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실사에서 100% 걸리는 허위·부당청구 유형 있다
심평원, 사례 공개…내원일수 부풀리기, 이중청구 단골메뉴
최선 기자
기사입력: 2012-01-03 12:07:41
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건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 3일 병의원 현지조사 결과를 토대로 허위 부당 유형 및 사례를 공개했다.
이에 따르면 4분기 주요 허위·부당 청구 사례로는 ▲입·내원일수 허위 및 증일 청구 ▲비급여 대상을 진료하고 요양급여비용으로 이중청구 ▲산정기준 위반청구 ▲무자격자(무면허자)가 실시한 진료비 청구 등이다.
먼저 A병원은 수진자 본인이 내원하지 않고 보호자가 방사선 필름을 가지고 내원해 입원상담만 했는데도, 주사와 경구약제, 물리치료 등을 실시한 것으로 전자진료기록부를 작성, 입원 요양급여비용으로 총 60여만원을 허위 청구했다가 적발됐다.
또 통원 가능한 환자들에게 입원치료를 하면서 입원 중 귀가하는 등 입원치료를 제대로 하지 않고, 입원 사실이 없는 환자를 정상적인 입원치료를 한 것처럼 허위 진료기록부를 작성한 후 부당하게 요양급여비용을 청구하기도 했다.
비급여 대상인 주근깨·점·사마귀 등의 제거 시술 후 급여를 청구한 곳도 적발됐다.
B의료기관은 사마귀, 점 등을 레이저 시술하고 비급여로 수진자에게 전액 징수한 후, '상세불명의 피부 양성신생물(D239)' 등 상병으로 진료한 것처럼 꾸며 진찰료, 피부양성종양적출술(N0141)을 급여 청구했다.
또 그에 따른 약제비도 보험급여로 원외 처방해 건강보험공단에 요양급여비용을 부담하게 했다.
물리치료사 대신 무자격자로 하여금 표층열치료를 실시한 의료기관도 걸렸다.
C병원은 물리치료사 출근 전에 환자가 내원하면 원장 진료 후 무자격자인 A로 하여금 표층열치료를 실시하게 하고 요양급여비용을 청구했다.
또 무자격자 A씨는 물리치료사가 미국에서 근무한 기간에 표층열치료, 심층열치료, 경피적전기신경자극치료 등을 실시하고 급여비용을 부당 청구한 것으로 드러났다.
간호인력 확보 수준을 기반으로 한 입원료 차등제에 따라 간호인력 신고시 휴가 인원 파악에도 주의해야 한다.
D병원은 두 명의 간호사가 각각 2011년 1월 12일부터 2011년 4월 11일까지, 2010년 12월 14일부터 2011년 3월 20일까지 분만 휴가를 가 실제로 근무하지 않았지만 상근 근무 인력으로 신고, 입원료 차등 급여비용을 청구했다가 적발됐다.
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