이 가운데 복지부는 내년도 급여재평가 성분을 공개하면서 평가 잣대가 되는 의학적 권고 및 임상적 유용성 등 항목을 개선하기로 했다. 임상효과성 평가 시 효과를 인정한 문헌의 비율 외에도 문헌의 질적 수준을 종합적으로 고려하겠다는 것이다. 의학적 권고를 인정한 문헌 개수가 다수가 아니더라도 자료의 질적 수준이 높고, 추천정도가 높다면 임상효과가 충분하다고 평가할 수 있다는 것이다.반대로 임상근거를 인정한 문헌의 질적 수준이 낮다면 이를 인정하지 않을 수 있음을 뜻한다.이와 관련해 지난 2020년부터 시행한 급여재평가 과정에서 평가 대상으로 올랐던 한림제약 엔테론 등 주요 품목은 평가과정에서 임상근거가 되는 논문 등을 제시하며 급여를 유지해온 바 있다. 결과적으로 의학적 권고의 경우 '교과서, 임상진료지침, HTA 보고서에서 의학적 사용 권고 여부'가 쟁점이 되는 한편, 임상 효과성은 '일정수준 이상(SCIE등재 RCT)의 임상연구문헌에서 임상효과성 여부'가 주요 평가 잣대로 활용될 것으로 보인다. 제약업계에서는 이를 두고 정부가 2020년부터 급여재평가를 진행해오며 제약사가 대응해왔던 방식에 맞대응한 것으로 평가했다. 임상논문도 질적 수준이 높아야 인정해줄 수 있음을 뜻한다는 것이다. 익명을 요구한 제약업계 관계자는 "급여재평가를 시행하면서 퇴출 후보로 몰렸던 일부 품목의 경우 임상적 유용성을 증명하면서 급여를 유지한 사례가 존재했다"며 "급여재평가 전에 임상적 논문 게재를 추진하는 경우도 존재했다. 이 같은 제약업계의 움직임에 정부가 대응한 것"이라고 평가했다.그는 "임상적 논문을 제시하면서 급여 명맥을 이어가는 것이 제약사의 대응이었는데, 이를 보다 체계적이고 까다롭게 보겠다는 것"이라며 "기존의 제약사의 대응방식도 변화가 불가피하다"고 전했다.

메디칼타임즈=문성호 기자일양약품 스토락틴정 제품사진일양약품은 '스토락틴정 10mg(라푸티딘)’을 출시했다고 9일 밝혔다.스토락틴은 라푸티딘 성분인 H2 수용체 길항제이다. 헬리코박터 파이로리(H. pylori.)제균요법에도 적응증을 가지고 있으며, 역류성 식도염 적응까지 추가해 단일성분 대비 차별화된 경쟁력을 가진다.일양약품 관계자는 "위궤양치료제 라인에 더해 스토락틴정을 추가함으로써 소화기제제 처방 범위를 확대했다"고 전했다. 

메디칼타임즈=최선 기자아세틸콜린 합성 억제 기전으로 치매 유발 논란에 휩싸인 위장약 PPI(프로톤펌프억제제)가 누명을 벗을 전망이다.약 1만 9천명을 대상으로 한 대규모 임상의 추가 분석에서 PPI 복용군은 오히려 치매 발병 위험이 낮아지는 경향성을 보였다.23일(현지 시각) 미국 소화기학회 주간(Digestive Disease Week, DDW) 2022에서 이같은 연구 결과가 발표됐다.앞서 PPI나 히스타민 H2 수용체 길항제(H2RA)의 사용과 치매 위험 사이의 연관성에 대한 논란이 불거진 바 있다.자료사진논란은 2016년 국제학술지 자마에 게재된 연구가 기폭제가 됐다. 75세 이상 독일인을 대상으로 한 해당 연구에서 PPI 투약 시 약 치매 위험이 약 44% 증가했다. PPI가 뇌의 신경전달물질인 아세틸콜린 합성을 억제, 치매의 발병 위험을 높일 수 있다는 것. 실제 상용화된 주요 치매 치료제도 아세틸콜린 분해 억제 혹은 콜린 보충에 초점을 맞추고 있다.보스턴 매사추세츠 종합병원 소속 시시르 메타(Shishir Mehta) 교수 등은 전 세계적으로 PPI 사용 증가 및 장기 사용으로 인한 부작용에 대한 우려가 커지고 있다는 점에 착안, 미국, 호주에서 65세 이상 노인 1만 8846명을 대상으로 한 아스피린 임상 ASPREE를 추가 분석하는 방법으로 확인에 들어갔다.연구진은 일련의 테스트를 거쳐 기준선으로부터 1, 3, 5, 7년차의 인지도 변화를 평가했다. 신경과 전문의, 신경심리학자, 노인전문가로 구성된 전문가 패널은 DSM-IV 기준에 따라 치매 사례를 판정했다. 진단이 불분명할 경우 신경영상촬영 등 추가 검사를 의뢰했다. 또 의약품 사용을 인지 점수와 연관시키기 위해 콕스 비례 위험, 회귀 및/또는 혼합 효과 모델링이 사용됐다.모든 분석은 연령, 성별, 체질량 지수, 알코올 사용량, 치매 가족력, 약물 및 기타 의학적 합병증에 따라 조정됐다.