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종횡무진 하는 의파라치…42명이 14억 부당청구 적발
건보공단, 포상심의위원회 통해 1억 5523만원 지급
문성호 기자
기사입력: 2015-04-22 11:54:00
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의료기관의 부당·허위 청구를 잡아내는 의파라치들이 종횡무진하고 있다.
지난해에만 무려 42명이 14억 4758원의 부당, 허위 청구를 잡아내 1억원이 넘는 포상금을 받아간 것.
국민건강보험공단은 22일 '2015년도 제1차 중앙포상심의위원회'를 개최해 건강보험 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 요양기관을 신고한 42명에게 포상금 1억5523만원을 지급키로 의결했다고 밝혔다.
이날 심의·의결한 건은 거짓·부당한 방법으로 총 14억4758만원의 요양급여비용을 청구한 요양기관들이며, 포상금 총액은 전체 거짓·부당 청구금액의 10.7%에 해당한다.
주요 부당청구 유형으로는 ▲야간진찰료 등 산정기준 위반청구 10건 ▲위탁 급식업체와 계약 후 직영으로 신고하거나 영양사가 상근하지 않음에도 식대가산을 부당 청구한 경우 5건 ▲의사･간호사 수에 따라 진료비가 가산되는 의료인력 가산 부당청구 5건 등이다.
또한 ▲내원일수 거짓․증일청구 7건 ▲본인부담금 과다징수 7건 ▲건강검진료 부당청구 2건 ▲비급여 진료 후 건강보험으로 청구한 건이 2건 ▲기타 6건이다.
특히 A 의원은 무자격자에게 방사선촬영, 체외충격파쇄석술 등을 실시하게 하고 요양급여비용 총 7353만원을 부당하게 청구하다 적발됐다.
또한 B 요양병원의 경우 간호사 등급 신청 시 병동근무와 상관없는 원무과 직원 등 6명을 포함·신고해 요양병원 간호인력 확보수준에 따른 입원료 9500만원을 부당 청구하기도 했다.
C 한의원은 내원하지 않은 수진자와 공모해 진료한 것으로 진료기록부에 기재하고 허위 진료기록 작성 시 가짜환자들도 진료내역을 인지하게 하는 등 가짜 진료횟수와 금액에 따라 마일리지를 구축해 포상하는 등 총 3억820만원을 부당하게 청구하다 내부자 신고로 적발됐다.
건보공단은 최근 공모나 담합을 통한 허위청구, 가산제도 편법운영 등 지능적 부당청구 사례가 늘고 있고 있다며 요양기관, 약제·치료재 제조·판매업체 내부 종사자의 자발적 신고가 절실하다고 설명했다.
건보공단 관계자는 "처방된 약제를 조제하지 않고도 조제한 것으로 청구하거나 일부 조제 후 전액 청구하거나 처방된 약제의 내용이나 투약일수를 임의 변경해 청구한 요양기관 등 지능적 부당청구 사례가 늘고 있다"며 "내부 종사자의 자발적 신고가 필요하다"고 말했다.
한편, 부당청구 요양기관 신고포상금제도는 요양기관의 부당·부정 청구를 신고 받아 해당 부당금액을 환수하고, 신고인에게 포상하는 제도로 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성을 통해 불필요한 건강보험재정 누수를 방지하는 목적으로 2005년부터 시행되고 있다.
제도 시행 이후 10년간 요양기관 종사자 등의 공익신고에 의해 총 506억원의 거짓·부당청구액이 적발됐으며, 이에 따른 포상금은 40억2900만원이 지급되어 재정누수방지에 크게 기여하고 있다.
지난해에만 무려 42명이 14억 4758원의 부당, 허위 청구를 잡아내 1억원이 넘는 포상금을 받아간 것.
이날 심의·의결한 건은 거짓·부당한 방법으로 총 14억4758만원의 요양급여비용을 청구한 요양기관들이며, 포상금 총액은 전체 거짓·부당 청구금액의 10.7%에 해당한다.
주요 부당청구 유형으로는 ▲야간진찰료 등 산정기준 위반청구 10건 ▲위탁 급식업체와 계약 후 직영으로 신고하거나 영양사가 상근하지 않음에도 식대가산을 부당 청구한 경우 5건 ▲의사･간호사 수에 따라 진료비가 가산되는 의료인력 가산 부당청구 5건 등이다.
또한 ▲내원일수 거짓․증일청구 7건 ▲본인부담금 과다징수 7건 ▲건강검진료 부당청구 2건 ▲비급여 진료 후 건강보험으로 청구한 건이 2건 ▲기타 6건이다.
특히 A 의원은 무자격자에게 방사선촬영, 체외충격파쇄석술 등을 실시하게 하고 요양급여비용 총 7353만원을 부당하게 청구하다 적발됐다.
또한 B 요양병원의 경우 간호사 등급 신청 시 병동근무와 상관없는 원무과 직원 등 6명을 포함·신고해 요양병원 간호인력 확보수준에 따른 입원료 9500만원을 부당 청구하기도 했다.
C 한의원은 내원하지 않은 수진자와 공모해 진료한 것으로 진료기록부에 기재하고 허위 진료기록 작성 시 가짜환자들도 진료내역을 인지하게 하는 등 가짜 진료횟수와 금액에 따라 마일리지를 구축해 포상하는 등 총 3억820만원을 부당하게 청구하다 내부자 신고로 적발됐다.
건보공단은 최근 공모나 담합을 통한 허위청구, 가산제도 편법운영 등 지능적 부당청구 사례가 늘고 있고 있다며 요양기관, 약제·치료재 제조·판매업체 내부 종사자의 자발적 신고가 절실하다고 설명했다.
건보공단 관계자는 "처방된 약제를 조제하지 않고도 조제한 것으로 청구하거나 일부 조제 후 전액 청구하거나 처방된 약제의 내용이나 투약일수를 임의 변경해 청구한 요양기관 등 지능적 부당청구 사례가 늘고 있다"며 "내부 종사자의 자발적 신고가 필요하다"고 말했다.
한편, 부당청구 요양기관 신고포상금제도는 요양기관의 부당·부정 청구를 신고 받아 해당 부당금액을 환수하고, 신고인에게 포상하는 제도로 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성을 통해 불필요한 건강보험재정 누수를 방지하는 목적으로 2005년부터 시행되고 있다.
제도 시행 이후 10년간 요양기관 종사자 등의 공익신고에 의해 총 506억원의 거짓·부당청구액이 적발됐으며, 이에 따른 포상금은 40억2900만원이 지급되어 재정누수방지에 크게 기여하고 있다.
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