- 정책
- 제도・법률
공단-심평원, '현지조사권' 밥그릇 놓고 또 으르렁
김종대 이사장 "전국 인프라 활용" 주장하자 "조사권 남용" 비판
박양명 기자
기사입력: 2013-09-16 06:30:58
-
가
-
URL복사 
이번에는 현지조사권한 이관이다.
건강보험공단 김종대 이사장은 최근 자신의 블로그인 '건강보험 공부방'을 통해 현재 건강보험제도의 단점을 짚으며 현지조사권 이관을 주장했다.
심평원은 현실을 오도하는 주장이라며 비판했다.
김 이사장은 현 건강보험제도 시스템을 '저부담-저급여-혼합진료-치료위주'라고 진단하고, 문제점으로 건강보험심사평가원의 현지조사 업무 비효율성을 하나로 꼽았다.
김종대 이사장 블로그
김 이사장은 글에서 "심평원은 현지조사 인력이 부족해 전산심사와 서류조사에 집중하고 있다"고 지적했다.
현재 요양기관의 부당청구에 대한 현지조사는 실무적으로 심평원이 담당하고 있는데 시행률이 1%에 불과하다는 것. 현지조사권은 보건복지부의 권한이다.
김 이사장은 "전체 의료기관을 현지조사한다면 100년이 걸린다. 공단은 전국 시군구에 지사가 있어 현지조사를 할 수 있는 인프라를 가지고 있다. 이를 활용하면 훨씬 더 효과적이고 광범위한 현지조사를 진행할 수 있다"고 밝혔다.
"현지조사는 필요할 때 최소한 범위에서…남용 안된다"
이에 대해 심평원은 행정조사 기본법의 원칙과도 맞지 않고, 현실을 오도하기 위한 목적이라고 반박했다.
공단은 건강보험 재정 안정, 부당청구 근절 등을 이유로 '현지확인'을 하고 있다. 현지확인을 통해 부당청구확률이 높은 요양기관을 색출해 현지조사를 의뢰하는 식이다.
공단은 BMS 모형분석 등으로 부당청구율이 높은 기관 등을 추출해 현지확인을 하고 있으며, 특정항목을 선정해 '기획 현지확인' 명목으로 요양기관에 대해 조사권을 행사하고 있다.
지난해 공단은 1224개 요양기관에 현지확인을 나갔다. 이는 복지부의 현지조사를 받은 기관 526곳의 두배를 넘는다.
현지확인 이후 해당기관에 대한 현지조사를 복지부에 의뢰하는 건수도 연간 800곳에 달한다.
심평원 관계자는 "현지조사는 조사대상을 무작정 확대하는 것이 아니라 거짓 부당청구 혐의가 있는 기관을 선별해서 마지막 수단으로 조사하는 것"이라고 강조했다.
이어 "행정조사는 필요한 경우 최소한의 범위에서 실시해야 하며 조사권을 남용하면 안된다. 현지조사 전단계의 절차 및 과정을 과학화해서 부당적발률을 높이고 조사결과에 따른 처분을 강화해 경찰효과를 높여야 한다"고 설명했다.
또다른 심평원 관계자도 "일본, 미국 등 다른 나라도 비용지급 주체가 직접 이해당사자에 대한 조사권을 행사하는 경우는 거의 없다"고 잘라 말했다.
건강보험공단 김종대 이사장은 최근 자신의 블로그인 '건강보험 공부방'을 통해 현재 건강보험제도의 단점을 짚으며 현지조사권 이관을 주장했다.
심평원은 현실을 오도하는 주장이라며 비판했다.
김 이사장은 현 건강보험제도 시스템을 '저부담-저급여-혼합진료-치료위주'라고 진단하고, 문제점으로 건강보험심사평가원의 현지조사 업무 비효율성을 하나로 꼽았다.
현재 요양기관의 부당청구에 대한 현지조사는 실무적으로 심평원이 담당하고 있는데 시행률이 1%에 불과하다는 것. 현지조사권은 보건복지부의 권한이다.
김 이사장은 "전체 의료기관을 현지조사한다면 100년이 걸린다. 공단은 전국 시군구에 지사가 있어 현지조사를 할 수 있는 인프라를 가지고 있다. 이를 활용하면 훨씬 더 효과적이고 광범위한 현지조사를 진행할 수 있다"고 밝혔다.
"현지조사는 필요할 때 최소한 범위에서…남용 안된다"
이에 대해 심평원은 행정조사 기본법의 원칙과도 맞지 않고, 현실을 오도하기 위한 목적이라고 반박했다.
공단은 건강보험 재정 안정, 부당청구 근절 등을 이유로 '현지확인'을 하고 있다. 현지확인을 통해 부당청구확률이 높은 요양기관을 색출해 현지조사를 의뢰하는 식이다.
공단은 BMS 모형분석 등으로 부당청구율이 높은 기관 등을 추출해 현지확인을 하고 있으며, 특정항목을 선정해 '기획 현지확인' 명목으로 요양기관에 대해 조사권을 행사하고 있다.
지난해 공단은 1224개 요양기관에 현지확인을 나갔다. 이는 복지부의 현지조사를 받은 기관 526곳의 두배를 넘는다.
현지확인 이후 해당기관에 대한 현지조사를 복지부에 의뢰하는 건수도 연간 800곳에 달한다.
심평원 관계자는 "현지조사는 조사대상을 무작정 확대하는 것이 아니라 거짓 부당청구 혐의가 있는 기관을 선별해서 마지막 수단으로 조사하는 것"이라고 강조했다.
이어 "행정조사는 필요한 경우 최소한의 범위에서 실시해야 하며 조사권을 남용하면 안된다. 현지조사 전단계의 절차 및 과정을 과학화해서 부당적발률을 높이고 조사결과에 따른 처분을 강화해 경찰효과를 높여야 한다"고 설명했다.
또다른 심평원 관계자도 "일본, 미국 등 다른 나라도 비용지급 주체가 직접 이해당사자에 대한 조사권을 행사하는 경우는 거의 없다"고 잘라 말했다.
관련기사
- 공단 김종대 이사장, 연일 심평원 심사 빼앗기 공세 2013-09-04 06:20:41
많이보는 뉴스
