# 수도권의 한 종합병원 보험심사팀장으로 근무하고 있는 A 씨. 그는 최근 건강보험심사평가원으로부터 황당한 통보를 받았다. 전산심사 시행 이전 심사·조정 누락이 발생한 사항을 사후관리 대상으로 선정하고, 이를 전산심사로 다시 찾아내 누락된 만큼의 요양급여분을 삭감하겠다는 내용이었다.
최근 심평원은 이러한 사후관리 대상을 선정하고, 해당 병·의원에 전산심사 이전 심사·조정이 누락된 내용들을 찾아내 삭감하겠다는 통보를 한 것으로 확인됐다.
9일 병원계에 따르면 심평원은 지난 2012년 1월부터 12월 사이에 개발·보완된 급여기준 전산심사 394 항목 중 39개 항목을 사후관리 대상으로 선정하고, 이번 달 말 해당 병·의원을 대상으로 삭감을 진행할 예정이다.
심평원의 이번 방침은 지난 2011년 감사원이 전산심사 프로그램을 소급 적용치 않은 것을 '전산심사 누락분'으로 규정하면서, 심평원에 전산심사 적용대상을 프로그램 개발 이전까지 소급해서 적용하라는 지적에 따른 것이다.
이에 따라 심평원은 5년간 보관하도록 심사청구서와 명세서를 바탕으로 심사·조정이 누락된 내용을 찾아내 올해 말 삭감을 진행할 예정이다.
애초 감사원은 10년 치의 심사·누락분을 삭감할 것을 권고했으나, 심평원은 5년 치의 심사청구서와 명세서만을 보유하고 있어 5년 치 심사·조정 누락분만 삭감하기로 했다.
삭감을 진행할 항목들은 대표적으로 ▲입원일수 비교 식대 초과분(의료급여) ▲인유두종바이러스검사 횟수 ▲입원일수 비교 의약품관리료 ▲마취횟수 비교 마취 중 감시료 ▲한랭치료와 동시 산정된 온열치료 등이다.
또한 ▲공휴일수 비교 마취료, 처치 및 수술료 공휴 가산 ▲작업 및 오락요법료(입원 주5회 초과) ▲개인정신치료료(외래 주 2회 초과) ▲성별과 다른 수가 ▲퇴장방지의약품 없이 산정된 사용장려비 등의 항목 중 전산심사 이전 심사·조정이 누락된 사항들을 찾아내 삭감 조치할 예정이다.
병원계 "부실하게 심사해놓고 이제 와" 불만
심평원의 방침에 병원들은 자신들이 부실하게 심사해놓고 뒤늦게 삭감을 하겠다는 것은 부당하다는 의견이다.
B 대학병원 보험심사팀 관계자는 "심평원이 전산심사 이전 것들까지 확인해 뒤늦게 삭감하겠다는 것은 자신들의 부실심사를 인정하는 꼴"이라며 "기준이나 원칙이 바뀌었다고 해서 과거를 소급하라고 하면 신뢰의 원칙, 일사부재리 원칙에 문제가 있다"고 비판했다.
더욱이 삭감대상이 아님에도 전산심사 상 삭감이 되는 사례도 있다며 일부 병원의 경우 법적 대응 움직임까지 보이고 있다.
C 대학병원 보험심사팀 관계자는 "전산심사 상 삭감이 아님에도 청구오류로 삭감이 되는 사례가 있다"며 "대표적인 예로 여자가 고환적출술을 받았다고 청구하는 경우가 있다. 이는 법적으로는 성별을 전환한 뒤 고환적출술을 받았기 때문인데 전산심사 이전에는 일일이 심사하기 때문에 정당한 급여 청구로 인정받았다"고 설명했다.
그는 "하지만 전산심사로 하게 되면 삭감 대상이 된다"며 "이론상 말이 안 되기 때문이다. 이러한 사례들까지 심평원은 삭감을 하겠다는 입장이다. 현재 법적검토를 의뢰한 상태"라고 말했다.
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