분석 결과 8만 976명의 인-년(person-years) 동안 치매 발생 가능성이 있는 235명, 기타 331명의 치매 환자를 포함해 총 566명의 치매 환자가 발생했다.PPI 투약군과 비투약군을 비교한 결과 치매 발생 위험비는 PPI 투약군이 0.86으로 오히려 약 14% 더 낮은 것으로 나타났다.연구의 2차 목표는 PPI 사용과 경미한 인지 장애 또는 시간 경과에 따른 유의적인 인식 변화 발생 여부 확인이었다.분석 결과 이 역시 PPI 사용과의 연관성이 나타나지 않았다.또한 기준선에서 PPI를 사용하는 것은 인지 장애/치매 또는 시간 경과에 따른 전반적인 인지 시험 점수의 변화와 관련이 없었다.연구진은 "PPI 사용과 치매 간 연관성을 찾을 수 없다"며 "H2RA 약물의 사용 역시 치매 발달과는 연관성이 없었다"고 결론내렸다.이어 "다만 이번 연구는 실제 임상이 아닌 후향적 분석이라는 점에서 교란 요인이 존재한다"며 "선행 연구와 다르게 나온 것은 아마도 청구 데이터 분석하는 연구자들의 치매 분류 방법의 상이함이 관련됐을 수 있다"고 지적했다.

메디칼타임즈=최선 기자미국 소화기협회(AGA)가 위식도역류질환(GERD)에 대한 양성자펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI) 처방 용법을 구체화했다.실제 GERD 환자 중 PPI 처방을 통해 효과를 보는 환자는 절반에 그쳐 개인화된 처방 및 치료 접근 방식이 필요하다는 판단에 따른 것이다.19일 의학계에 따르면 미국 소화기협회가 전문가 검토를 통해 마련한 GERD 환자용 PPI 제제 용례 지침이 내달 AGA 임상 실습 업데이트에 게재될 예정이다(doi.org/10.1016/j.cgh.2022.01.025).위산이 식도 내로 역류해 속쓰림 및 신물, 신트림 등의 증상을 유발하는 GERD는 식도에 조직 손상을 일으켜 형태학적 변화를 초래한다. 보통 위산 분비 억제 효과를 지닌 PPI를 처방하는데 환자의 절반 정도는 효과를 보지 못하는 것으로 알려졌다.AGA는 총 14개 항목에 걸쳐 PPI 제제 용법을 구체화했다.먼저 임상의는 문제가 되는 속쓰림, 역류 및/또는 비심장성 흉통을 나타내는 환자에게 4~8주간의 단일 용량 PPI 요법을 시험적으로 제공해야 한다.AGA , GERD 관련전문가 합의문 중 일부반응이 부적절할 경우 1일 2회로 증량하거나 1일 1회 보다 효과적인 산 억제제로 전환할 수 있다. 적절한 반응이 있을 때 PPI는 가장 낮은 유효 용량으로 줄여야 한다.만일 GERD이 불확실한 환자에 PPI 요법을 계속해야 하는 경우, 투약 후 12개월 이내에 적절성과 용량을 평가하고 PPI 요법에 대한 장기간 무선 역류 모니터링과 함께 내시경을 시행해 장기간 PPI 요법의 적절성 여부를 확인해야 한다.성가신 속쓰림, 역류 및/또는 비심장성 흉통 발생 등 PPI에 적절하게 반응하지 않거나 관련 증상이 존재할 때 내시경 검사를 시행해야 하며, 미란성 역류 질환(LA 분류상 B 이상) 또는 바렛식도에 긴 분절(≥3cm)이 없는 경우 GERD 표현형을 지정하거나 GERD 질환이 아닌 것을 배제하기 위해 96시간 이상 장기간 무선 pH 모니터링을 수행해야한다.내시경을 통한 GERD 증상 평가에는 미란성 식도염 검사(LA 분류에 따라 등급 분류), 횡격막 열공, 축방향 열공 탈장 길이 및 바렛식도 검사(프라하 분류에 따라 등급 분류)가 포함된다.식도 외 독립적인 증상이 있고 역류가 의심되는 환자에서는 약물에 대한 객관적 역류 검사를 시행해야 한다.이는 경험적 PPI 시험보다 선호된다.GERD가 입증된 환자의 경우 치료에도 불구하고 식도 관련 증상이 지속되면 PPI에 대한 이동 24시간 pH 임피던스 모니터링을 고려해야 한다. 또 GERD 표현형에서 보조 약물 요법을 개인에 따라 구분해야 사용해야 한다. 보조제로는 돌발성 증상에 대한 알지네이트 제산제, 야간 증상에 대한 야간 H2 수용체 길항제, 역류 또는 트림 증상에 대한 바클로펜, 위운동 장에 대한 위장운동촉진제가 포함된다.