항암제에 대한 보장성 강화를 위해서는 환자의 본인부담금을 차등화하고, 정부와 제약사가 약값을 공동으로 부담하는 '위험분담계약제'를 도입해야 한다고 전문가들이 입을 모았다.

건강보험심사평가원은 4대 중증질환 보장성 강화와 관련해 '항암제 보장성 강화 어떻게 할 것인가'를 주제로 2일 가톨릭의대에서 정책 토론회를 개최했다.

보건복지부가 전문 학회를 비롯해 환자단체, 의료단체, 국민 인터넷 참여를 통해 4대 중증질환 보장성 강화 요구에 대해 조사한 결과 고가 항암제에 대한 보장성 확대가 필요하다는 의견이 많았다.

보장성 강화를 위해 정부가 직접 적극적으로 나서서 제도를 쇄신하고 바꿔보겠다고 의지를 보이고 있어 토론회에서 나온 의견들이 적극 수용될 것으로 보인다.

심평원이 2009~2012년 신약 보험등재 관리 현황을 분석한 결과 전체 신약 급여율은 73% 정도였고, 항암제는 70%로 3%p 더 낮았다.

이날 토론회에 참석한 전문가들은 항암제 보장성 강화를 위해 5%로 일률적인 환자 본인부담금을 차등화하고, 위험분담계약제를 도입해야 한다고 주장했다.

대한암학회 김시영 보험위원장은 2009년 암환자 본인부담률이 5%로 낮아졌다는 고시가 발표됐을 때를 예로 들었다.

그는 "당시 암환자들은 의료비용이 줄어들 것이라는 정부의 공익광고를 보고 부담없이 치료받을 수 있을 것이라고 기대했다. 하지만 당시 새로운 약들이 많이 나오는 시기이기도 해서 현실은 신약에 대해 본인부담이 100%였다. 오히려 불평만 많아졌다"고 지적했다.

이어 "환자 본인부담이 줄어드는 만큼 보험재정을 절감해야 하니까 심평원의 심사도 엄격해졌다. 삭감률이 높아져 현장에서는 이 때문에 진료하는데 어려움이 많아졌다"고 토로했다.

그러면서 김 위원장은 환자 본인부담 차등제를 제안했다.

그는 "현장에서 바라는 상황은 현재 본인부담 5%는 그대로 가고 고가항암제 신약은 급여를 확대하면서 비용효과를 따져 본인부담률을 다양하게 해야 한다"고 말했다.

구체적으로 근거의 강도, 질 보정 수명(QALY) 정보, 전문가 처방여부 등을 기준으로 본인부담률을 5~50%로 차등화 해야 한다는 것.

이와 함께 김 위원장은 "희귀암은 논문으로 근거를 내기가 힘들다. 별도의 보험 적용 기준을 마련해 환자들에게 혜택을 볼 수 있는 방향으로 생각해봐야 한다"고 주장했다.

김 위원장의 주장에 심평원 박희숙 암질환심의위원장도 동의했다.

박 위원장은 "재정이 허락한다면 본인부담 5%의 급여항목을 확대하는 것이 가장 좋다"면서도 "재정부담의 우려가 있기 때문에 보험재정에 영향을 최소화 하기 위해서는 보험자 부담 수준을 다양화 하는 것"이라고 강조했다.

대신 한국환자단체연합회 안기종 대표는 본인부담상한제를 전제로 본인부담 차등제를 시행했을 때 동의한다는 의견을 보였다.

중증질환자 보장성 확대 답은 '위험분담계약제'

항암제 보장성 확대를 위한 또다른 방안으로 '위험분담계약제(리스크 쉐어링)'가 나왔다. 정부와 제약사가 약값을 함께 부담하는 방안이다.

심평원 손영택 약제급여평가위원장(덕성여대 약대 교수)은 "중증질환자 보장성 확대를 위해서라면 신약의 효능 효과나 재정효능의 불확실성을 제약사와 보험자가 분담하는 제도가 필요하다"고 밝혔다.

그러면서 "외국에서도 비용효과성 입증이 어려우면 조건부급여 등 다양한 형태가 있다. 성과기반, 재정기반, 근거생산 등을 고려한 위험분담을 생각해봐야 한다"고 주장했다.

약제급여평가위원인 배은영 상지대 교수도 위험분담제도를 제한적으로 활용해야 한다고 주장하며 "초희귀질환에 사용하는 약은 건강보험에서 하나의 기준으로 다 해결하기보다는 별도 기금을 조성하는 것도 생각해볼만 하다"고 제시했다.

이밖에 현재 심평원에서 하고 있는 '사전승인제도'를 적극적으로 활용해야 한다는 의견도 나왔다.

사전승인제도는 환자에게 고가의 약을 쓰기 전 심평원에 신청하면 의학적 타당성 등을 심사해 급여 여부를 결정하는 제도다.

안기종 대표는 "대학병원 교수들은 시간이 많이 걸리고, 급여가 될 가능성이 낮아 사전승인제도 신청 자체를 꺼린다. 심지어 제도를 모르는 교수들도 있다"고 지적했다.

이어 "심평원에서 의료인을 대상으로 사전승인제에 대한 교육을 했으면 좋겠다. 또 신청한 의료기관에 대해서는 인센티브를 주는 등 환자나 의료진이나 신청 자제를 자유롭게 할 수 있는 환경이 마련됐으면 좋겠다"고 밝혔다.