자동차보험 진료수가를 청구할 때 금액 산정 및 자동차보험진료수가 기준적용 착오로 반송 또는 심사불능 처리되는 사례가 많다는 지적이 제기됐다.
건강보험심사평가원은 12일 지난해부터 위탁 심사하고 있는 자동차보험진료수가 청구와 관련, 착오 청구 유형과 함께 올바른 청구방법을 안내했다.
착오 청구가 특히 많이 나타나는 부분은 금액 산정 착오와 '자동차보험진료수가기준 적용착오', '구입증빙자료 미제출' 등이었다.
구체적으로 살펴보면 의료기관에서 사용하는 청구 프로그램에서 수가·약가·치료재료 등 마스터파일 미적용으로 인한 단가 착오가 발생하면 심사불능 처리된다.
치료재료 등의 구입단가 변경으로 인한 동일 명세서 내에 진료내역의 단가를 달리 적용해야 하는 경우 변경일 누락하게 되면 착오 청구로 분류된다.
심평원 관계자는 "자동차보험 진료수가 청구 전 변경고시 여부를 확인한 후 청구해야 한다"며 "동일 명세서 내 수가, 약제, 치료재료의 단가가 달리 적용돼야 하는 경우, 변경된 단가를 최초 적용한 날을 '변경일'란에 기재해야 한다"고 설명했다.
그는 "예를 들어 치료재료 'SUPPERPORE'가 150원에서 2014년 1월 1일 160원으로 구매가가 인상됐다고 가정해보자"며 "2013년 12월 25일 입원해 1월 10일 퇴원한 환자의 진료수가를 1월 13일 청구했다고 가정하면 단가를 160원으로 청구한 진료내역에 단가변경 후 최초사용일인 '20140103'을 '변경일'란에 기재해야 한다"고 강조했다.
더불어 진료내역에 야간가산 코드를 청구하고 진료시간 미기재할 경우 심사불능으로 처리된다.
반드시 진찰료, 수술·처치, 마취료 등 야간가산 시 특정내역에 실시 시간을 기재해야 한다.
심평원 관계자는 "의료기관에서 원내 조제·투약이 이루어진 경우, '의약분업 예외구분코드' 기재누락 또는 착오 청구하는 사례가 많다"며 "이 경우 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제·투약이 이뤄진 경우이기 때문에 해당 줄번호에 예외구분코드를 기재해야 한다"고 말했다.
이어 "비급여 수가, 약제, 치료재료의 목록신고 단가와 진료내역의 단가가 불일치하면 심사불능 처리된다"며 "반드시 변경된 단가를 추가 신고해야 한다"고 덧붙였다.
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