임상의는 기능적 속쓰림 또는 식도 과민성 역류 과민증 및/또는 행동 장애와 관련된 역류 질환이 있는 환자에서 최면 요법, 인지 행동 요법, 횡격막 호흡 및 이완 전략을 위해 약리학적 신경 조절 및/또는 행동 치료사에게 의뢰해야 한다.GERD 진단 환자의 경우 위저추벽성형술 및 자력 (식도)괄약근 증강술이 효과적인 수술 옵션이며, 신중하게 선택된 환자에서는 절개 없는 경구 위저추벽성형술이 효과적인 내시경 옵션이다.GERD 진단을 받은 비만 환자에서 루와이 위 우회술은 효과적인 1차 항-역류 중재술이고 비만이 아닌 환자에서도 치료 옵션으로 고려할 수 있는 반면, 위소매절제술은 GERD를 악화시킬 가능성이 있어 주의가 필요하다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 이비인후과에서도 위식도역류 환자에 제산제 치료요법을 다양하게 접목해 활용하고 있다. 비인두 부위에 호발하는 증세를 주목해 비인두역류증(NPR)이라고 하는 용어를 정립했는데, 소화기내과에서 흔히 사용하는 위식도역류질환(GERD)이라는 명칭과는 다소 차이를 보인다. 다만 NPR 환자에서도 H2 길항제부터 프로톤펌프억제제(PPI)까지 환자 상태에 따른 약물 요법을 적용하는 분위기다. 사진: 하민수 대표원장이 비인두역류증에 대한 약물 치료전략을 소개하고 있다. 실제 일선 의료현장에서 환자들을 만나고 있는 대전 코뿔소이비인후과 하민수 대표원장은 "가장 효과적인 약물 옵션으로 꼽히는 프로톤 펌프 억제제(PPI)는 4주~8주간 복용을 권고한다"고 말했다. 이어 "증상이 심한 경우 그 이상의 복용도 필요하다. 장기 복용에 따른 골절 위험이나 골다공증 위험이 일부 야기되지만 해당 약물을 장복하는 모든 환자에서 문제가 되는 것은 아니다"고 강조했다. 치료 과정상 위산 분비가 억제되면서 영양소의 흡수가 원활하지 않게 되는데, 여기서 칼슘 흡수 등의 문제로 골절 위험이 문제로 지적된 바 있다. 하지만 "이러한 문제로 위식도역류질환 환자에 PPI 제제 치료를 걱정할 필요는 없다"며 "위산 억제 효과나 안전성, 내성 문제 등에 있어 관련 임상근거들이 충분히 나와있고 환자의 상태를 모니터링하면서 안전하게 PPI 제제를 조절해 나갈 수 있다"고 덧붙였다. 최근 서구화된 식습관과 음주와 흡연, 과도한 스트레스 등의 영향으로 위식도역류질환(GERD) 등 위장장애를 호소하는 환자는 계속해서 늘고 있다. 국내에서는 내시경 검사 결과, 우리나라 국민 100명 중 7~9명이 포괄적 의미의 위식도역류질환을 겪고 있다는 통계가 이를 뒷받침한다. 이같은 이유로 GERD는 우리나라 1·2차 의료기관에서 가장 관리 비중이 높은 질환으로 늘상 언급되는 것이다. 하 원장은 "특히 GERD는 위산이나 위 내용물이 식도 내로 역류해 불편감을 일으키는 대표적 질환"이라며 "증상 개선을 위해서는 식생활습관 개선과 더불어 위산분비를 억제하는 약물치료를 병행한다"고 설명했다. 그러면서 "약물치료로 증상이 호전됐다고 해도 치료 중단에 따른 재발률이 1년 내 절반을 웃도는 비율로 높게 보고된다"며 "환자와의 충분한 상담을 통해 필요할 경우 꾸준히 약물치료를 받는 것이 바람직하다"고 말했다. GERD 자체가 완치보다는 지속적인 관리를 필요로하는 만성질환에 속하지만 고혈압이나 당뇨 처험 매일 약물을 복용해야 하는 것은 아니기 때문에 이상반응 조절이 가능한 이유로 꼽았다. 한편 PPI 이외 약물 옵션에는 제산제나 히스타민2(H2) 수용체 길항제 등이 있다. 다만 "제산제의 경우 빠른 증상 완화 효과를 볼 수 있지만 위산 분비를 근본적으로 억제하지 못하기 때문에 추후 증상 개선이나 치유에 제한이 따른다"며 "H2 수용체 길항제 또한 지속 사용시 내성 문제로 인한 위산분비억제 효과가 낮아질 수 있다는 한계가 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "위산분비억제제 가운데 강력한 효과를 보이는 약제를 먼저 사용하자는데 이의는 없지만, 과잉 처방은 자제해야 한다." 그동안 위식도역류질환(GERD) 환자에서는 치료의 제1 원칙으로 위산 분비 억제가 잡혀 있던 상황. 환자 만족도에서는 가장 효과적인 약물 옵션으로 '프로톤 펌프 억제제(PPI)'의 사용이 우선 고려되는 분위기였다. 이에 약제 자체가 가진 증상 개선효과는 충분히 공감하지만, GERD 진단의 범위가 굉장히 포괄적으로 잡혀있는 만큼 정확한 진단과 최적의 약물 사용에 중점을 둬야한다는 의견이다. 