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복지부 "촉탁의 부당청구·비급여 이중청구 꼼짝마"

내년 현지조사 예고…"적발시 환수·행정처분…조사거부 형사처벌 대상"


이창진 기자
기사입력: 2014-12-31 05:58:25
사회복지시설 촉탁의 부당청구와 진료비 이중청구를 겨냥한 현미경 실사가 예고돼 요양기관의 주의가 요망된다.

보건복지부(장관 문형표)는 31일 "2015년도 요양기관 대상 건강보험 및 의료급여 기획현지조사 3개 항목을 사전 예고한다"고 밝혔다.

내년도 현지조사는 상반기 의료급여 사회복지시설 수급권자 청구기관(병의원급 30여개소)과 하반기 진료비 이중청구 의심기관(병의원급 20여개소) 및 의료급여 장기입원 청구기관(병원급 20여개소) 등이 대상이다.

◆사회복지시설 수급권자 청구기관:사회복지시설 수급권자 수는 최근 3년간 감소 추세이나 의료급여 비용은 증가 추세이다.

사회복지시설 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 방문해 입소자에게 원외처방전을 교부한 경우 원외처방 발행비용으로 진찰료 중 외래관리료(수가코드 AA900)만 청구토록 되어 있다.

하지만 2013년 외래관리료로 청구된 의료급여 비용은 총 56억원으로 전체 시설입소 수급권자 의료급여 비용의 약 2.2%에 달하는 것으로 집계됐다.

특히 사회복지시설 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 입소자에게 원외처방전을 발급하고 진찰료를 100% 산정하거나, 촉탁의 또는 협약의료기관 계약을 체결하지 않고 진료하는 부당청구 사례가 지속적으로 확인되고 있는 상황이다.

◆진료비 이중청구 의심기관:일부 의료기관에서 수술 및 특정 시술 등 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가 기재해 건강보험으로 이중 청구하는 사례가 발생하고 있다.

복지부가 2010년 이후 실시한 건강보험 기획현지조사 대상 항목.
또한 현지조사 실시 결과, 거짓청구로 확인된 기관 중 비만 및 건강검진 등을 실시한 후 진료비 이중청구 기관이 증가하고 있으며, 현지조사 의뢰 유형도 동일 유형이 2013년 18.1%에서 2014년 36.1%로 2배 가까이 높아졌다.

◆의료급여 장기입원 청구기관:불필요한 장기입원 차단을 위한 기획조사(2013년)에도 불구하고 의료급여 장기입원 진료비 청구는 매년 증가하고 있는 상태이다.

실제로 2009년 이후 장기입원 청구 의료급여기관 조사에서도 산정기준 위반청구 및 미실시 진료내역 거짓청구 등 부당청구가 확인됐다.

복지부는 최근 장기입원 관리 방안을 위한 연구용역(심사평가원 11월 공고)을 추진하고 있다.

보험평가과 관계자는 "기획현지조사 3개 항목을 의약단체에 통보해 조사의 수용성을 높이고 시정 기회를 제공하는 등 사전예방 효과를 기대하고 있다"고 제도 취지를 설명했다.

그는 이어 "부당청구가 확인되면 건보공단과 지자체에서 부당이득을 환수하고 부당금액과 비율에 따라 업무정지(또는 과징금) 처분이 부과될 것"이라며 "의료법 위반과 조사거부 시 자격정지와 형사처벌 대상"이라며 요양기관의 주의를 당부했다.

한편, 복지부 기획현지조사는 조사의 공정성과 객관성, 수용성을 제고하기 위해 의약단체와 전문가 등으로 구성된 '기획조사항목 선정협의회' 심의를 거쳐 선정됐다.
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  • heef*** 2020.09.00 00:00 신고

    먹먹하네.
    의약분업때 당해놓고, 또 당하네. 일단, 코로나 넘기고, 재논의하자. 노력하자.
    추진'강행'은 안해주마. 애초에 논의한 적 없이
    일방적 발표였으니, 재논의도 아닌 거고, 노력이란 애매모호한 말로 다 퉁쳤네. 추진 안 한다가 아니라 강행하지 않는다니,
    (현 정부 꼬락서니를 보면, 관변어용시민단체 다수 동원해, 국민뜻이라며 언론플레이후, 스리슬쩍 통과. 보나마나 '강행'은 아니라겠지.)
    정부 입장에서 도대체 뭐가 양보? 의사는 복귀하도록 노력한다가 아니라 복귀한다고. 욕먹고, 파업한 결과가 참,

    • heef*** 2020.09.00 00:00 신고

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      추진'강행'은 안해주마. 애초에 논의한 적 없이

    • heef*** 2020.09.00 00:00 신고

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    (현 정부 꼬락서니를 보면, 관변어용시민단체 다수 동원해, 국민뜻이라며 언론플레이후, 스리슬쩍 통과. 보나마나 '강행'은 아니라겠지.)
    정부 입장에서 도대체 뭐가 양보? 의사는 복귀하도록 노력한다가 아니라 복귀한다고. 욕먹고, 파업한 결과가 참,

  • heef*** 2020.09.00 00:00 신고

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    일방적 발표였으니, 재논의도 아닌 거고, 노력이란 애매모호한 말로 다 퉁쳤네. 추진 안 한다가 아니라 강행하지 않는다니,
    (현 정부 꼬락서니를 보면, 관변어용시민단체 다수 동원해, 국민뜻이라며 언론플레이후, 스리슬쩍 통과. 보나마나 '강행'은 아니라겠지.)
    정부 입장에서 도대체 뭐가 양보? 의사는 복귀하도록 노력한다가 아니라 복귀한다고. 욕먹고, 파업한 결과가 참,

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