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건보공단, 신규 '부당청구' 유형 대응 나선다
급여조사-부당수급 업무 연계한 '부당청구 분석시스템' 업그레이드
문성호 기자
기사입력: 2015-04-09 12:08:39
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국민건강보험공단이 신규 부당청구 유형에 대응하기 위해 분석시스템 업그레이드에 나선다.
건보공단은 9일 요양기관 및 수진자 적정진료 관리를 위한 '부당청구 분석시스템 고도화 사업' 연구용역을 발주하고 수행기관 모집에 들어갔다.
그 동안 건보공단은 병·의원의 허위청구를 데이터마이닝 기법으로 찾아내는 급여관리시스템을 운영해 왔다.
당초에는 부당청구관리시스템이라는 이름으로 추진됐으나 요양기관의 반발과 건강보험심사평가원과의 업무중복 논란 등을 통해 급여관리시스템으로 바뀌는 등 우여곡절을 겪은 바 있다.
건보공단은 이러한 급여관리시스템을 발전시켜 요양기관 분석시스템과 부당수급 분석시스템을 상호 연계한 새로운 부당청구 분석시스템으로 개발한다는 계획이다.
이를 통해 급여조사 업무와 부당수급 업무 간 상호협력하고, 이민자 가족여부, 임신기간 진료유형, 원거리 진료 등 증대여·도용 및 보험사기 가능성이 높은 건을 감지해 새로운 부당청구 유형에 대응하겠다는 방침이다.
건보공단 관계자는 "새로 출현하고 점차 지능화·다양화 되는 최신 부당유형에 대응하기 위해서는 새로운 분석 기법 적용 및 최신자료 연계에 의한 신규변수 추가 등 부당청구 분석시스템의 고도화가 요구됐다"고 설명했다.
그는 "새롭게 구성될 부당청구 분석시스템은 급여조사 업무와 부당수급 업무 간 상호협력이 가능해 부당청구 관리에 시너지 효과가 기대된다"며 "과학적 분석기법을 활용해 부당청구 요양기관과 부당 수진자를 적발하는데 큰 도움을 주게 될 것"이라고 예상했다.
부당청구 분석시스템 구성도
한편, 건보공단은 최근 요양기관의 올바른 청구문화를 유도하기 위해 처음으로 가입자 자격 기준, 입·출국내역, 요양기관 등의 자료를 기초한 착오청구 유형을 공개하기도 했다.
앞서 건보공단은 공급자 단체들과 논의한 끝에 가입자 출국 기간에 요양급여비용 청구를 비롯해 ▲대표자 부재 기간 중 요양급여비용 청구 ▲동일처방전 이중 청구 ▲가입자 사망일 이후 요양급여비용 청구 ▲요양급여비용 중복 청구 등의 5개 착오청구 유형을 공개했다.
여기에 건보공단은 2차 착오청구 유형으로 ▲만성질환 초·재진 진찰료 ▲본인 부담 사전상한액 초과 ▲업무정지 기간 중 진료비 청구 ▲건강검진 진료비 환수 항목 등 등을 공개할 예정이다.
그 동안 건보공단은 병·의원의 허위청구를 데이터마이닝 기법으로 찾아내는 급여관리시스템을 운영해 왔다.
당초에는 부당청구관리시스템이라는 이름으로 추진됐으나 요양기관의 반발과 건강보험심사평가원과의 업무중복 논란 등을 통해 급여관리시스템으로 바뀌는 등 우여곡절을 겪은 바 있다.
건보공단은 이러한 급여관리시스템을 발전시켜 요양기관 분석시스템과 부당수급 분석시스템을 상호 연계한 새로운 부당청구 분석시스템으로 개발한다는 계획이다.
이를 통해 급여조사 업무와 부당수급 업무 간 상호협력하고, 이민자 가족여부, 임신기간 진료유형, 원거리 진료 등 증대여·도용 및 보험사기 가능성이 높은 건을 감지해 새로운 부당청구 유형에 대응하겠다는 방침이다.
건보공단 관계자는 "새로 출현하고 점차 지능화·다양화 되는 최신 부당유형에 대응하기 위해서는 새로운 분석 기법 적용 및 최신자료 연계에 의한 신규변수 추가 등 부당청구 분석시스템의 고도화가 요구됐다"고 설명했다.
그는 "새롭게 구성될 부당청구 분석시스템은 급여조사 업무와 부당수급 업무 간 상호협력이 가능해 부당청구 관리에 시너지 효과가 기대된다"며 "과학적 분석기법을 활용해 부당청구 요양기관과 부당 수진자를 적발하는데 큰 도움을 주게 될 것"이라고 예상했다.
앞서 건보공단은 공급자 단체들과 논의한 끝에 가입자 출국 기간에 요양급여비용 청구를 비롯해 ▲대표자 부재 기간 중 요양급여비용 청구 ▲동일처방전 이중 청구 ▲가입자 사망일 이후 요양급여비용 청구 ▲요양급여비용 중복 청구 등의 5개 착오청구 유형을 공개했다.
여기에 건보공단은 2차 착오청구 유형으로 ▲만성질환 초·재진 진찰료 ▲본인 부담 사전상한액 초과 ▲업무정지 기간 중 진료비 청구 ▲건강검진 진료비 환수 항목 등 등을 공개할 예정이다.
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