문재현 원장. 진료 일선에서 환자들을 만나고 있는 부산 바룸내과 문재현 원장은 "환자별 상태를 종합적으로 고려해 안전한 복용을 유도하기 때문에 장기 복용에 따른 골절 위험이나 골다공증 위험이 일부 야기되지만 해당 약물을 장복하는 모든 환자에 문제가 되는 것은 아니다"고 입을 뗐다. 그러면서도 "가장 효과적인 약물 옵션으로 꼽히는 PPI는 일반적으로 4주~8주간 복용을 권고한다"며 "위산 억제 효과나 안전성, 내성 문제 등에 있어 관련 임상근거들이 충분히 나와있고 환자의 상태를 모니터링하면서 안전하게 PPI 제제를 조절해 나갈 수 있다"고 덧붙였다. 실제 GERD의 전형적인 증상은 가슴쓰림과 위산 역류 증상이다. 가슴쓰림(heartburn)은 대개 명치 끝에서 목구멍 쪽으로 치밀어 오르는 것처럼 흉골 뒤쪽 가슴이 타는 듯한 증상을 말하며, 환자는 가슴이 쓰리다, 화끈거린다, 따갑다, 뜨겁다라고 느낀다. 이 같은 증상 외에 연하곤란, 연하통, 오심 등의 소화기 증상, 만성적인 후두증상, 인후이물감, 기침, 쉰 목소리, 후두염, 만성 부비동염 등의 이비인후과 증상, 만성기침, 천식과 같은 호흡기계 증상, 충치 등과 같은 비전형적인 증상을 보이는 경우도 있다. 박기태 원장 "흡연, 비만, 서구화된 식습관은 GERD 환자라면 반드시 개선을 고려하는 것이 좋다"며 "당장 증상이 심한 경우에는 PPI 검사를 진행하고 PPI를 사용해 증상의 호전 정도를 확인해야 한다"고 말했다. 일부 임상연구에서는 장기 복용 환자의 경우, 산 분비 억제에 따른 골절 위험이 증가하는 안전성 이슈를 제기했지만 실제 의료현장에서는 "이러한 문제로 위식도역류질환 환자에 PPI 제제 치료를 걱정할 필요는 없다"는 평가도 나온다. 얘기인 즉슨, GERD 치료 과정상 위산 분비가 억제되면서 영양소의 흡수가 원활하지 않게 되는데 여기서 칼슘 흡수 등의 문제로 골절 위험이 문제로 지적될 수는 있다는 것이다. 하지만, GERD 자체가 가진 질환의 특성을 들여다보면 이상반응 문제는 우려할 수준은 아닌 것으로 나타난다. 질환 자체가 완치보다는 지속적인 관리를 필요로하는 만성질환에 속하면서도, 고혈압이나 당뇨병처럼 매일 약물을 복용해야 하는 것은 아니기에 이상반응 조절이 가능한 이유로 꼽혔다. 박기태 원장. 바룸내과 박기태 원장은 "GERD가 의심되는 환자에서는 진단을 위한 PPI 검사를 진행하고 PPI 제제를 사용하며 증상의 호전 정도를 확인해봐야 할 것"이라고 강조했다. 이어 "이외 약물 옵션에는 제산제나 히스타민2(H2) 수용체 길항제 등이 있지만 제산제의 경우 빠른 증상 완화 효과를 볼 수 있지만 위산 분비를 근본적으로 억제하지 못하기 때문에 추후 증상 개선이나 치유에 제한이 따른다"며 "H2 수용체 길항제 또한 지속 사용시 내성 문제로 인한 위산분비억제 효과가 낮아질 수 있다는 한계가 있다"고 평가했다. 여기서 PPI제제는 GERD 치료에 핵심적인 약제로, 진단을 위한 PPI 검사를 비롯한 경험적 치료, 초기 치료와 유지요법에도 모두 이용되고 있다. 다양한 종류와 제형이 개발돼 있어 선택의 폭이 비교적 넓다는 평가다. 다만, 일부 약제는 항혈소판제제 등과 같은 기타 약제들과의 약물 상호작용을 나타낼 수 있으므로 주의해야 한다고 조언했다. 박 원장은 "PPI로 어느정도 증상이 완화되고 관리가 된다면 서서히 약의 용량을 줄이는 것이 필요하다. 궁극적으로는 투약을 중단하는 것이 맞지만 증상이 남아있다면 간헐적인 PPI 복용을 권하고 있다"고 설명했다. 한편 소화기내시경 전문의들의 번아웃 이슈와 관련해서도 개인적인 의견을 전했다. 문 원장은 "소화기내시경 분야엔 최근 4~5년간 전문의들의 번아웃 증후군 이슈가 끊이질 않고 나오고 있다"면서 "이와 관련해 학회에서도 내시경 전문의들의 근골격계 문제를 비롯한 목, 어깨, 손가락, 손목 등 관련된 연관 통증을 호소하는 경우가 많은데 이는 단순히 수가의 문제로 접근하기보다 사회적 분위기가 형성되고 해결돼야 할 문제가 아닌가 한다"고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자 "tegoprazan, a new kid on the block"(테고프라잔은 뉴 키드 온 더 블록이다.)" 