애매한 기준의 초·재진 진찰료 산정 기준으로 인해 의료기관의 행정력이 낭비되고 있어 이를 통합해야 한다는 의료계의 주장이 높다.
만성질환관리료를 산정하는 질병명이 청구되는 경우 어떤 상병이든 투약 종료 후 90일 이후에만 초진을 인정하는 등 초재진 기준이 애매모호해 삭감 사례가 많이 발생하고 있다는 지적이다.
14일 개원내과의사회 이명희 회장은 "초·재진 산정 기준이 애매하고 복잡해 심사 과정 중에 삭감당하는 사례가 많이 발생하고 있다"며 "현재의 초진료와 재진료의 중간 수준에서 새로이 '진찰료'를 책정할 것을 촉구한다"고 밝혔다.
이명희 회장현행 초진료는 1만3000원 대, 재진료는 9000원 대로 형성돼 있다. 문제는 만성질환자가 늘어나면서 기존의 투약 환자를 초진으로 봐야하는지, 재진으로 처리해야 하는지 일선 개원의들조차 헷갈려한다는 점이다.
만성질환관리료를 산정하는 질환이 아닌 모든 상병의 경우 투약 종료 후 30일 이후 내원을 해야만 초진으로 인정을 받는다.
반면 만성질환관리료를 산정하는 질병명이 청구된 경우 어떤 상병이든 투약 종료 후 90일 이후 내원해야만 초진으로 인정되고, 고혈압·당뇨병도 투약 종료 후 90일이 지나야만 초진으로 인정된다.
쉽게 말해 한번 진료를 받은 당뇨병 환자가 수 년 뒤 감기 증상으로 병의원을 찾아와도 '만성질환자' 코드를 가진 이상 재진의 딱지가 붙는다는 소리다.
이명희 회장은 "상병명 F 코드와 G 코드(G9X 제외)는 전부 만성 상병에 해당한다"며 "만성위염, 역류성식도염, 과민성대장염, 편두통 등으로 청구된 환자가 3개월 이내에 내원시 초진 처리하면 삭감된다"고 문제를 제기했다.
그는 "수면 장애를 겪는 감기 몸살환자에게 수면제(F510)를 2일 처방했다면 이 환자는 무조건 90일 이후 내원해야만 초진을 적용할 수 있다"며 "이런 논리대로라면 완치가 어려운 당뇨나 고혈압 환자는 평생 어느 병원을 가나 재진일 수밖에 없다"고 비판했다.
실제로 건강보험심사평가원의 '최근 3년간(2012년~2014년 상반기) 의료기관 종별 초·재진 심사실적' 자료에 따르면, 재진을 초진으로 착오 청구해 심사조정 된 진료비는 총 78억원(200만건)에 이른다.
신창록 부회장은 "초재진 통합만이 기준을 둘러싼 논란을 잠재우는 한편 의료기관의 초진료 착오 청구를 원천적으로 방지할 수 있다"며 "산정 기준을 두고 매번 골치를 썩힐 바에야 초진료와 재진료를 '진찰료'로 통일하고 수가도 초·재진료의 중간 수준으로 하면 정부 측의 부담도 없다"고 덧붙였다.
URL복사
