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심평원 "자보기준, 건보만 쫓지 않는다…환자특성 감안"
의료계 반대 분위기 진화 나서 "자보 환자에는 MRI 급여 인정해야"
박양명 기자
기사입력: 2013-05-06 12:01:19
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건강보험심사평가원이 자동차 보험 심사기준 제정에 대한 의료계의 반발을 적극 진화하고 나섰다.
특정 기준에 근거해서가 아닌 자동차보험 환자의 특성을 충분히 감안해서 심사기준을 만들고 있다는 것.
심평원은 "7월부터 시작하는 자동차보험 진료비 심사 준비 일환으로 자동차보험 환자 특성을 감안한 심사기준을 마련하고 있다"고 6일 밝혔다.
대한의사협회는 최근 "심평원이 자보 심사기준을 제대로 만들지 않으면 자보환자 진료를 거부하겠다"며 "건강보험 심사기준을 바탕으로 자보 심사기준을 개발하는 것을 적극 반대한다"고 입장을 표명한 바 있다.
이에 심평원 관계자는 "의료계에서는 건강보험 심사 기준과 똑같은 잣대를 들이댈까 우려하는 것으로 알고 있다"며 "법과 목적이 모두 다르기 때문에 다양한 부분에서 검토하고 있다"고 설명했다.
현재 자동차보험환자 진료비는 국토교통부장관이 고시한 '자동차보험 진료수가에 관한 기준'에 따라 보험회사 등에 청구하도록 돼 있다.
7월부터는 심평원이 진료비 심사를 해 나갈 예정이다. 자보 심사기준도 자동차보험 진료수가에 관한 기준을 바탕으로 만들어진다.
기준에는 진료수가 인정범위, 산정방법 등이 나와 있다. 심평원은 실제 심사에 적용할 세부적인 기준을 만드는 것.
심평원 관계자는 "기준 고시를 보면 큰 틀은 건강보험기준을 쫓아야 한다는 게 가장 먼저 나와 있다. 하지만 자동차보험은 다양한 부분이 얽혀 있다"고 말했다.
이어 "자보 환자 진료 목적은 원상회복이다. 건강보험을 비롯해 산재, 현재 고시, 자동차보험분쟁심의위원회에서 논의됐던 지침, 기준 등을 전반적으로 아울러서 검토하고 있다"고 덧붙였다.
그는 구체적인 예를 들어 설명했다.
이 관계자는 "건강보험은 의학적 타당성이나 재정적 문제 때문에 기준이 만들어진다. 의학적 타당성은 자보나 건보 환자에 모두 적용할 수 있다. 하지만 재정적 문제 때문에 만들어진 기준을 자보 환자에 적용하는 것은 생각해봐야 할 부분"이라고 지적했다.
이어 "건보에서는 재정적인 문제로 척추 환자에게 MRI는 급여가 제한적으로 인정된다. 자동차 사고 환자는 척추를 많이 다치다 보니 자보에서는 MRI 급여를 인정해줘야 한다"고 강조했다.
심평원은 자보 심사기준 제정을 위해 의료계, 보험업계, 학회, 소비자단체 등과 간담회를 가져왔다.
또 의료기관과 보험회사 등과의 분쟁사례 등을 분석하기 위해 의료계, 자보진료수가분쟁심의회 및 보험회사 등의 심사사례도 수집하고 있다.
심평원 관계자는 "지금까지는 기존에 있는 자료를 검토해 기준을 만들어 국토해양부와 조금씩 이야기를 하고 있다"며 "본격적으로 심사를 시작해 실례가 들어오면 새로운 기준을 만들어나갈 예정"이라고 말했다.
특정 기준에 근거해서가 아닌 자동차보험 환자의 특성을 충분히 감안해서 심사기준을 만들고 있다는 것.
대한의사협회는 최근 "심평원이 자보 심사기준을 제대로 만들지 않으면 자보환자 진료를 거부하겠다"며 "건강보험 심사기준을 바탕으로 자보 심사기준을 개발하는 것을 적극 반대한다"고 입장을 표명한 바 있다.
이에 심평원 관계자는 "의료계에서는 건강보험 심사 기준과 똑같은 잣대를 들이댈까 우려하는 것으로 알고 있다"며 "법과 목적이 모두 다르기 때문에 다양한 부분에서 검토하고 있다"고 설명했다.
현재 자동차보험환자 진료비는 국토교통부장관이 고시한 '자동차보험 진료수가에 관한 기준'에 따라 보험회사 등에 청구하도록 돼 있다.
7월부터는 심평원이 진료비 심사를 해 나갈 예정이다. 자보 심사기준도 자동차보험 진료수가에 관한 기준을 바탕으로 만들어진다.
기준에는 진료수가 인정범위, 산정방법 등이 나와 있다. 심평원은 실제 심사에 적용할 세부적인 기준을 만드는 것.
심평원 관계자는 "기준 고시를 보면 큰 틀은 건강보험기준을 쫓아야 한다는 게 가장 먼저 나와 있다. 하지만 자동차보험은 다양한 부분이 얽혀 있다"고 말했다.
이어 "자보 환자 진료 목적은 원상회복이다. 건강보험을 비롯해 산재, 현재 고시, 자동차보험분쟁심의위원회에서 논의됐던 지침, 기준 등을 전반적으로 아울러서 검토하고 있다"고 덧붙였다.
그는 구체적인 예를 들어 설명했다.
이 관계자는 "건강보험은 의학적 타당성이나 재정적 문제 때문에 기준이 만들어진다. 의학적 타당성은 자보나 건보 환자에 모두 적용할 수 있다. 하지만 재정적 문제 때문에 만들어진 기준을 자보 환자에 적용하는 것은 생각해봐야 할 부분"이라고 지적했다.
이어 "건보에서는 재정적인 문제로 척추 환자에게 MRI는 급여가 제한적으로 인정된다. 자동차 사고 환자는 척추를 많이 다치다 보니 자보에서는 MRI 급여를 인정해줘야 한다"고 강조했다.
심평원은 자보 심사기준 제정을 위해 의료계, 보험업계, 학회, 소비자단체 등과 간담회를 가져왔다.
또 의료기관과 보험회사 등과의 분쟁사례 등을 분석하기 위해 의료계, 자보진료수가분쟁심의회 및 보험회사 등의 심사사례도 수집하고 있다.
심평원 관계자는 "지금까지는 기존에 있는 자료를 검토해 기준을 만들어 국토해양부와 조금씩 이야기를 하고 있다"며 "본격적으로 심사를 시작해 실례가 들어오면 새로운 기준을 만들어나갈 예정"이라고 말했다.
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