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허위청구 의원 적발, '진료 안내서'가 효자 노릇
건보공단 사례 공개…보톡스 주사 후 상세불명 피부염 청구도
박양명 기자
기사입력: 2014-07-28 05:36:04
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대전에 있는 C안과의원은 비급여로 라식 라섹 수술을 하거나 검사만 하고 안저검사, 안압측정검사 등으로 건강보험 청구를 했다. 여기다가 진료 받은 사실이 없는 환자 가족들까지도 진료를 받은 것처럼 진료기록부를 꾸몄다.
C의원은 이렇게 해서 22개월동안 4867건, 총 1억 9000만원이나 거짓청구했다.
건강보험공단은 최근 발간한 '건강보험 재정누수 사례분석'을 통해 비급여 대상을 진료한 후 상병명을 거짓으로 기재해서 건강보험으로 청구하는 병의원들의 대표 사례를 공개했다.
또다른 사례를 보면 서울에 있는 L여성의원은 비급여를 주로 진료하는 의원이다. 여성들에게 보톡스, 점, 기미제거 등 피부미용 처치와 피부관리 등을 패키지로 실시한 후 약 30만원씩 받았다.
그리고는 '상세불명의 피부염, 상세불명의 두드러기' 등의 상병으로 진료비를 거짓청구했다. 6개월 동안에만 2800만원에 달했다.
경기도에 있는 D병원은 18개월 동안 난임증 환자에게 비급여인 보조생식술(인공수정, 시험관 아기)을 시행한 날짜에 건강보험 급여로 진료한 것처럼 하고 진찰료를 부당청구했다. 그 비용만 9700만원이었다.
난임증 환자에게 임신목적으로 보조생식술을 하기위해 실시하는 진찰, 검사, 투약은 비급여 대상이다.
문제기관 잡으려는 건보공단, 방식도 각양각색
이같은 문제 기관을 적발하기 위한 건보공단의 방법도 다양했다.
C안과의원은 공단의 '진료받은 내용안내' 제도 때문에 들통났다.
경기도에 거주하는 한 환자가 건보공단이 보낸 진료받은 내용안내서를 받아보고는 "자녀가 C의원에서 진료받은 적은 있지만 본인은 진료받은 사실이 없다"고 알려온 것.
건보공단은 비슷한 사례가 더 있는지 확인하기 위해 C의원에서 진료받은 환자 10명을 대상으로 유선확인을 한 결과 9명이 '진료받은 사실이 없다'고 답했다.
L여성의원은 건보공단 자체 데이터를 활용해 분석하던 중 적발했다.
건보공단은 비급여를 주로 진료하는 요양기관 중 건강보험 청구건이 많은 요양기관을 분석했고, L의원에서 동일유형의 상병이 많다는 사실이 드러났다.
수진자 10명에게 유선 확인을 해봤더니 모두 피부관리 패키지 시술을 받았을 뿐 건강보험 진료 받은 사실은 없다고 답했다.
앞선 두 사례모두 혐의를 수진자 조회를 통해 확증을 잡았다면, D병원은 건보공단 직원들이 직접 환자로까지 둔갑해서 찾아냈다.
건보공단 직원 3쌍이 나서서 난임증 진료를 받은 것.
D병원은 여성에게 단순보조생식술(체내외 인공수정)을 하고는 진찰료를 청구했고, 남성에게는 인공수정시술 날짜에 비급여인 정자채취만 했는데 해당일의 진찰료를 청구했다.
건보공단 관계자는 "산부인과 상병의 특성상 일반환자를 조사할 수 없어 건보공단 직원을 대상으로 확인한 것"이라고 밝혔다.
C의원은 이렇게 해서 22개월동안 4867건, 총 1억 9000만원이나 거짓청구했다.
건강보험공단은 최근 발간한 '건강보험 재정누수 사례분석'을 통해 비급여 대상을 진료한 후 상병명을 거짓으로 기재해서 건강보험으로 청구하는 병의원들의 대표 사례를 공개했다.
그리고는 '상세불명의 피부염, 상세불명의 두드러기' 등의 상병으로 진료비를 거짓청구했다. 6개월 동안에만 2800만원에 달했다.
경기도에 있는 D병원은 18개월 동안 난임증 환자에게 비급여인 보조생식술(인공수정, 시험관 아기)을 시행한 날짜에 건강보험 급여로 진료한 것처럼 하고 진찰료를 부당청구했다. 그 비용만 9700만원이었다.
난임증 환자에게 임신목적으로 보조생식술을 하기위해 실시하는 진찰, 검사, 투약은 비급여 대상이다.
문제기관 잡으려는 건보공단, 방식도 각양각색
이같은 문제 기관을 적발하기 위한 건보공단의 방법도 다양했다.
C안과의원은 공단의 '진료받은 내용안내' 제도 때문에 들통났다.
경기도에 거주하는 한 환자가 건보공단이 보낸 진료받은 내용안내서를 받아보고는 "자녀가 C의원에서 진료받은 적은 있지만 본인은 진료받은 사실이 없다"고 알려온 것.
건보공단은 비슷한 사례가 더 있는지 확인하기 위해 C의원에서 진료받은 환자 10명을 대상으로 유선확인을 한 결과 9명이 '진료받은 사실이 없다'고 답했다.
L여성의원은 건보공단 자체 데이터를 활용해 분석하던 중 적발했다.
건보공단은 비급여를 주로 진료하는 요양기관 중 건강보험 청구건이 많은 요양기관을 분석했고, L의원에서 동일유형의 상병이 많다는 사실이 드러났다.
수진자 10명에게 유선 확인을 해봤더니 모두 피부관리 패키지 시술을 받았을 뿐 건강보험 진료 받은 사실은 없다고 답했다.
앞선 두 사례모두 혐의를 수진자 조회를 통해 확증을 잡았다면, D병원은 건보공단 직원들이 직접 환자로까지 둔갑해서 찾아냈다.
건보공단 직원 3쌍이 나서서 난임증 진료를 받은 것.
D병원은 여성에게 단순보조생식술(체내외 인공수정)을 하고는 진찰료를 청구했고, 남성에게는 인공수정시술 날짜에 비급여인 정자채취만 했는데 해당일의 진찰료를 청구했다.
건보공단 관계자는 "산부인과 상병의 특성상 일반환자를 조사할 수 없어 건보공단 직원을 대상으로 확인한 것"이라고 밝혔다.
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