등장과 함께 국내 블록버스터 약물로 등극한 CJ헬스케어의 위식도역류질환치료제 신약 케이캡(성분명 테고프라잔)이 글로벌 블록버스터로 등극할 가능성이 엿보인다. 해외 학술지도 기존의 PPI 계열 위식도질환치료제가 가진 단점을 극복했다는 점을 거론하며 '뉴 키드 온 더 블록'으로 호평하는 등 기존 약제 대체제 가능성을 제시했기 때문이다. 케이캡정은 P-CAB(potassium competitive acid blocker; 칼륨 경쟁적 위산분비 차단제) 기전을 가진의 국산 30호 신약으로 올해 3월 출시와 함께 3분기까지 누적 150억원 대 매출을 기록, 출시 첫해 200억 대 블록버스터 등극을 예약했다. 흥행의 이유는 기존 양성자펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI) 약제의 단점으로 꼽히는 느린 약효 발현 시간, 식사 여부에 따른 효과 영향 등의 미충족 욕구를 대부분 해결했기 때문이다. 이와 관련 SCI급 의학저널인 AP&T(Alimentary Pharmacology & Therapeutics)는 지난달 7일 이례적으로 케이캡의 잠재력을 거론하며 새 기전 약물 시대를 예고했다. AP&T는 편집자 주를 통해 "과거 위궤양 치료는 '산이 없으면 궤양도 없다(No acid, no ulcer)'는 방식이 지배했다"며 "H2 수용체 길항제 및 PPI의 발견은 소화성 궤양 질환 및 위식도 역류 질환(GERD)의 치료 혁명을 가져왔지만 충족되지 않는 욕구가 있다"고 밝혔다. PPI 제제는 GERD 질환에 효과적이지만 ▲산에 대한 불안정성 ▲완전한 효과 발현까지 3~5일이 필요한 느린 약효 발현 ▲유전자형에 따른 약효 영향 ▲야간 산분비 억제 효과 부족의 미충족 욕구가 있다는 게 AP&T의 판단. 특히 같은 P-CAB 계열이라도 각 성분별 잠재력의 차이가 있다는 점도 언급됐다. AP&T는 "반면 P‐CAB은 위산 분비의 약리학적으로 상당한 발전을 이뤄 빠르게 가역적인 산 분비 억제가 가능하다"며 "하지만 P‐CAB 성분 모두가 임상적으로 유리한 약력학을 나타내는 것은 아니"라고 지적했다. 이어 "레바프라잔은 한국, 인도에서 처음 판매됐지만 기존 PPI 제제인 오메프라졸과 크게 다르지 않은 치유율을 보였다"며 "2015년 일본 시장에 출시된 보노프라잔은 부식성 식도염과 헬리코박터 제균에서 PPI 제제 대비 뛰어난 효과를 보였다"고 밝혔다. 실제로 가톨릭대 한성필 교수 등 연구진은 PPI 제제인 에소메프라졸과 케이캡의 용량별 안전성, 내약성, 약동학 및 약력학을 살핀 연구를 8월 발표한 바 있다. 위 연구를 인용한 AP&T는 "테고프라잔과 에소메프라졸을 비교한 최근 연구가 있다"며 "PH 유지 시간으로 산 억제력을 평가했을 때 테고프라잔은 투약 1일, 7일에서 에소메프라졸 대비 상당한 억제력을 나타냈다"고 평가했다. 이어 "또 200mg이 아닌 100mg 용량에서도 24시간 위산 PH이 (에소메프라졸 대비) 더 높고 및 야간산분비억제 발생도 최소화됐다"며 "따라서 테고프라잔은 위산 관련 질환에서 보노프라잔이 보여준 뛰어난 효과와 효능을 약속한다"고 평가했다. 국내 의료진도 긍정적인 반응이다. 분당서울대병원 소화기내과 김나영 교수는 "P-CAB은 프로톤펌프를 활성화할 필요가 없는 등 PPI와 작용 기전이 달라 PPI에서 거론되는 주요 단점을 대부분 극복했다"며 "테고프라잔을 포함한 P-CAB은 높은 클래리스로마이신 내성을 보이는 국내 헬리코박터에도 제균 효과를 보인다"고 평가했다. 그는 "테고프라잔은 가역적인 작용을 하기 때문에 8주까지 혈액 안에 가스트린이 과량으로 존재하는 고가스트린혈증을 나타내지 않았다"며 "새로운 작용 기전과 특성을 가진 테고프라잔 등이 치료의 새 시대를 열고 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자 지난해 발사르탄에 이어 라니티딘 불순물 사태가 터진지 한달여가 흐른 가운데 당초 우려했던 대혼란은 기우로 마무리되는 모습이다. 기존 환자에 대한 처방 변경과 대체 처방이 유연하게 이뤄지며 의료계는 차분한 모습을 보이고 있는 것. 