1989년 전국민 건강보험이 실시되기까지 진통을 겪었던 20여년의 시간.

보건의료 정책결정에서 핵심적 역할을 했던 조직은 어딜까.

건강보험심사평가원 손명세 원장은 지금으로부터 25년 전, 박사학위 논문에서 이에 대해 연구했다.

손 원장은 1989년 '한국의료보험정책 결정과정의 연결망 분석'을 주제로 박사학위 논문을 썼다.

건강보험 정책 연구를 할 때만 해도 현재 건강보험제도에서 쓰는 용어부터가 달랐다.

<메디칼타임즈>는 손 원장이 30대의 젊은 시절 쓴 박사학위 논문을 통해 당시의 건강보험제도를 되돌아 봤다.

손 원장은 박사학위 논문에서 ▲직장의료보험 실시와 관련된 1976년 전후 ▲의료보험 일원화 과정의 1982년 전후 ▲의료보험통합 일원화 논의기인 1988년 전후 등 세 시기의 의료보험 정책 결정 과정에 참여한 조직에 대해 연구했다.

이 시기는 현재의 건강보험제도 틀이 만들어지기까지 다양한 논의들이 오고가던 때였다.

1977년 500인 이상 사업장 근로자를 대상으로 한 직장건강보험제도가 시작됐고, 1979년 공무원 및 사립학교 교직원과 300인 이상 사업장 근로자 대상으로 확대됐다.

1988년에는 농어촌지역건강보험, 1989년에 이르러서는 도시 자영업자를 대상으로 건강보험이 실시되면서 '전국민 건강보험시대'를 맞았다.

건보제도 기틀 만들어지던 격동기, 핵심 조직은?

손명세 원장은 시기별로 정책 결정에 영향을 미친 조직을 집중 분석했다.

구체적으로 살펴보면 정부 성격이 민주성이 높을 때와 권위성이 높을 때에 따라 정책의제 형성과정, 참여자의 수, 참여형태, 주도자의 활동에 차이가 있었다.

의료보험이 전격적으로 도입되는 시기인 1976년과 전국민에게 확대되는 시기인 1988년에는 정책과정에 참여한 조직도 각각 61개, 60개나 됐다.

현재 보건복지부와 같은 기능을 했던 보건사회부를 비롯해 10개 부처의 장관과 관료집단이 참여했기 때문이다.

중간 시기인 1982년 전후에는 관계 정부부처가 대폭적으로 빠져 44개의 조직이 정책결정에 참여했다.

세 시기에서 가장 핵심적인 역할을 했던 직책은 주무부처인 보건사회부 사회보험국장이었다. 이는 현재 복지부 건강보험정책국장과 비슷한 역할이라고 할 수 있다.

사회보험국장 업무는 1988년 전후로해서 직제개편에 따라 '의료보험국장'에게로 이관됐다.

당시 보건의료단체들의 역할을 얼마나 컸을까.

대한의사협회의 전신인 대한의학협회가 그나마 타 보건의료단체 보다는 정책결정을 위한 의사소통에 더 큰 역할을 했다. 그러나 시간이 지날 수록 그 차이는 줄었다.

한의사협회나 약사회, 치과의사협회는 그 과정에서 더 배제돼 있었다.

1976년 전후를 일례로 들면 가장 핵심역할을 했던 사회보험국장이 정책결정을 위한 의사소통에서 66단계를 거쳐야 했다면 의협회장은 93단계, 병협회장은 107단계를 통과해야 했다.

치협회장은 115단계, 약사회장은 114단계, 한의협회장은 120단계를 거쳐야 했다.

단계가 낮을수록 정책과정에서 정보교환이 많다는 것을 의미한다.

의협은 70년대 후반 의료보험수가 작업을 할 때 적극적으로 참여했다.

손명세 원장은 "의료보험 정책과정의 참여조직은 정책의제의 종류에 따라, 시기에 따라 변화가 있으며 정책 내용에도 영향을 주고, 정책과정도 바뀌고 있었다"고 결론지었다.

"건보제도 도입 과정 독자적" 평가

한편, 손 원장이 논문을 통해 살폈던 건강보험제도는 최근에 와서 근본부터 고쳐야 한다는 공격을 받고 있는 상황이다.

건강보험공단은 최근 20여년의 진통끝에 탄생한 제도를 '저부담-저급여-혼합진료-치료위주'의 개발도상국형 시스템이라며 '77패러다임'이라고 이름 지었다.

그리고 여기서 파생된 구조적 문제가 낮은 보장률, 불형평한 부담과 급여체계, 재정누수 방지 미흡이라고 주장하며 다양한 개선책을 내놓고 있다.

손 원장 역시 논문을 통해 당시 건강보험제도 도입 과정이 독자적이었다고 평가했다.

그는 "사회보장제도를 우리나라에 도입함에 있어서 현실에 어떻게 적용해야 할 것인가에 대한 국민적 관심이나 폭넓은 토론과정은 없었던 것으로 보여진다"고 표현했다.

그에 따르면 이해관계집단인 기업가 및 의료인 집단과의 사전협의가 배제된 것.

손 원장은 "의료보험법 제정에 관련된 정책의제 형성 및 법제화 과정은 의료서비스 제공자인 의료계, 재원의 일부를 부담해야 하는 기업, 의료이용자인 국민 의사가 반영되지 않았다"고 밝혔다.