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1천만원대 SCS 시술, 병원-심평원 삭감 갈등
급여기준 위반 진료비 지급 거부 빈번…'통증 6개월' 논란
안창욱 기자
기사입력: 2011-09-10 06:34:14
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척수신경자극기설치술 시술비 삭감을 둘러싼 심평원과 의료기관의 갈등이 끊이지 않고 있다.
서울행정법원은 최근 지방의 A병원이 진료비 지급을 거부한 심평원을 상대로 청구한 행정소송을 기각했다.
A병원은 2008년 12월 N씨에게 척수신경자극기(Spinal Cord Stimulator. SCS) 설치술을 하고 요양급여비용 1243만원을 청구했지만 심평원이 전액 삭감하자 행정소송을 제기하고 나섰다.
SCS는 기존의 약물요법이나 신경차단술 등으로 통증이 조절되지 않는 난치성 통증 환자에게 척수신경자극기를 삽입, 신경자극을 가해 통증을 조절하는 방법이다.
SCS 급여 인정기준은 6개월 이상 적절한 통증치료에도 효과가 없고, 심한 통증(Visual Analogue Scale. VAS 7이상)이 지속된 불인성 통증이다. 이런 인정기준 이외에는 전액 본인부담해야 한다.
이에 대해 A병원은 "N씨는 여러 병원에서 6개월 이상 약물치료, 물리치료 등 적정한 통증치료를 받았지만 효과 없이 심한 통증이 지속돼 척수신경자극기 설치술을 시행한 것"이라며 "심평원 처분은 위법하다"고 주장했다.
N씨는 2007년 1월부터 여러 병원을 전전하며 진통제, 물리치료, 신경차단술 등을 받다가 2008년 10월 원고 병원에 내원했다.
그러자 A병원은 물리치료, 신경차단술, 마약성 진통제 등 약물치료를 시행한 다음 척추신경자극기 설치술을 시행하기에 이르렀다.
하지만 재판부는 A병원의 주장을 받아들이지 않았다.
재판부는 A병원이 척수신경자극기 설치술 인정기준을 충족했음을 증명하지 못했다고 판단했다.
재판부는 "대한신경의학회 및 대한통증의학회의 의견, 척수신경자극기 설치술의 특성 등을 비춰볼 때 이 사건 인정기준의 적절한 통증치료란 해당 시술 외에 별다른 방법이 남아있지 않을 정도로 강도 높은 통증치료를 의미한다"고 못 박았다.
원고 병원에서 N씨에게 최대 용량의 약물을 투여하지 않아 척수신경자극기 설치술 이외에 가능한 모든 처치를 다했다고 보기 어렵다는 것이다.
N씨가 2008년 11월경 원고 병원에서 통증치료를 받고 통증이 덜하다거나 통증이 30% 좋아졌다고 이야기한 바 있어 통증치료가 항상 효과가 없었던 게 아니었다는 점도 판결에 영향을 미쳤다.
또 재판부는 SCS 급여 인정기준을 '약물치료와 신경차단술 등 다른 적절한 통증치료가 적어도 6개월 이상 지속적으로 이뤄졌는데도 효과가 없어서 VAS 통증점수 7 이상의 심한 통증이 6개월 이상 지속된 경우'로 해석함이 문헌 의미에 합치한다고 선을 그었다.
재판부는 "N씨에게 VAS 통증점수 7 이상의 심한 통증이 6개월 이상 지속됐음을 인정할 만한 객관적 자료가 없다"면서 "일부 의료기관에서도 N씨의 통증이 심하지 않아 보였다는 의견을 제시했다"며 원고의 청구를 기각했다.
A대학병원도 2007년 4월 L모 환자에 대해 약물 치료 및 신경차단술을 시행했지만 약물에 반응이 없고, 신경차단술에 반을을 보이자 척수신경자극기 설치술을 시행했지만 심평원이 1천여만원을 삭감하자 행정소송을 제기한 바 있다.
그러나 A대학병원도 1심, 2심에서 모두 패소한 상태다.
A병원은 2008년 12월 N씨에게 척수신경자극기(Spinal Cord Stimulator. SCS) 설치술을 하고 요양급여비용 1243만원을 청구했지만 심평원이 전액 삭감하자 행정소송을 제기하고 나섰다.
SCS는 기존의 약물요법이나 신경차단술 등으로 통증이 조절되지 않는 난치성 통증 환자에게 척수신경자극기를 삽입, 신경자극을 가해 통증을 조절하는 방법이다.
SCS 급여 인정기준은 6개월 이상 적절한 통증치료에도 효과가 없고, 심한 통증(Visual Analogue Scale. VAS 7이상)이 지속된 불인성 통증이다. 이런 인정기준 이외에는 전액 본인부담해야 한다.
이에 대해 A병원은 "N씨는 여러 병원에서 6개월 이상 약물치료, 물리치료 등 적정한 통증치료를 받았지만 효과 없이 심한 통증이 지속돼 척수신경자극기 설치술을 시행한 것"이라며 "심평원 처분은 위법하다"고 주장했다.
N씨는 2007년 1월부터 여러 병원을 전전하며 진통제, 물리치료, 신경차단술 등을 받다가 2008년 10월 원고 병원에 내원했다.
그러자 A병원은 물리치료, 신경차단술, 마약성 진통제 등 약물치료를 시행한 다음 척추신경자극기 설치술을 시행하기에 이르렀다.
하지만 재판부는 A병원의 주장을 받아들이지 않았다.
재판부는 A병원이 척수신경자극기 설치술 인정기준을 충족했음을 증명하지 못했다고 판단했다.
재판부는 "대한신경의학회 및 대한통증의학회의 의견, 척수신경자극기 설치술의 특성 등을 비춰볼 때 이 사건 인정기준의 적절한 통증치료란 해당 시술 외에 별다른 방법이 남아있지 않을 정도로 강도 높은 통증치료를 의미한다"고 못 박았다.
원고 병원에서 N씨에게 최대 용량의 약물을 투여하지 않아 척수신경자극기 설치술 이외에 가능한 모든 처치를 다했다고 보기 어렵다는 것이다.
N씨가 2008년 11월경 원고 병원에서 통증치료를 받고 통증이 덜하다거나 통증이 30% 좋아졌다고 이야기한 바 있어 통증치료가 항상 효과가 없었던 게 아니었다는 점도 판결에 영향을 미쳤다.
또 재판부는 SCS 급여 인정기준을 '약물치료와 신경차단술 등 다른 적절한 통증치료가 적어도 6개월 이상 지속적으로 이뤄졌는데도 효과가 없어서 VAS 통증점수 7 이상의 심한 통증이 6개월 이상 지속된 경우'로 해석함이 문헌 의미에 합치한다고 선을 그었다.
재판부는 "N씨에게 VAS 통증점수 7 이상의 심한 통증이 6개월 이상 지속됐음을 인정할 만한 객관적 자료가 없다"면서 "일부 의료기관에서도 N씨의 통증이 심하지 않아 보였다는 의견을 제시했다"며 원고의 청구를 기각했다.
A대학병원도 2007년 4월 L모 환자에 대해 약물 치료 및 신경차단술을 시행했지만 약물에 반응이 없고, 신경차단술에 반을을 보이자 척수신경자극기 설치술을 시행했지만 심평원이 1천여만원을 삭감하자 행정소송을 제기한 바 있다.
그러나 A대학병원도 1심, 2심에서 모두 패소한 상태다.
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