이에 반해 제약계는 대체제 시장을 장악하기 위해 치열한 경쟁을 펼치고 있다. 23일 의료계에 따르면 발암물질인 NDMA 검출로 라니티딘 함유 의약품에 대한 일제 판매 중지가 이뤄진지 한달여가 지나면서 위장약 처방이 안정화되고 있는 것으로 확인됐다. 당초 발사르탄 사태와 같이 대혼란이 일어날 것이라는 우려와 달리 처방 변경은 물론 대체 처방이 순조롭게 이뤄지며 빠르게 안정되고 있는 것. 강북구의 A내과의원 원장은 "발사르탄 사태때는 한달여 동안 정신이 없었던 것 같은데 라니티딘은 몇 일만에 정리가 된 듯 하다"며 "발사르탄 사태와는 달리 환자들의 동요도 크지 않았다"고 귀띔했다. 이어 그는 "의사회나 반모임 등을 나가봐도 당초 우려와는 달리 빠른 시간 안에 안정된 듯 하다"며 "아무래도 처방이 단기인데다 대체제도 많아 조기에 안정된 듯 하다"고 풀이했다. 실제로 현재 일선 임상 현장에서는 라니티딘 사태로 인한 혼란은 전혀 감지되지 않고 있는 상태다. 일선 개원가에서는 대체적으로 라니티딘과 같은 H2수용체 길항제로 대체 처방이 순조롭게 이뤄지고 있으며 대학병원에서는 PPI 제제로의 처방 변경이 주를 이루고 있는 것으로 파악됐다. 특히 길게는 6개월 이상씩 처방이 나가는 발사트란과 달리 단기 처방 위주의 약물이었다는 점에서 예상보다 대체 처방 건수도 적었다는 분석이 많다. 이렇듯 의료계는 우려와 달리 차분한 모습을 보이고 있지만 제약계는 어느때보다 분주하게 시장 재편에 대응하는 모습이다. 이미 판매 중지로 상당한 매출 타격이 불가피하다는 점에서 대체제 시장을 잡기 위한 대안 마련에 총력전을 벌이고 있는 셈이다. 실제로 보령제약은 라푸티딘 제제인 스토가를 전면에 내세우며 NDMA가 검출되지 않은 약물이라는 점을 강조하는 영업 활동을 펼치고 있다. 같은 H2 수용체 길항제 성분으로 가격적 경쟁력이 있다는 점에서 대체 시장 장악을 위해 자체적인 검출 시험까지 진행하며 선제적으로 안전성을 강조하고 나선 것이다. 또한 역시 H2 수용체 길항제로 라니티딘 대체제로 거론되는 파모티딘 계열 한미파모티딘을 가진 한미약품과 최근 P-CAB 계열 신약을 내놓은 CJ 헬스케어 등도 안정성을 무기로 공격적 영업에 나선 것으로 확인됐다. 의사회 임원인 B내과의원 원장은 "최근 라니티딘 사태 이후 일부 제약사들이 공격적으로 마케팅을 펼치는 분위기는 분명하다"며 "국내 C제약사 같은 경우 사태 이후에 거의 매일 디테일이 들어오곤 한다"고 귀띔했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "지속 관리가 필요한 위식도역류질환에서 PPI 제제의 이상반응은 충분히 조절 가능한 영역이다." 그동안 위식도역류질환(GERD) 환자에서는 치료의 제1 원칙으로 위산 분비 억제가 잡혀 있던 상황. 일부 임상연구에서는 장기 복용 환자의 경우, 산 분비 억제에 따른 골절 위험이 증가하는 안전성 이슈를 제기했지만 실제 의료현장에서는 "이러한 문제로 위식도역류질환 환자에 PPI 제제 치료를 걱정할 필요는 없다"는 평가가 나온다. 대전 강남내과 박세영 원장. 진료 일선에서 환자들을 만나고 있는 대전 강남내과 박세영 원장(충남대병원 소화기내과 임상강사)은 "환자별 상태를 종합적으로 고려해 안전한 복용을 유도하기 때문에 장기 복용에 따른 골절 위험이나 골다공증 위험이 일부 야기되지만 해당 약물을 장복하는 모든 환자에 문제가 되는 것은 아니다"고 설명했다. 그러면서 "가장 효과적인 약물 옵션으로 꼽히는 프로톤 펌프 억제제(PPI)는 일반적으로 4주~8주간 복용을 권고한다"며 "위산 억제 효과나 안전성, 내성 문제 등에 있어 관련 임상근거들이 충분히 나와있고 환자의 상태를 모니터링하면서 안전하게 PPI 제제를 조절해 나갈 수 있다"고 덧붙였다. 얘기인 즉슨, GERD 치료 과정상 위산 분비가 억제되면서 영양소의 흡수가 원활하지 않게 되는데 여기서 칼슘 흡수 등의 문제로 골절 위험이 문제로 지적될 수는 있다는 것이다. 하지만, GERD 자체가 가진 질환의 특성을 들여다보면 이상반응 문제는 우려할 수준이 아니라는 것. 완치보다는 지속적인 관리를 필요로하는 만성질환에 속하면서도 고혈압이나 당뇨병처럼 매일 약물을 복용해야 하는 것은 아니기에 이상반응 조절이 가능한 이유로 꼽았다. 