올 한해 병·의원 대상 현미경 심사 키워드는 '요양병원 입원 및 견봉성형술'인 것으로 나타났다.
집중심사 대상인 만큼 병·의원들은 급여 청구 시 주의가 필요하다.
최근 건강보험심사평가원 본원과 함께 전국 대부분의 지원들이 '2015년 선별집중심사' 항목을 공개했다.
선별집중심사는 진료비가 지속적으로 늘거나 사회적 이슈 등으로 관리가 필요한 항목을 대상으로 한다.
심평원에 따르면 집중심사라고 해서 특별한 방법을 동원하는 게 아니라 전문심사를 통해 '심사' 자체를 평소보다 더 꼼꼼하게 한다는 것이다. 병·의원 입장에서는 평소보다 삭감될 수 있는 확률이 그만큼 커진다는 것이다.
우선, 지원과 본원은 공통으로 향정신성의약품 31일 이상 장기처방 약제 다품목 처방(13품목 이상), 척추수술 등 4가지 항목을 집중심사 한다.
여기서 지원은 관할 지역의 병·의원 심사를 담당하고, 본원은 종합병원급 이상을 심사한다.
지원별로 집중심사 항목을 종합해 봤을 때, 올해 전국 지원들이 눈여겨 심사할 항목은 바로 요양병원 입원이다.
수원지원과 광주지원이 새롭게 요양병원 입원을 집중심사하기로 결정했으며, 서울지원과 부산지원은 지난해에 이어 올해도 집중심사 항목에 포함시켰다.
이는 지난 한해 요양병원 질 관리가 사회적 이슈로 대두되면서 본격적인 요양병원 질 개선에 앞서 요양병원 환자분류체계를 확인하겠다는 의도로 풀이된다.
수도권의 A요양병원장은 "보건복지부와 심평원이 새로운 종별체계인 회복병원 도입을 추진하기에 앞서 요양병원의 환자분류체계를 확인해보겠다는 의도로 볼 수 있다"며 "더불어 지난해 요양병원 질 관리 문제가 사회적인 문제로 대두됐기 때문에 집중 심사하겠다는 것 같다"고 예상했다.
이와 함께 견봉성형술 등 '어깨수술'도 상당수의 지원들이 집중심사하기로 결정했다. 이는 최근 들어 견봉성형술 어깨수술 청구건수가 급속도로 증가하기 때문이다.
특히 심평원은 지난해 8월 복잡한 어깨수술에 대한 수가를 별도로 신설하고 보다 세밀하게 심사를 진행하기로 결정한 바 있다.
심평원 관계자는 "선별집중심사 항목은 진료비 증가율, 청구건수, 사회적 이슈 등을 우선 고려해 선정한다. 미리 알린다는 예방적 성격을 띄고 있기 때문에 급여 청구 시 주의가 필요하다"고 당부했다.
그는 "특히 견봉성형술 등 어깨수술의 경우 진료비나 청구건수가 급증함에 따라 집중 관리가 필요하다고 판단했다"고 덧붙였다.
URL복사
