의료급여의뢰서 없이 진료를 하고도 치료비를 의료급여비로 청구하는 요양병원들의 대표적인 부당청구 유형이 여전히 개선되지 않고 있는 것으로 확인됐다.
건강보험심사평가원은 27일 '2014년 3분기 의료급여제도 요양병원 부당청구 유형 및 사례'를 공개했다.
공개된 사례에 따르면 현지조사를 통해 적발된 요양병원들 대부분이 의료급여의뢰서 없이 진료비를 의료급여비로 청구해 덜미를 잡혔다.
의료급여 절차 규정에 따르면 의료급여의뢰서 없이 진료를 할 경우 의료급여 청구가 아닌 전액 본인부담으로 청구해야 한다.
하지만 A 요양병원의 진료사실을 확인한 결과 급성 상기도감염 환자를 의료급여의뢰서 없이 진료해 놓고 그 비용전액을 본인이 아닌 의료급여비용으로 부당하게 청구했다.
B 요양병원도 이와 마찬가지로 염좌 및 긴장 환자를 의료급여기관의 진료를 거치지 않고 진료한 뒤 의료급여비를 부당하게 청구하다 심평원 현지조사를 통해 적발됐다.
더불어 C 한의원의 경우 선택의료급여기관 이용절차규정을 위반해 청구했다 현지조사에서 불법 사실이 드러났다.
선택의료급여기관 이용절차규정에 따르면 선택의료급여기관으로 지정된 의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서이 없으면 진료비는 수급권자에게 전액 본인부담으로 징수하도록 규정하고 있다.
심평원 관계자는 "C 한의원의 경우 전액을 본인부담으로 징수해야 하는데도 의료급여비로 청구했다"며 "이는 부당청구에 해당한다"고 말했다.
그는 "의료급여 절차 예외규정에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 수급권자는 의료급여의뢰서 없이 제2차 의료급여기관에서 진료하게 된다면 치료비 전액을 본인 부담으로 징수해야 한다"고 강조했다.
하지만 요양병원들은 심평원이 무리한 잣대로 현지조사를 실시하고 있다는 불만을 토로하고 있다.
대한노인요양병원협회 관계자는 "요양병원에 응급으로 진료를 하는 환자들의 일부분은 1차 의료급여기관 진료를 거치지 않은 경우가 많다"며 "대부분 자택에서 요양하던 환자들이 입원하는 경우가 대부분이기 때문에 미처 의료급여의뢰서를 챙기지 않고 입원시켜 부당청구로 오인하는 사례가 적지 않다"고 지적했다.
그는 "입원한 환자한테 의료급여의뢰서를 다시 받아오라고 돌려보내기도 마땅치 않다"며 "물론 부당청구를 한 요양병원도 문제가 있지만 이에 대한 규정 개선이 필요한 것이 사실"이라고 말했다.
URL복사
