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"감히 진료비 삭감해" "제발 이의신청 그만 하세요"
1인당 처리건수 20% 늘었지만 직원 감소 "상병누락 등 주의"
박양명 기자
기사입력: 2013-05-09 11:50:17
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건강보험심사평가원이 진료비 심사에 대한 병의원들의 이의신청이 해마다 늘고 있는 반면 이를 처리할 수 있는 인력이 부족하자 의료기관에 협조를 호소하고 나섰다.
처음 청구할 때 꼼꼼히 체크하면 1차 심사에서 충분히 삭감을 피할 수 있다는 것이다.
심평원 관계자는 8일 열린 300병상 미만 종합병원 보험심사 관계자들과의 간담회에서 "2009년 기준으로 4년 동안 이의신청 건수가 34.5% 늘었다. 하지만 인력은 줄었다"고 밝혔다.
이어 "이의신청 업무를 보는 직원은 10명, 심판청구 인력은 8명이다. 1인당 처리건수는 20% 정도 늘었다"고 토로했다.
2009년 이의신청건수가 46만 5367건이었던 것을 기준으로 계산하면 지난해 이의신청 건수는 60만건을 넘어선다.
심평원 관계자는 "조정이 인정된 건 중 1차청구 시 상병누락, 근거자료 미제출 등이 65.5%나 차지한다. 이는 처음 청구할 때 주의를 기울이면 충분히 바로잡을 수 있는 것들"이라고 지적했다.
대표적인 사례가 불면증 상병 기재누락으로 스틸녹스정, 코오롱브렉신정 등 약제 급여가 불인정되거나 당뇨병 상병 기재누락으로 헤모글로빈A1C 등 검사 급여를 인정받지 못하는 것이다.
미생물약제감수성검사, 기능적전기자극치료, 스피리바흡입용 캡슐 등 검사결과지 미첨부로 급여가 불인정되는 사례도 있다.
의료장비 미신고 및 지연신고 때문에 급여가 불인정 되는 경우는 신고확인만으로도 인정된다.
또 이 관계자는 반복적으로 기각 결정이 나는 것에 대해서도 이의신청을 자제해야 한다고 강조했다.
그는 "계속 이의신청을 하면 급여가 인정된다는 생각으로 식약처 허가기준, 복지부 장관고시 외의 사용을 하는 사례가 있다"고 말하면서 "급여기준을 바꾸기 위해서는 의협이나 전문 학회 등 전문가단체와의 협의를 거쳐야 한다"고 환기시켰다.
심평원은 요양기관에 협조를 요청한 사항은 다음과 같다.
이의신청을 할 때는 반드시 정해진 서식에 의해 표기항목을 모두 기재한 후 신청해야 한다.
또 온라인으로 이의신청을 한 후에는 첨부자료는 진료비심사-이의신청진행과정 접수증을 출력해 반드시 7일 이내에 보내야 한다.
재심사조정청구 및 정산 후 이의신청 접수시에는 정산결과통보서를 반드시 첨부하고, 처리부서가 다르면 같은 접수번호라도 이의신청서를 반드시 구분해서 작성한다.
처음 청구할 때 꼼꼼히 체크하면 1차 심사에서 충분히 삭감을 피할 수 있다는 것이다.
이어 "이의신청 업무를 보는 직원은 10명, 심판청구 인력은 8명이다. 1인당 처리건수는 20% 정도 늘었다"고 토로했다.
2009년 이의신청건수가 46만 5367건이었던 것을 기준으로 계산하면 지난해 이의신청 건수는 60만건을 넘어선다.
심평원 관계자는 "조정이 인정된 건 중 1차청구 시 상병누락, 근거자료 미제출 등이 65.5%나 차지한다. 이는 처음 청구할 때 주의를 기울이면 충분히 바로잡을 수 있는 것들"이라고 지적했다.
대표적인 사례가 불면증 상병 기재누락으로 스틸녹스정, 코오롱브렉신정 등 약제 급여가 불인정되거나 당뇨병 상병 기재누락으로 헤모글로빈A1C 등 검사 급여를 인정받지 못하는 것이다.
미생물약제감수성검사, 기능적전기자극치료, 스피리바흡입용 캡슐 등 검사결과지 미첨부로 급여가 불인정되는 사례도 있다.
의료장비 미신고 및 지연신고 때문에 급여가 불인정 되는 경우는 신고확인만으로도 인정된다.
또 이 관계자는 반복적으로 기각 결정이 나는 것에 대해서도 이의신청을 자제해야 한다고 강조했다.
그는 "계속 이의신청을 하면 급여가 인정된다는 생각으로 식약처 허가기준, 복지부 장관고시 외의 사용을 하는 사례가 있다"고 말하면서 "급여기준을 바꾸기 위해서는 의협이나 전문 학회 등 전문가단체와의 협의를 거쳐야 한다"고 환기시켰다.
심평원은 요양기관에 협조를 요청한 사항은 다음과 같다.
이의신청을 할 때는 반드시 정해진 서식에 의해 표기항목을 모두 기재한 후 신청해야 한다.
또 온라인으로 이의신청을 한 후에는 첨부자료는 진료비심사-이의신청진행과정 접수증을 출력해 반드시 7일 이내에 보내야 한다.
재심사조정청구 및 정산 후 이의신청 접수시에는 정산결과통보서를 반드시 첨부하고, 처리부서가 다르면 같은 접수번호라도 이의신청서를 반드시 구분해서 작성한다.
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