박 원장은 "GERD가 의심되는 환자에서는 진단을 위한 PPI 검사를 진행하고 PPI 제제를 사용하며 증상의 호전 정도를 확인해봐야 할 것"이라고 강조했다. 그러면서 "이외 약물 옵션에는 제산제나 히스타민2(H2) 수용체 길항제 등이 있지만 제산제의 경우 빠른 증상 완화 효과를 볼 수 있지만 위산 분비를 근본적으로 억제하지 못하기 때문에 추후 증상 개선이나 치유에 제한이 따른다"며 "H2 수용체 길항제 또한 지속 사용시 내성 문제로 인한 위산분비억제 효과가 낮아질 수 있다는 한계가 있다"고 평가했다. 여기서 PPI제제는 GERD 치료에 핵심적인 약제로, 진단을 위한 PPI 검사를 비롯한 경험적 치료, 초기 치료와 유지요법에도 모두 이용되고 있다. 다양한 종류와 제형이 개발돼 있어 선택의 폭이 비교적 넓다. 다만, 일부 약제는 항혈소판제제 등과 같은 기타 약제들과의 약물 상호작용을 나타낼 수 있으므로 주의해야 한다고 조언했다. 박 원장은 "PPI로 어느정도 증상이 완화되고 관리가 된다면 서서히 약의 용량을 줄이는 것이 필요하다. 궁극적으로는 투약을 중단하는 것이 맞지만 증상이 남아있다면 간헐적인 PPI 복용을 권하고 있다"고 설명했다. 한편 GERD의 전형적인 증상은 가슴쓰림과 위산 역류 증상이다. 가슴쓰림(heartburn)은 대개 명치 끝에서 목구멍 쪽으로 치밀어 오르는 것처럼 흉골 뒤쪽 가슴이 타는 듯한 증상을 말하며, 환자는 가슴이 쓰리다, 화끈거린다, 따갑다, 뜨겁다라고 느낀다. 이 같은 증상 외에 연하곤란, 연하통, 오심 등의 소화기 증상, 만성적인 후두증상, 인후이물감, 기침, 쉰 목소리, 후두염, 만성 부비동염 등의 이비인후과 증상, 만성기침, 천식과 같은 호흡기계 증상, 충치 등과 같은 비전형적인 증상을 보이는 경우도 있다. 박 원장은 "흡연, 비만, 서구화된 식습관은 GERD 환자라면 반드시 개선을 고려하는 것이 좋다"며 "당장 증상이 심한 경우에는 PPI 검사를 진행하고 PPI를 사용해 증상의 호전 정도를 확인해야 한다"고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "PPI 제제의 부작용 우려는 충분히 조절 가능하다." 통상 지속 관리가 필요한 위식도역류질환(GERD) 환자에서는 치료의 주요 목표로 위산 분비 억제가 잡혀 있다. 일부 장기 복용의 경우엔 산 분비 억제에 따른 골절 위험 등 이상반응 이슈가 제기되지만, 환자 상태에 따른 약물의 안전한 복용을 유도할 수 있어 "체감 반응은 낮다"는 평가가 나오는 것이다. 이정훈 과장. 실제 일선 의료현장에서 환자들을 만나고 있는 안산한도병원 소화기내과 이정훈 과장은 "가장 효과적인 약물 옵션으로 꼽히는 프로톤 펌프 억제제(PPI)는 4주~8주간 복용을 권고한다"고 말했다. 이어 "증상이 심한 경우 그 이상의 복용도 필요하다. 장기 복용에 따른 골절 위험이나 골다공증 위험이 일부 야기되지만 해당 약물을 장복하는 모든 환자에서 문제가 되는 것은 아니다"고 강조했다. GERD 치료 과정상 위산 분비가 억제되면서 영양소의 흡수가 원활하지 않게 되는데, 여기서 칼슘 흡수 등의 문제로 골절 위험이 문제로 지적된 바 있다. 하지만 "이러한 문제로 위식도역류질환 환자에 PPI 제제 치료를 걱정할 필요는 없다"며 "위산 억제 효과나 안전성, 내성 문제 등에 있어 관련 임상근거들이 충분히 나와있고 환자의 상태를 모니터링하면서 안전하게 PPI 제제를 조절해 나갈 수 있다"고 덧붙였다. 최근 서구화된 식습관과 음주와 흡연, 과도한 스트레스 등의 영향으로 위식도역류질환(GERD) 등 위장장애를 호소하는 환자는 계속해서 늘고 있다. 국내에서는 내시경 검사 결과, 우리나라 국민 100명 중 7~9명이 포괄적 의미의 위식도역류질환을 겪고 있다는 통계가 이를 뒷받침한다. 이같은 이유로 GERD는 우리나라 1·2차 의료기관에서 가장 관리 비중이 높은 질환으로 늘상 언급되는 것이다. 이정훈 과장은 "특히 GERD는 위산이나 위 내용물이 식도 내로 역류해 불편감을 일으키는 대표적 질환"이라며 "증상 개선을 위해서는 식생활습관 개선과 더불어 위산분비를 억제하는 약물치료를 병행한다"고 설명했다. 