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보험사보다 더 겁나는 심평원, 자보진료비 22% 삭감
문정림·양승조 의원 "무더기 반송, 심사 지연…업무 낙제점"
박양명 기자
기사입력: 2013-10-18 09:29:06
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7월부터 건강보험심사평가원이 위탁, 심사하고 있는 자동차보험 진료비 심사업무 수행이 '낙제점'이라는 지적이 잇따라 나오고 있다.
청구명세서가 무더기로 반송되는가 하면 심사도 한없이 늦어지고 있는 것. 심지어 심사건수 5건 중 1건을 삭감하고 있었다.
심평원은 제도정착 과정에서 보일 수 있는 시행착오라고 해명하고 있는 상황이다.
심평원이 민주당 양승조 의원과 새누리당 문정림 의원에 제출한 자료에 따르면 7월부터 9월까지 3개월간 들어온 자동차보험 진료비 청구 5건 중 1건은 반송처리된 것으로 나타났다.
자동차보험 심사 청구 및 접수․심사완료 현황(단위: 건, 백만원, %)
3개월간 심평원에 접수된 자보 진료비 명세서는 198만 1985건으로, 이 중 36만 125건, 18.2%가 반송됐다.
반송된 건수의 90%는 사고접수번호 기재 착오였다.
심평원은 진료비 명세서상 번호와 보험회사가 낸 사고접수번호를 대조해 숫자가 다르면 심사불능 처리하고 있다.
보험회사별로 번호의 최소길이가 9~21자리, 최대 길이는 9~23자리로 모두 달라 현장의 혼란이 큰 부분이다.
양승조 의원은 "심사불능 사유별 건수 중 가장 두드러진 게 진료비 착오청구, 기재착오 등이다. 이는 여전히 심평원 자보심사가 자리를 못잡고 있기 때문"이라고 지적했다.
진료비 심사 지연 문제도 만만치 않았다.
반송처리된 것을 제외한 자보 진료비 명세서는 총 162만 1860건이었는데, 심사가 완료된 건은 절반 수준인 85만 511건에 불과했다.
그 중에서도 자동차손해배상보장법 시행규칙에 규정된 처리기간인 15일을 맞춘 것은 58만 6322건으로 31%에 불과했다.
결국 나머지는 법에 규정된 처리기간을 모두 넘긴 게 된다. 30일을 넘은 경우도 5만 9241건으로 9.4%나 됐다.
문정림 의원은 "심사 지연으로 제 때 진료비를 받지 못하는 불이익을 방지하려면 신속 업무처리 프로세스 확립과 이의신청 기간의 현실적 재정비가 필요하다"고 강조했다.
한편, 7~9월 자보 진료비 심사조정 비율은 전체 심사 결정건수 73만 819건 중 16만 312건으로, 21.9% 수준이었다.
진료비를 보면 총 661억 9600만원 중 27억 3400만원이 조정됐다.
조정사유는 자동차보험진료수가기준 범위 초과가 71%로 가장 많았고 자동차보험진료수가기준 적용착오, 구입증빙자료 또는 비용산정목록표 미제출이 뒤를 이었다.
청구명세서가 무더기로 반송되는가 하면 심사도 한없이 늦어지고 있는 것. 심지어 심사건수 5건 중 1건을 삭감하고 있었다.
심평원은 제도정착 과정에서 보일 수 있는 시행착오라고 해명하고 있는 상황이다.
심평원이 민주당 양승조 의원과 새누리당 문정림 의원에 제출한 자료에 따르면 7월부터 9월까지 3개월간 들어온 자동차보험 진료비 청구 5건 중 1건은 반송처리된 것으로 나타났다.
반송된 건수의 90%는 사고접수번호 기재 착오였다.
심평원은 진료비 명세서상 번호와 보험회사가 낸 사고접수번호를 대조해 숫자가 다르면 심사불능 처리하고 있다.
보험회사별로 번호의 최소길이가 9~21자리, 최대 길이는 9~23자리로 모두 달라 현장의 혼란이 큰 부분이다.
양승조 의원은 "심사불능 사유별 건수 중 가장 두드러진 게 진료비 착오청구, 기재착오 등이다. 이는 여전히 심평원 자보심사가 자리를 못잡고 있기 때문"이라고 지적했다.
진료비 심사 지연 문제도 만만치 않았다.
반송처리된 것을 제외한 자보 진료비 명세서는 총 162만 1860건이었는데, 심사가 완료된 건은 절반 수준인 85만 511건에 불과했다.
그 중에서도 자동차손해배상보장법 시행규칙에 규정된 처리기간인 15일을 맞춘 것은 58만 6322건으로 31%에 불과했다.
결국 나머지는 법에 규정된 처리기간을 모두 넘긴 게 된다. 30일을 넘은 경우도 5만 9241건으로 9.4%나 됐다.
문정림 의원은 "심사 지연으로 제 때 진료비를 받지 못하는 불이익을 방지하려면 신속 업무처리 프로세스 확립과 이의신청 기간의 현실적 재정비가 필요하다"고 강조했다.
한편, 7~9월 자보 진료비 심사조정 비율은 전체 심사 결정건수 73만 819건 중 16만 312건으로, 21.9% 수준이었다.
진료비를 보면 총 661억 9600만원 중 27억 3400만원이 조정됐다.
조정사유는 자동차보험진료수가기준 범위 초과가 71%로 가장 많았고 자동차보험진료수가기준 적용착오, 구입증빙자료 또는 비용산정목록표 미제출이 뒤를 이었다.
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