보건복지부(장관 문형표)는 31일 "2015년도 요양기관 대상 건강보험 및 의료급여 기획현지조사 3개 항목을 사전 예고한다"고 밝혔다.
내년도 현지조사는 상반기 의료급여 사회복지시설 수급권자 청구기관(병의원급 30여개소)과 하반기 진료비 이중청구 의심기관(병의원급 20여개소) 및 의료급여 장기입원 청구기관(병원급 20여개소) 등이 대상이다.
◆사회복지시설 수급권자 청구기관:사회복지시설 수급권자 수는 최근 3년간 감소 추세이나 의료급여 비용은 증가 추세이다.
사회복지시설 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 방문해 입소자에게 원외처방전을 교부한 경우 원외처방 발행비용으로 진찰료 중 외래관리료(수가코드 AA900)만 청구토록 되어 있다.
하지만 2013년 외래관리료로 청구된 의료급여 비용은 총 56억원으로 전체 시설입소 수급권자 의료급여 비용의 약 2.2%에 달하는 것으로 집계됐다.
특히 사회복지시설 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 입소자에게 원외처방전을 발급하고 진찰료를 100% 산정하거나, 촉탁의 또는 협약의료기관 계약을 체결하지 않고 진료하는 부당청구 사례가 지속적으로 확인되고 있는 상황이다.
◆진료비 이중청구 의심기관:일부 의료기관에서 수술 및 특정 시술 등 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가 기재해 건강보험으로 이중 청구하는 사례가 발생하고 있다.
복지부가 2010년 이후 실시한 건강보험 기획현지조사 대상 항목.또한 현지조사 실시 결과, 거짓청구로 확인된 기관 중 비만 및 건강검진 등을 실시한 후 진료비 이중청구 기관이 증가하고 있으며, 현지조사 의뢰 유형도 동일 유형이 2013년 18.1%에서 2014년 36.1%로 2배 가까이 높아졌다.
◆의료급여 장기입원 청구기관:불필요한 장기입원 차단을 위한 기획조사(2013년)에도 불구하고 의료급여 장기입원 진료비 청구는 매년 증가하고 있는 상태이다.
실제로 2009년 이후 장기입원 청구 의료급여기관 조사에서도 산정기준 위반청구 및 미실시 진료내역 거짓청구 등 부당청구가 확인됐다.
복지부는 최근 장기입원 관리 방안을 위한 연구용역(심사평가원 11월 공고)을 추진하고 있다.
보험평가과 관계자는 "기획현지조사 3개 항목을 의약단체에 통보해 조사의 수용성을 높이고 시정 기회를 제공하는 등 사전예방 효과를 기대하고 있다"고 제도 취지를 설명했다.
그는 이어 "부당청구가 확인되면 건보공단과 지자체에서 부당이득을 환수하고 부당금액과 비율에 따라 업무정지(또는 과징금) 처분이 부과될 것"이라며 "의료법 위반과 조사거부 시 자격정지와 형사처벌 대상"이라며 요양기관의 주의를 당부했다.
한편, 복지부 기획현지조사는 조사의 공정성과 객관성, 수용성을 제고하기 위해 의약단체와 전문가 등으로 구성된 '기획조사항목 선정협의회' 심의를 거쳐 선정됐다.
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