당뇨병약의 심혈관계 안전성은 아무리 강조해도 지나치지 않는다. 당뇨병 합병증이 주로 혈관에서 발생하는 문제에서 비롯되기 때문이다.

미국 FDA가 2011년 '아반디아(로시글리타존)' 퇴출 이후 허가 신약에 대해 심혈관 안전성 입증을 의무화한 이유도 여기에 있다.

실제 당뇨병으로 사망하는 이들 중 약 75%가 뇌졸중 등 심혈관계 질환으로 생을 마감하는 것으로 알려져 있다.

호주 당뇨병 전문의 멀린 토마스(Merlin C Thomas) 박사.

그는 심혈관계 이익까지 고려한다면 SGLT-2 억제제 '포시가(다파글리플로진)'가 제2형 당뇨병 환자에게 맞춤정장이 될 수 있다고 강조했다.

당뇨병약의 기본 기능인 혈당을 낮추면서도 체중, 지방, 혈압 감소 효과까지 있는 약의 기전상 심혈관계 이익은 당연하다고 본 것이다.

최근 토마스 박사(베이커 심장 및 당뇨병연구소)를 만나 SGLT-2 억제제 처방 경험담을 들어봤다.

포시가는 국내에 없던 새 기전의 당뇨병약이다. 때문에 기존 약제와이 병용법에 관심이 많다. 특히 메트포르민 이후 선택 약제에 관심이 높다. 현재는 메트포르민+DPP-4 억제제 조합이 대세다. 이와 비교해 메트포르민+포시가 병용법의 장점은 무엇인가.

현재 메트포르민에 DPP-4 억제제나 SGLT-2 억제제 병용이 가장 선호되고 있다. 메트포르민+DPP-4는 노인 환자들이나 병으로 인해 쇠약해진 환자 등 내약성이 우선시될 때 가장 이상적인 조합이다.

당화혈색소(HbA1C) 수치가 7~8%인 환자에서 포시가와 DPP-4 효과는 거의 비슷하다. 하지만 HbA1C 수치가 9% 이상인 혈당 높은 환자들은 메트포르민+포시가 조합이 DPP-4 억제제보다 더 나은 효과를 보인다.

그렇다면 메트포르민+포시가 조합이 가장 이상적인 환자는 누구인가. 많은 전문의는 신장 기능이 좋은 젊은 환자를 꼽는다.

포시가를 처방했을 때 가장 혜택을 볼 수 있는 환자는 ▲내약성이 크게 문제되지 않는 환자들 ▲ 혈당 조절과 함께 체중을 줄이는 것이 중요한 환자들이라고 할 수 있겠다.

인슐린과 포시가 병용 질문이다. 인슐린과 조합할 수 있는 약제를 뽑자면 포시가, DPP-4 억제제, TZD 정도다. 약제별 혈당 변동성이나 인슐린 투여량 감소 효과는 어떤 차이가 있나.

인슐린을 사용해도 혈당 조절이 불충분하고 앞으로 계속해서 인슐린을 증량해야 하는 환자라면 포시가 병용이 좋다.

왜냐면 포시가는 인슐린 분비나 작용을 통해 효과를 발휘하는 것이 아니라 오히려 인슐린을 아끼고 보호하는 약제이기 때문이다.

포시가를 사용하면 필요로 하는 인슐린 양이 줄어들 수 있고 나아가 인슐린 사용에 따른 체중 증가, 저혈당 등(부작용)이 예방된다.

인슐린 작용과 무관한 기전을 가져 포시가는 인슐린, 메트포르민 다음에 3제로 추가할 경우 반드시 효과가 나타난다는 장점도 있다.

당뇨병 환자들 중 인슐린 저항성이 높은 경우 DPP-4 억제제를 추가하거나 인슐린 투여량을 늘려도 제대로 효과가 나타나지 않을 수 있지만 포시가는 다르다.

