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자보 청구할 때 지급보증번호 기재 안하면 심사불능
심평원, 세부기준 관련 질의응답 공개 "한약제 수가코드 신설"
박양명 기자
기사입력: 2013-07-01 06:13:32
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세부급여인정 기준, 코드 등에 대한 고시가 제도를 시행하기 사흘전에 이뤄졌기 때문에 병의원의 정확한 인지가 중요하다.
심평원은 28일 '자동차보험 진료수가에 관한 기준' 및 '진료수가 파일'을 고시하며 병의원에서 질문이 많이 들어오는 부분을 정리해 홈페이지에 게시했다.
병의원에서는 한방 첩약이나 제제 등에 대한 내용을 특히 궁금해 하고 있었다.
진료수가를 청구할 때는 약이나 치료재료의 구입목록표 등을 제출해야 한다. 구체적으로 어떤 자료를 내야 하는지에 대한 질문도 많았다.
다음은 심평원이 공개한 질의, 응답 내용이다.
목록표별로 제출해야 하는 세부항목?
지급보증번호는 환자가 올 때마다 받아서 기재해야 하는지? 명세서마다 지급보증번호가 달라지는지?
지급보증번호는 자동차보험 진료수가의 지급의사와 한도를 통지하는 관리번호다.
통상 동일 의료기관에서 해당 치료가 끝날 때까지 단일 지급보증번호를 사용하게 된다. 해당 치료가 끝난 후 환자가 다시 의료기관에 내원하면 지급보증 계속 여부를 확인해야 한다.
지급보증번호를 기재하지 않으면 '심사불능' 처리된다.
첩약도 비용산정목록표를 제출하나? 탕제별 명칭기재는 어떻게 하나?
첩약은 수가금액이 정해져 있기 때문에 별도로 비용산정목록표를 제출하지 않아도 된다. 첩약명은 특정내역 'JS009'에 기재하면 된다.
한방 첩약, 한방생약제제의 구입금액은 비급여약제 구입내역통보서에 제출하면 되나?
한약제는 비급여 약제코드가 없어 이번 진료수가기준에서 복합과립제제로 한방파스를 한방생약제제(92010)로 코드를 신설했다. 금액은 없기 때문에 구입내역 신고대상이다.
내용은 약제이지만 수가코드로 신설됐기 때문에 비급여약제 구입내역목록표에 신고하지 않고, 비용산정목록표에 실구입가를 신고하면 된다. 약제가 여러 개일 때는 동일한 코드로, 단가별로 각각 신고해야 한다.
1인실 금액이 여러 가지인데 상급병실료 신고는 어떻게 해야 하나?
상급병실료는 한 개의 병실에 입원하는 인원수에 따라 구분해서 코드를 산정하고, 일반병실료와의 차액을 비용산정목록표에 써서 제출해야 한다.
운영 중인 1인실 금액이 여러가지일 때는 1인실 한개 코드를 사용하고, 참조란에 세부명칭을 기재해서 해당 단가를 모두 신고해야 한다. 서면으로 작성할 때는 분류명에 괄호를 삽입해서 표기하면 된다.
보험코드가 없는 재료대는 어떻게 신고하나?
팔걸이 등 일부 재료대는 개정된 '진료수가에 관한 기준'에 코드를 고시했지만, 다른 재료대는 급여·비급여치료재료 목록으로 고시된 재료만 인정되기 때문에 보험코드가 없는 재료는 신고 및 청구가 불가능하다.
자보 의치과 수가파일에서 '건보삭제', '건보상이' 등 용어 설명
건보삭제는 건강보험 급여, 비급여 수가파일(산재수가 포함)에 있는 항목 중 자보에서는 중복 등 사유로 사용하지 않는 코드다.
예를 들어 도수치료는 건보에서 비급여인 서122(MX122)와 산재 어4(51041)로 2개 코드가 있다. 이 중 자보에서는 금액이 정해진 산재코드를 사용한다. 따라서 건보비급여의 MX122코드는 삭제한다. 이는 초음파, 증식치료, 발음 및 발성검사 등도 같다.
이 밖에 의료급여수가는 자보에 해당사항 없어 삭제됐고, 건강보험상 상급종합병원 입원료 수가도 삭제됐다.
건보상이는 건강보험 수가와는 다르게 적용하는 것이다. 금액이나 코드가 다르거나 신설된 것을 말한다.
목발, CD복사료, 토마스소프트칼라, 보장구, 보조기 등은 산재코드를 적용한다. 화장품, 건강식품 등 코드는 없다.
캐스트신발, 팔걸이는 '건보상이' 수가에 신설됐으며, 실구입가로 비용산정목록표 신고가 필요하다.
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