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K척추병원, 심평원 삭감과의 전쟁 '6년'
2004년, 2005년 1억 2천여만원 불인정하자 잇단 소송
안창욱 기자
기사입력: 2011-12-16 12:00:49
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서울의 K병원이 심평원의 진료비 삭감에 불복해 행정소송을 제기한 지 5년이 지난 뒤 결국 패소했다.
이 병원은 이번 사건 이전인 2005년에도 삭감처분 취소소송을 제기해 지난해까지 법정싸움을 한 바 있다.
서울행정법원은 최근 척추질환을 전문으로 하는 K병원이 심평원을 상대로 청구한 요양급여비용 불인정처분 취소소송을 기각했다.
이 사건은 지난 2005년으로 거슬러 올라간다.
K병원은 척추관협착증 상태인 환자 26명에게 케이지(cage) 삽입수술을 시행하고 심평원에 요양급여비용 심사를 청구했다.
케이지 삽입수술은 디스크를 제거한 척추 사이 공간에 인공 링인 케이지를 삽입해 척추 추체간 유합술을 시행하는 시술이다.
그러자 심평원은 요양급여 인정기준을 위반했다며 이들 환자에 대한 요양급여비용 7천여만원을 삭감했다.
이에 대해 K병원은 "이 사건 환자들에 대한 케이지 삽입수술은 요양급여기준을 충족한 것"이라면서 "심평원의 삭감처분은 위법하다"며 2006년 행정소송으로 맞섰다.
요양급여기준 및 방법 세부사항에 따르면 케이지 단독 사용을 위해서는 ▲6개월 이상 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환 ▲MRI 상 퇴행성 변화가 1~2개 분절에만 국한해 있을 것 ▲뚜렷한 추간간격 협소 동반 등 3가지 요건을 충족해야 한다.
케이지 병용 사용을 위해서는 ▲척추전방전위증 ▲MRI 상 foraminal stenosis가 명확히 관찰되고, 이로 인한 임상 증상을 동반해야 한다.
이 사건에 대해 법원은 5년이 훌쩍 지나서야 원고 패소 판결했다.
재판부는 "6개월 이상의 보존적 요법이란 일시적으로 통증을 완화시키기 위해 단독적으로 치료 받는 것만으로는 부족하고, 지속적이고 적극적인 치료에도 불구하고 요통이 극심해 수술을 선택할 수밖에 없을 때를 의미한다"고 환기시켰다.
하지만 K병원의 치료 빈도, 치료기간 등을 볼 때 통증의 원인제거를 위해 진력을 다한 적극적인 치료를 했다고 보기 어렵다는 것이다.
K병원은 이보다 앞선 2004년에도 심평원이 유사한 환자 19명의 수술비 5천여만원을 인정하지 않자 2005년 행정소송을 한 바 있다.
이 사건에 대해 서울행정법원은 2008년 9월 19명 중 3명의 요양급여비용 불인정처분을 취소하라며 원고 일부 승소 판결을 선고했다.
2심 재판부는 1심 재판부가 삭감처분을 취소하라고 선고한 3명 이외에 2명을 추가했다.
2명의 경우 인정기준에 해당해 진료비를 삭감한 것은 위법하다는 것이다.
그러나 K병원이 상고하지 않아 이 사건은 종결됐지만, 26명 전원의 진료비 삭감이 정당하다고 선고한 최근 1심 판결에 대해 어떻게 대응할지 주목된다.
이 병원은 이번 사건 이전인 2005년에도 삭감처분 취소소송을 제기해 지난해까지 법정싸움을 한 바 있다.
이 사건은 지난 2005년으로 거슬러 올라간다.
K병원은 척추관협착증 상태인 환자 26명에게 케이지(cage) 삽입수술을 시행하고 심평원에 요양급여비용 심사를 청구했다.
케이지 삽입수술은 디스크를 제거한 척추 사이 공간에 인공 링인 케이지를 삽입해 척추 추체간 유합술을 시행하는 시술이다.
그러자 심평원은 요양급여 인정기준을 위반했다며 이들 환자에 대한 요양급여비용 7천여만원을 삭감했다.
이에 대해 K병원은 "이 사건 환자들에 대한 케이지 삽입수술은 요양급여기준을 충족한 것"이라면서 "심평원의 삭감처분은 위법하다"며 2006년 행정소송으로 맞섰다.
요양급여기준 및 방법 세부사항에 따르면 케이지 단독 사용을 위해서는 ▲6개월 이상 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환 ▲MRI 상 퇴행성 변화가 1~2개 분절에만 국한해 있을 것 ▲뚜렷한 추간간격 협소 동반 등 3가지 요건을 충족해야 한다.
케이지 병용 사용을 위해서는 ▲척추전방전위증 ▲MRI 상 foraminal stenosis가 명확히 관찰되고, 이로 인한 임상 증상을 동반해야 한다.
이 사건에 대해 법원은 5년이 훌쩍 지나서야 원고 패소 판결했다.
재판부는 "6개월 이상의 보존적 요법이란 일시적으로 통증을 완화시키기 위해 단독적으로 치료 받는 것만으로는 부족하고, 지속적이고 적극적인 치료에도 불구하고 요통이 극심해 수술을 선택할 수밖에 없을 때를 의미한다"고 환기시켰다.
하지만 K병원의 치료 빈도, 치료기간 등을 볼 때 통증의 원인제거를 위해 진력을 다한 적극적인 치료를 했다고 보기 어렵다는 것이다.
K병원은 이보다 앞선 2004년에도 심평원이 유사한 환자 19명의 수술비 5천여만원을 인정하지 않자 2005년 행정소송을 한 바 있다.
이 사건에 대해 서울행정법원은 2008년 9월 19명 중 3명의 요양급여비용 불인정처분을 취소하라며 원고 일부 승소 판결을 선고했다.
2심 재판부는 1심 재판부가 삭감처분을 취소하라고 선고한 3명 이외에 2명을 추가했다.
2명의 경우 인정기준에 해당해 진료비를 삭감한 것은 위법하다는 것이다.
그러나 K병원이 상고하지 않아 이 사건은 종결됐지만, 26명 전원의 진료비 삭감이 정당하다고 선고한 최근 1심 판결에 대해 어떻게 대응할지 주목된다.
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