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다학제 진료 헛점 노린 협진비 청구…삭감 주의보
심평원, 이의신청 다발생 사례 현황 공개…청구 주의 당부
문성호 기자
기사입력: 2015-04-21 05:56:02
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최근 정부의 4대 중증질환 보장성 강화 정책의 하나로 신설된 급여기준에 따른 삭감이 빈번한 것으로 나타나, 요양기관의 주의가 요구된다.
심평원은 21일 '이의신청 현황 및 다발생 사례' 현황을 공개하고, 새롭게 신설된 급여기준을 안내했다.
이의신청이란 심평원 처분에 대한 권리구제절차로 요양급여비용 및 요양급여 적정성 평가 등에 관한 심평원 처분에 이의가 있는 보험자인 국민건강보험공단과 요양기관이 할 수 있다.
심평원에 따르면 새롭게 다발생 이의신청 항목으로 추가된 것은 선택진료 축소에 따른 요양기관 보상방안으로 신설된 '협의진찰료' 기준에 따른 삭감이다.
실제로 A 종합병원은 최근 장결장염과 대사성뇌변증으로 입원한 환자를 치료하기 위해 6차례의 협진을 한 후 심평원에 협의진찰료를 청구했다.
하지만 심평원은 협의진찰료는 3회만 인정된다며, 나머지 3회는 삭감 조치했다.
이는 종별로 산정된 협의진찰료 산정기준에 어긋나기 때문이다.
심평원 관계자는 "현재 협의진찰료는 입원 중 환자의 특별한 문제 평가 및 관리를 위해 주치의가 아닌 다른 진료과목(세부 전문과목) 의사 견해나 조언을 얻은 경우에 산정하며, 특별한 문제 및 협의진료의사 견해 등을 의무기록에 명시해야 한다"고 설명했다.
그는 "산정횟수는 상급종합병원의 경우, 30일에 5회(중환자실 추가산정 가능), 종합병원 3회, 병원 2회, 요양병원 및 의원 1회 등으로 제한했다"고 강조했다.
여기에 심평원은 약제 중 항암제 관련 이의신청 사례가 빈번하다며 관련 내용을 안내했다.
현재 항암화학요법에 사용되는 약제는 식약처 허가사항 범위 내에서 사용함을 원칙으로 하되, 항암화학요법으로 급여범위를 별도로 정하는 경우는 해당 급여범위 내에서 인정되며 나머지는 환자가 약값을 전액 부담해야 한다.
또 다른 심평원 관계자는 "식약처 허가사항을 초과한 항암화학요법의 경우 공고한 범위 안에서 인정한다"며 "식약처 허가사항 초과 및 범위 외로 투여코자 하는 경우는 사전 신청해야 한다"고 강조했다.
한편, 심평원은 지난해 4분기를 기준으로 1차 심사 조정된 건수는 총 128만3465건으로 금액은 총 362억4828만원으로 1건당 평균 2만8235원씩 조정됐다고 밝혔다.
이 중에서 심평원에 이의신청을 한 건은 총 9만5806건으로 전체 7.5%이며 금액으로 환산하면 전체 삭감액의 38.8%인 140억7500만원이다.
이의신청 항목을 세부적으로 보면 검사가 전체 41.6%로 가장 많고, 이어 영상진단(6.9%), 기본진료(6.6%), 처치 및 수술(6.2%), 주사(2.6%) 순으로 나타났다.
이의신청이란 심평원 처분에 대한 권리구제절차로 요양급여비용 및 요양급여 적정성 평가 등에 관한 심평원 처분에 이의가 있는 보험자인 국민건강보험공단과 요양기관이 할 수 있다.
심평원에 따르면 새롭게 다발생 이의신청 항목으로 추가된 것은 선택진료 축소에 따른 요양기관 보상방안으로 신설된 '협의진찰료' 기준에 따른 삭감이다.
실제로 A 종합병원은 최근 장결장염과 대사성뇌변증으로 입원한 환자를 치료하기 위해 6차례의 협진을 한 후 심평원에 협의진찰료를 청구했다.
하지만 심평원은 협의진찰료는 3회만 인정된다며, 나머지 3회는 삭감 조치했다.
이는 종별로 산정된 협의진찰료 산정기준에 어긋나기 때문이다.
심평원 관계자는 "현재 협의진찰료는 입원 중 환자의 특별한 문제 평가 및 관리를 위해 주치의가 아닌 다른 진료과목(세부 전문과목) 의사 견해나 조언을 얻은 경우에 산정하며, 특별한 문제 및 협의진료의사 견해 등을 의무기록에 명시해야 한다"고 설명했다.
그는 "산정횟수는 상급종합병원의 경우, 30일에 5회(중환자실 추가산정 가능), 종합병원 3회, 병원 2회, 요양병원 및 의원 1회 등으로 제한했다"고 강조했다.
여기에 심평원은 약제 중 항암제 관련 이의신청 사례가 빈번하다며 관련 내용을 안내했다.
현재 항암화학요법에 사용되는 약제는 식약처 허가사항 범위 내에서 사용함을 원칙으로 하되, 항암화학요법으로 급여범위를 별도로 정하는 경우는 해당 급여범위 내에서 인정되며 나머지는 환자가 약값을 전액 부담해야 한다.
또 다른 심평원 관계자는 "식약처 허가사항을 초과한 항암화학요법의 경우 공고한 범위 안에서 인정한다"며 "식약처 허가사항 초과 및 범위 외로 투여코자 하는 경우는 사전 신청해야 한다"고 강조했다.
한편, 심평원은 지난해 4분기를 기준으로 1차 심사 조정된 건수는 총 128만3465건으로 금액은 총 362억4828만원으로 1건당 평균 2만8235원씩 조정됐다고 밝혔다.
이 중에서 심평원에 이의신청을 한 건은 총 9만5806건으로 전체 7.5%이며 금액으로 환산하면 전체 삭감액의 38.8%인 140억7500만원이다.
이의신청 항목을 세부적으로 보면 검사가 전체 41.6%로 가장 많고, 이어 영상진단(6.9%), 기본진료(6.6%), 처치 및 수술(6.2%), 주사(2.6%) 순으로 나타났다.
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