초진에 단순촬영 등 선행검사나 특별한 소견 없이 Cone beam CT를 시행·청구할 경우 건강보험심사평가원의 전산심사를 통해 삭감조치 된다.
더불어 안과, 이비인후과, 피부과 분야에서 적외선치료 실시 후 청구할 경우 한정적으로 급여로 인정된다.
심평원은 3일 이 같은 내용이 포함된 전산심사 항목과 함께 전산심사 불인정에 따른 삭감 사례를 공개했다.
우선 심평원은 초진에 단순촬영 등 선행검사 없이 시행한 Cone beam CT는 불인정하고, 삭감 조치될 수 있다고 설명했다.
심평원에 따르면 Cone Beam CT의 경우 보건복지부 고시를 통해 단순촬영, 파노라마촬영 등만으로 진단이 불확실한 경우에 한해 급여로 인정된다.
구체적으로 ▲임상소견 상 수술을 요할 정도의 부비동염, 만성 중이염과 진주종 등이 의심될 때 ▲비·부비동염, 중이염에서 두개 내, 두개 외의 합병증 등이 의심될 때에 한해 청구가 가능하다.
또한 중이(middle ear), 내이(inner ear)나 내이도(internal auditory canal)의 정밀 해부학적 구조파악이 필수적일 때와 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때 인정된다.
이와 함께 심평원은 안과, 이비인후과, 피부과 분야에서 적외선치료 실시 후 청구할 경우 급여 산정 가능하며, 탈구나 염좌, 골절 등 근골격계 상병에 온습포나 적외선치료 등을 실시한 경우에도 한정적으로 청구가 가능하다고 설명했다.
다만, 손가락 부분의 염좌 및 긴장 등의 상병에 적외선치료를 실시한 경우에는 착오청구로 분류돼 삭감 조치될 수 있다.
심평원 관계자는 "상세불명의 만성 부비동염 상병으로 초진으로 내원해 선행검사나 특별한 진료 소견 없이 일차적으로 Cone beam CT를 시행한 경우 복지부 고시에 따라 불인정 한다"고 설명했다.
이어 "안과, 이비인후과에서 적외선치료를 실시했을 경우는 적외선치료의 소정금액의 청구가 가능하다"며 "이비인후과 분야에서 실시하는 적외선치료는 외이도염, 급성중이염, 바깥귀의 종기(이절), 코의 종기(비절), 코와 귀 주위 및 기타 안면부의 봉와직염과 같은 급성기 염증 질환에 선별적으로 실시한 경우에 산정이 가능하다"고 덧붙였다.
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