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학계 입 빌린 공단 속내 "청구도 지급도 우리 몫"
김진현 교수 "본인확인 법제화·공단에 현지조사 권한 부여 필요"
박양명 기자
기사입력: 2014-07-03 14:10:18
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건강보험공단이 학계의 힘을 빌려 진료비 청구, 심사, 지급을 일원화의 공론화에 나섰다.
건보공단은 3일 오후 본부 대강당에서 '건강보험 재정누수 방지를 위한 진료비 청구 지급체계 정상화 방안'을 주제로 토론회를 개최한다.
주제발표에 나선 서울대학교 간호대학 김진현 교수는 진료비 관리체계의 현황부터 개선방안 등을 발표할 예정이다.
김 교수의 발표문에 따르면, 현재 건강보험, 의료급여, 자동차보험, 산재보험, 국가보훈 등 사회보험적 성격을 가진 보험의 진료비 심사평가와 지급기관, 관련 법령이 모두 다르다.
진료비 청구, 심사, 지급기관
보험수가의 요양기관 종별 가산율, 입원료, 체감제, 급여범위도 다 다르다.
김 교수는 발표문을 통해 "건강보험과 달리 산재보험, 자동차보험, 국가보훈은 전문적 관리기구의 부재로 의료비의 체계적 관리가 미흡한 상황"이라고 지적했다.
진료비 관리체계의 문제점으로 보험자 입장에서는 지출관리가 비효율적이고, 부정수급 및 부당청구로 인한 재정누수가 발생한다는 점을 꼽았으며, 관리운영이 비효율적이라는 점도 문제로 지목했다.
이로 인해 요양기관도 진료비 청구 업무가 가중되고 비표준화된 비급여 수가 때문에 심사가 불확실하다는 불편함이 있다는 의견도 덧붙였다.
김 교수에 따르면 이같은 문제로 인해 발생하는 재정누수 규모는 최고 2조 4878억원 이상이다.
그는 "진료비 청구와 지급이 분리돼 건보공단이 요양기관에 진료비 지급 후 부당지급액을 환수하는 역순서다. 진료비 지급 후 부적격, 부적정 청구가 관리돼 재정누수가 가중된다"고 꼬집었다.
현재 시스템에서는 허위, 부당 청구건이 사실관계 확인없이 심사 지급되고 부당청구로 확인된 기관도 대부분 확인된 비용만 환수하고 있다.
"진료비 청구․지급 일원화…건보공단-심평원 고유기능은 지켜야"
김진현 교수는 진료비 관리체계를 개선하기 위해 건강보험공단으로 진료비 청구를 해야 한다는 대안을 제시했다.
대신 건보공단과 심평원의 고유기능은 강화해야 한다는 전제를 강조했다.
현재 요양기관이 심평원으로 하고 있는 진료비 청구를 건보공단으로 하면, 공단은 심평원에 청구자료를 전송하고, 다시 심평원이 진료비를 심사하는 식의 방법이다.
건강보험증 도용 및 대여를 방지하기 위해 본인확인을 법제화하고 IC카드를 도입해야 한다는 점도 분명히 했다.
특히 인력현황 통보에 대한 법 및 고시 개정이 필요하며 공단에 현지조사 권한을 위탁해야 한다고 주장했다.
그는 "현지조사 대상기관 증가에 비해 인력부족으로 조사가 오래 걸린다"며 "이 과정에서 대상기관이 폐업하거나 증거인멸 우려가 높아 환수가 곤란한 지경에 이른다"고 말했다.
건보공단은 3일 오후 본부 대강당에서 '건강보험 재정누수 방지를 위한 진료비 청구 지급체계 정상화 방안'을 주제로 토론회를 개최한다.
주제발표에 나선 서울대학교 간호대학 김진현 교수는 진료비 관리체계의 현황부터 개선방안 등을 발표할 예정이다.
김 교수의 발표문에 따르면, 현재 건강보험, 의료급여, 자동차보험, 산재보험, 국가보훈 등 사회보험적 성격을 가진 보험의 진료비 심사평가와 지급기관, 관련 법령이 모두 다르다.
김 교수는 발표문을 통해 "건강보험과 달리 산재보험, 자동차보험, 국가보훈은 전문적 관리기구의 부재로 의료비의 체계적 관리가 미흡한 상황"이라고 지적했다.
진료비 관리체계의 문제점으로 보험자 입장에서는 지출관리가 비효율적이고, 부정수급 및 부당청구로 인한 재정누수가 발생한다는 점을 꼽았으며, 관리운영이 비효율적이라는 점도 문제로 지목했다.
이로 인해 요양기관도 진료비 청구 업무가 가중되고 비표준화된 비급여 수가 때문에 심사가 불확실하다는 불편함이 있다는 의견도 덧붙였다.
김 교수에 따르면 이같은 문제로 인해 발생하는 재정누수 규모는 최고 2조 4878억원 이상이다.
그는 "진료비 청구와 지급이 분리돼 건보공단이 요양기관에 진료비 지급 후 부당지급액을 환수하는 역순서다. 진료비 지급 후 부적격, 부적정 청구가 관리돼 재정누수가 가중된다"고 꼬집었다.
현재 시스템에서는 허위, 부당 청구건이 사실관계 확인없이 심사 지급되고 부당청구로 확인된 기관도 대부분 확인된 비용만 환수하고 있다.
"진료비 청구․지급 일원화…건보공단-심평원 고유기능은 지켜야"
대신 건보공단과 심평원의 고유기능은 강화해야 한다는 전제를 강조했다.
현재 요양기관이 심평원으로 하고 있는 진료비 청구를 건보공단으로 하면, 공단은 심평원에 청구자료를 전송하고, 다시 심평원이 진료비를 심사하는 식의 방법이다.
건강보험증 도용 및 대여를 방지하기 위해 본인확인을 법제화하고 IC카드를 도입해야 한다는 점도 분명히 했다.
특히 인력현황 통보에 대한 법 및 고시 개정이 필요하며 공단에 현지조사 권한을 위탁해야 한다고 주장했다.
그는 "현지조사 대상기관 증가에 비해 인력부족으로 조사가 오래 걸린다"며 "이 과정에서 대상기관이 폐업하거나 증거인멸 우려가 높아 환수가 곤란한 지경에 이른다"고 말했다.
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