그러면서 "약물치료로 증상이 호전됐다고 해도 치료 중단에 따른 재발률이 1년 내 절반을 웃도는 비율로 높게 보고된다"며 "환자와의 충분한 상담을 통해 필요할 경우 꾸준히 약물치료를 받는 것이 바람직하다"고 말했다. GERD 자체가 완치보다는 지속적인 관리를 필요로하는 만성질환에 속하지만 고혈압이나 당뇨 처험 매일 약물을 복용해야 하는 것은 아니기 때문에 이상반응 조절이 가능한 이유로 꼽았다. 이 과장은 "GERD가 의심되는 환자에서는 진단을 위한 PPI 검사를 진행하고 PPI 제제를 사용하며 증상의 호전 정도를 확인해봐야 할 것"이라고 정리했다. 한편 PPI 이외 약물 옵션에는 제산제나 히스타민2(H2) 수용체 길항제 등이 있다. 다만 "제산제의 경우 빠른 증상 완화 효과를 볼 수 있지만 위산 분비를 근본적으로 억제하지 못하기 때문에 추후 증상 개선이나 치유에 제한이 따른다"며 "H2 수용체 길항제 또한 지속 사용시 내성 문제로 인한 위산분비억제 효과가 낮아질 수 있다는 한계가 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박진규 기자간장질환용제에 대한 건강보험 혜택이 대폭 확대된다. 또 소화성궤양용제에 대한 보험급여 인정기준이 신설된다. 보건복지부는 이같은 내용을 골자로 하는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 개정안을 예고하고 21일까지 의견을 수렴한다고 18일 밝혔다. 개정안에 따르면 헵세라정의 경우 지금까지 최대 2년9개월까지 급여해주던 것을 바라크루드정 1mg시럽을 투약 받던 환자가 이 약으로 교체투약을 받을 경우 최대 3년(실투약일수 1095일)까지 급여를 인정해주기로 했다. 바라크루드정 0.5mg, 시럽의 경우 현재 1년만 보험급여를 해주던 데서 대한간학회 가이드라인과 미국간학회 가이드라인 등을 반영해 최대 3년까지 보험적용을 해주게 된다. 바라크루드정 1.0mg 시럽에 대해선 1년간만 보험혜택을 주던 데서 최대 3년까지 인정하기로 했다. 다만 헵세라정을 투약 받던 환자가 이 약으로 교체투약 받는 경우 헵세라 투약기간까지 포함해 3년을 넘으면 안된다. 레보비르캡슐은 지금까지 만성활동성 B형간염 환자로서 SGOT 또는 SGPT가 80단위 이상인 성인 환자에게 1년간만 보험적용을 해왔지만 현행 대상 환자는 물론 간암과 간경변을 동반한 경우에도 최대 2년까지 보험혜택이 주어진다. 일부 소화성궤양용제에 대해서는 급여기준을 신설했다. 프로톤펌프 억제 경구제인 로섹캅셀, 란스톤캡슐, 판토록정, 파리에트정, 넥시움정 등의 경우 H.pylori에 의한 저등급 MALT림프종에 항생제와 항원충제를 병용해 제균요법을 시행한 경우에도 보험적용을 해주기로 했다. 다만, 헬리코박터 파일로리에 감염된 환자의 조기위암절제술 후 제균목적으로 투여한 경우는 약값 전액을 환자가 부담하도록 했다. 또 프로톤펌프 억제 주사제인 로섹주, 판토록주, 훼이바에스티아이엠4주사500단위는 소화성 궤양으로 인한 위장관 출혈시 경구투여가 불가능한 경우 1일 80mg씩 3일 이내 범위에서 보험적용을 해주기로 했다. 십이지장궤양, 위궤양 등 출열외 상병에 대해서는 대체 가능 약제인 H2 수용체 길항 주사제를 투여할 수 없는 경우에만 1일 40mg씩 3일 범위에서 인정하기로 했다. 혈모섹포 이식시 시행되는 고용량의 chemoradiation therapy후 경구제 투여가 불가능하고 심한 속쓰림 등의 소화성 궤양 및 역류성 식도염 증상이 있는 경우 등 허가사항 범위를 초과하여 투여하더라도 보험적용을 해주게 된다. 개정안은 이밖에 △gabapentin 경구제(뉴론틴캅셀 등) △pregabalin 경구제(리리카캡슐) △Urokinase 주사제(유로키나제주 등) △H2 수용체 길항제 주사제 Cimetidine(타가메트주 등) △famotidine(가스터주 등) △ranitidine HCL(잔탁주 등) △Triamcinolone acetonide 주사제(트리암시놀론 주 등) △스테로이드주사제 (triamcinolone acetonide, methylprednisolone acetate, betamethasone sodium phosphate) △eptacog alfa 주사제( 노보세븐주) 등에 대한 보험 인정기준을 변경했다.