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심평원, 2월부터 골밀도장애 등 3개 상병 '전산심사'
"NSAIDs 투여는 1종만 인정"…3월 생식기질환에까지 확대
박양명 기자
기사입력: 2013-01-02 11:21:50
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2월부터 골밀도장애, 백내장 녹내장 및 굴절및조절장애, 윤활막 및 힘줄장애에 대한 전산심사가 본격 시작된다.
3월부터는 전립선 증식증, 폐경기 등 남성과 여성의 생식기질환에까지 확대된다.
건강보험심사평가원은 최근 이같은 내용과 함께 전산심사모니터링 분석 후 심사기준 초과 청구 다발생 사례를 대한병원협회에 공지했다.
심평원은 각 상병 분야에 대해 보건복지부 고시, 심사지침, 의약품 허가사항 등을 반영한 전산심사를 개발해 모니터링을 실시하고 있다.
그리고 지난해 11월부터 올해 1월 청구가 들어온 명세서 중 심사기준 초과 내역을 '요양급여비 심사내역통보서'에 안내했다.
다빈도사례 중 약제급여에 대한 일반원칙들을 구체적으로 보면 '병적 골절을 동반한 폐경기 후 골다공증' 단독 상병에는 meloxicam제제를 투여하면 급여인정이 안된다.
골다공증 등 상병없이 특정내역에 BMD T-score 결과를 기재하는 경우에도 불인정된다. 진단된 상병은 상병분류 기호란에 정확하게 기재해야 한다.
'기타 병적골절을 동반한 골다공증' 상병에 탈니플루메이트정(talniflumate), 아세클로페낙정(aceclofenac)을 동시에 투여하면 NSAIDs 2중 투여로 1종만 인정된다.
심평원은 "NSAIDs 2종 동시 투여는 진통효과보다 부작용 발생 증가를 초래하기 때문에 1종만 인정된다"고 설명했다. 이같은 기준은 윤활막 및 힘줄장애에도 적용된다.
이밖에도 '병적 골절이 없는 골다공증' 단독상병에 포사맥스와 안젤릭정을 병용했을 때 고시를 비교해 1종만 인정한다.
반면 '기타 병적골절을 동반한 골다공증, 기타 명시된 폐경기 및 폐경기 전후 장애' 상병에는 두가지 약을 병용해도 급여가 인정된다.
레스타시스점안액(cyclosporin)은 고시기준 이외에 약값 전액을 환자가 부담하도록 처방(JT999)해야 하며 기준범위일 때는 사유를 특정내역(JX999)에 기재해야 한다.
cefaclor제제를 처방할 때도 수술 후 염증 증상 등 투여사유가 있으면 특정내역란에 기재해야 한다.
또 윤활막 및 힘줄장애 치료에 적외선치료(MM300)는 '방아쇠손가락_손', '기타 근통_어깨 부분' 상병에 산정하면 불인정된다.
물리치료사가 실시한 적외선치료는 표층열치료(사-101, MM010)로 산정해야 한다.
또 피하 및 근육내주사(KK010) 약제가 허가사항 초과범위로 불인정되면 주사수기료도 불인정된다.
3월부터는 전립선 증식증, 폐경기 등 남성과 여성의 생식기질환에까지 확대된다.
심평원은 각 상병 분야에 대해 보건복지부 고시, 심사지침, 의약품 허가사항 등을 반영한 전산심사를 개발해 모니터링을 실시하고 있다.
그리고 지난해 11월부터 올해 1월 청구가 들어온 명세서 중 심사기준 초과 내역을 '요양급여비 심사내역통보서'에 안내했다.
다빈도사례 중 약제급여에 대한 일반원칙들을 구체적으로 보면 '병적 골절을 동반한 폐경기 후 골다공증' 단독 상병에는 meloxicam제제를 투여하면 급여인정이 안된다.
골다공증 등 상병없이 특정내역에 BMD T-score 결과를 기재하는 경우에도 불인정된다. 진단된 상병은 상병분류 기호란에 정확하게 기재해야 한다.
'기타 병적골절을 동반한 골다공증' 상병에 탈니플루메이트정(talniflumate), 아세클로페낙정(aceclofenac)을 동시에 투여하면 NSAIDs 2중 투여로 1종만 인정된다.
심평원은 "NSAIDs 2종 동시 투여는 진통효과보다 부작용 발생 증가를 초래하기 때문에 1종만 인정된다"고 설명했다. 이같은 기준은 윤활막 및 힘줄장애에도 적용된다.
이밖에도 '병적 골절이 없는 골다공증' 단독상병에 포사맥스와 안젤릭정을 병용했을 때 고시를 비교해 1종만 인정한다.
반면 '기타 병적골절을 동반한 골다공증, 기타 명시된 폐경기 및 폐경기 전후 장애' 상병에는 두가지 약을 병용해도 급여가 인정된다.
레스타시스점안액(cyclosporin)은 고시기준 이외에 약값 전액을 환자가 부담하도록 처방(JT999)해야 하며 기준범위일 때는 사유를 특정내역(JX999)에 기재해야 한다.
cefaclor제제를 처방할 때도 수술 후 염증 증상 등 투여사유가 있으면 특정내역란에 기재해야 한다.
또 윤활막 및 힘줄장애 치료에 적외선치료(MM300)는 '방아쇠손가락_손', '기타 근통_어깨 부분' 상병에 산정하면 불인정된다.
물리치료사가 실시한 적외선치료는 표층열치료(사-101, MM010)로 산정해야 한다.
또 피하 및 근육내주사(KK010) 약제가 허가사항 초과범위로 불인정되면 주사수기료도 불인정된다.
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