SGLT-2 억제제는 신장 질환 환자나 고령자, (루프계) 이뇨제 복용 환자 등에는 주의가 필요하다. 일부 의료진에게는 이런 점이 까다롭게 느껴질 수 있다. 이런 의미에서 SGLT-2 억제제는 1차 의료기관에서 쓰이는게 한계가 있지 않을까.

포시가는 모든 당뇨병 환자에게 처방할 수 있는 제제가 아니다. 하지만 환자가 혈당이 잘 조절되지 않으면서 체중도 감량해야 한다면 포시가는 가장 최적의 대안이다.

환자가 고령이거나 병 때문에 취약한 상태라면 다른 대안을 고려해 볼 수도 있겠다.

개원의 입장에서 환자가 혈당 조절과 함께 체중을 줄이는 것이 중요하다고 판단한다면 포시가를, 혈당을 조절하면서 체중에는 큰 문제가 없다면 DPP-4 억제제를 처방하면 된다.

한 가지 더 생각할 것은 SGLT-2억제제가 혈당은 물론 체중과 지방을 감소시켜주고 혈압 조절 효과까지 있다는 특성들이 심혈관계 질환에는 어떤 이익을 가져다 줄지에 대해서다.

심혈관계 합병증 예방 측면에서 보면 어떤 것이 더 나은 치료 전략인가를 검토할 필요가 있다는 소리다. 포시가는 답을 구하기 위해 현재 전세계적으로 대규모 임상을 진행 중이다.

최종적으로 기존 약제에 포시가 투입 시기는 언제라고 보는가.

기존 약제에 포시가를 병용해 시너지를 낸다기보다는 기존 약제에 독립적으로 포시가를 추가하는(Add-on) 개념으로 접근해야 한다.

DPP-4, GLP-1 유사체 등을 사용해 혈당이 잘 조절되면 과다하게 남는 포도당이 없는 상태이기 때문에 여기에 SGLT-2 억제제를 추가한다고 큰 효과를 발휘하지 못할 것이다.

하지만 환자가 기존 약제로 혈당 조절을 잘 하지 못한다면 포시가 추가는 유용할 것이다.

포시가는 신약이다. 때문에 장기 데이터에 갈증이 있다. 현재까지 나온 장기 데이터 중 의미가 있거나 곧 나올 자료가 있다면?

혈당 조절이 불충분한 환자에게 포시가를 사용하면 지금까지 받은 치료에 관계없이 혈당 수치를 떨어뜨린다는 것이 다양한 임상 데이터로 확인됐다. 작용 기전이 기존 치료제와는 전혀 다르고 차별화되기 때문이다.

태어날 때부터 SGLT-2 수송체가 없는 사람에 대한 임상 시험도 있다. 이들에게 포시가를 사용해도 별다른 이상이 초래되지 않았다. SGLT-2 수송체를 장기적으로 억제해도 인체에는 영향이 없고 안전하다는 점을 보여준 사례다.

DECLARE TIMI 연구(4.5년 간 포시가 복용 환자의 심혈관계 사건 발생률 관찰)도 관심을 가질 만 하다. 포시가의 심혈관계 보호 효과를 알아보기 위한 1만7000명 대상 대규모 연구다. 결과는 2017년 정도에 나올 예정이다.

이론적인 것보다 실제 상황이 가장 레코멘드가 될 수 있을 것 같다. 호주에서 포시가 출시 후 처방 패턴은 어떻게 변했는가.

SGLT-2 억제제는 당뇨병 치료 전략을 바꿨다고 볼 수 있다. 호주에서는 포시가가 2차 치료제로 사용 시 국가에서 100% 보험급여를 받을 수 있다.

현재 호주에서는 메트포르민에 SU를 추가 병용 금기 환자에게만 DPP-4 억제제를 처방할 수 있다. 이제 메트포르민에 SU를 사용하지 않겠다고 하면 포시가를 사용하라고 권고할 수 있는 상황이 됐다.

SU 처방률은 8년 전 50%였는데 최근에는 25%까지 떨어졌다. 앞으로도 계속 감소할 것으로 예상된다.