건강보험심사평가원은 전립선 비대증, 폐경기 등 남성과 여성의 생식기질환에 대한 심사기준 초과청구 다발생 사례를 28일 공개했다.
심평원은 올해 전산심사를 지난해 204개 항목보다 30개 더 많은 234개 항목으로 확대할 계획이다. 이는 전체 항목의 62% 수준이다.
2월부터는 골밀도장애, 백내장 녹내장, 굴절 및 조절장애, 윤활막 및 힘줄장애에 대한 전산심사가 시작된다.
심평원은 심사기준 적용 적절성 등을 판단해 전산심사 항목을 해마다 약 10%씩 늘려나간다는 계획이다.
심평원은 지난해 12월부터 올해 2월 남성과 여성의 생식기질환를 주상병으로 청구가 들어온 외래명세서 중 심사기준 초과 내역을 '요양급여비 심사내역 통보서'에 안내했다.
주요 내용을 구체적으로 살펴보면, 심평원은 남성 생식기 질환에서 수가 산정착오 사례 9가지, 여성생식기 질환에서 6가지를 소개했다.
심평원은 "각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한해야 한다"면서 "상병 또는 질병 발생 부위와 부합하지 않는 검사 또는 처치를 시행하면 인정하지 않는다"고 선을 그었다.
♦전립선 비대증, 전립선염 등 남성생식기 질환
'혈뇨를 동반하지 않은 만성 전립선염' 단독 상병에 요류측정검사를 시행하면 수가가 불인정된다.
'기타 합병증을 동반한 전립선의 증식증, 상세불명의 방광염' 상병에 크레아틴 검사를 하거나 '귀두포피염' 단독 상병에 산정한 단순처치는 불인정이다.
이 밖에 ▲'기타 합병증을 동반한 전립선의 증식증, 상세불명의 방광 신경근육기능장애' 상병에 테스토스테론 검사 불인정 ▲'음낭의 염증성 장애' 단독 상병에 황체호르몬, 난포자극호르몬, 테스토스테론 검사 불인정 ▲'폐색을 동반한 전립선 증식증' 단독 상병에 총빌리루빈과 동시 산정한 직접빌리루빈 검사 불인정 등의 사례가 있다.
또 40세 미만의 '합병증을 동반하지 않은 전립선의 증식증' 단독 상병에 전립선특이항원(PSA) 검사를 실시해도 수가를 인정받을 수 없다.
'혈뇨를 동반하지 않은 만성 전립선염' 단독 상병에 항생제와 함께 먹는 소화기관용약 모티리톤정, 맥페란정 2종 투여시 1종만 인정한다.
♦폐경기, 월경통, 질염 등 여성생식기 질환
진료, 검사행위에서 여성 생식기질환에서 많이 발생하는 수가 산정착오 사례를 보면 '상세불명의 자궁경부 이형성' 단독 상병에 프로락틴 검사를 산정하면 불인정된다.
'폐경기 및 여성의 갱년기 상태' 단독 상병에 요 일반검사 10종을 산정하면 7종으로 인정된다. 또 골다공증 검사인 골흡수표지자 검사 NTX 검사도 인정되지 않는다.
'일차성 월경통' 단독 성병에 소염진통제 메페남산(mefenamic acid)과 나프록센 나트륨(naproxen sodium)을 동시에 투여하면 1종만 인정된다.
소염진통제(NSAIDs) 2종 투여는 진통효과보다 부작용 발생 증가를 초래하기 때문이다. 이같은 기준은 다른 상병에도 적용되기 때문에 유의해야 한다.
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