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약제 거짓투여 청구 외과의원들, 현지조사서 '철퇴'
심평원, 외과·신경외과·정형외과 부당청구 사례 공개
문성호 기자
기사입력: 2014-10-11 05:30:12
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실제로는 투여하지도 않은 약제를 마치 투여한 것처럼 꾸며 거짓 청구하거나 요양급여대상을 비급여로 부당 청구한 외과의원들이 건강보험심사평가원 현지조사를 통해 적발됐다.
심평원은 10일 이같은 내용이 포함된 '외과·신경외과·정형외과 부당청구 사례'를 공개했다.
공개된 사례에 따르면 투여하지도 않은 약제를 마치 투여한 것처럼 꾸며 거짓 청구한 의료기관들이 다수 적발됐다.
A의원은 지난해 '허리뼈의 염좌 및 긴장' 등의 상병으로 8일간 입원한 환자를 상대로 '타마돌주사, 5%포도당주사액500밀리미터'를 주사한 것으로 청구했다.
하지만 심평원의 현지조사 결과 실제로 투여하지 않고 진료기록부에는 입원일부터 퇴원 시까지 투여한 것으로 기재 후 해당 약제비를 거짓 청구한 것으로 확인됐다.
약제비뿐 아니라 인력과 관련된 내용을 부당 청구하는 의원들도 심평원 현지조사에 의해 적발됐다.
B의원은 상근 의사수를 3명으로 신고했으나 현지조사 결과 일부 의사는 비상근으로 근무 했음에도 상근한 것으로 신고해 진찰료 등을 부당 청구했다.
C의원의 경우 영양사가 3개월 동안출산휴가로 근무하지 않았으나, 상근 근무한 것으로 신고해 식대 관련 요양급여비용을 부당 청구하다 심평원 현지조사를 통해 적발됐다.
요양급여대상이나 비급여로 본인부담금을 과다 징수한 의원들도 심평원 현지조사를 통해 덜미를 잡혔다.
D의원은 '설사를 동반하지 않은 자극성 장증후군' 환자에게 요양급여비용 대상인 '덱사메타손주'를 근육주사 후 비급여로 본인부담금을 과다 징수했으며, E의원도 마찬가지 수법으로 '어깨의 유착성 피막염' 환자에게 관절강내주사를 실시 후 비급여로 본인부담금을 과다 징수하다 심평원에 적발됐다.
F의원의 경우 수술시 소정 수술(시술)료에 포함되거나 급여기준을 초과해 별도 산정할 수 없는 봉합사 또는 청구 가능한 정맥내 유치침, 헤모박 등을 사용하고 본인부담금을 과다로 부당청구한 것으로 드러났다.
심평원 관계자는 "차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민건강보험법 시행규칙에 의해 요양기관현황통보서로 통보된 상근자를 원칙 하되, 시간제 및 격일제 근무자는 주3일 이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정한다"고 설명했다.
그는 "영양사가산, 조리사가산, 선택식단 가산 및 직영가산에 필요한 인력산정 기준에서 영양사 및 조리사는 16일 이상 장기 휴가 시 인력산정 대상에서 제외된다"며 "다만, 대체인력이 있을 경우는 산정 가능하다"고 안내했다.
공개된 사례에 따르면 투여하지도 않은 약제를 마치 투여한 것처럼 꾸며 거짓 청구한 의료기관들이 다수 적발됐다.
A의원은 지난해 '허리뼈의 염좌 및 긴장' 등의 상병으로 8일간 입원한 환자를 상대로 '타마돌주사, 5%포도당주사액500밀리미터'를 주사한 것으로 청구했다.
하지만 심평원의 현지조사 결과 실제로 투여하지 않고 진료기록부에는 입원일부터 퇴원 시까지 투여한 것으로 기재 후 해당 약제비를 거짓 청구한 것으로 확인됐다.
약제비뿐 아니라 인력과 관련된 내용을 부당 청구하는 의원들도 심평원 현지조사에 의해 적발됐다.
B의원은 상근 의사수를 3명으로 신고했으나 현지조사 결과 일부 의사는 비상근으로 근무 했음에도 상근한 것으로 신고해 진찰료 등을 부당 청구했다.
C의원의 경우 영양사가 3개월 동안출산휴가로 근무하지 않았으나, 상근 근무한 것으로 신고해 식대 관련 요양급여비용을 부당 청구하다 심평원 현지조사를 통해 적발됐다.
요양급여대상이나 비급여로 본인부담금을 과다 징수한 의원들도 심평원 현지조사를 통해 덜미를 잡혔다.
D의원은 '설사를 동반하지 않은 자극성 장증후군' 환자에게 요양급여비용 대상인 '덱사메타손주'를 근육주사 후 비급여로 본인부담금을 과다 징수했으며, E의원도 마찬가지 수법으로 '어깨의 유착성 피막염' 환자에게 관절강내주사를 실시 후 비급여로 본인부담금을 과다 징수하다 심평원에 적발됐다.
F의원의 경우 수술시 소정 수술(시술)료에 포함되거나 급여기준을 초과해 별도 산정할 수 없는 봉합사 또는 청구 가능한 정맥내 유치침, 헤모박 등을 사용하고 본인부담금을 과다로 부당청구한 것으로 드러났다.
심평원 관계자는 "차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민건강보험법 시행규칙에 의해 요양기관현황통보서로 통보된 상근자를 원칙 하되, 시간제 및 격일제 근무자는 주3일 이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정한다"고 설명했다.
그는 "영양사가산, 조리사가산, 선택식단 가산 및 직영가산에 필요한 인력산정 기준에서 영양사 및 조리사는 16일 이상 장기 휴가 시 인력산정 대상에서 제외된다"며 "다만, 대체인력이 있을 경우는 산정 가능하다"고 안내했다.
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