국민건강보험공단이 의료기관의 부당지출 주요유형을 선정하고, 유형별 예방 및 사후관리 방안 마련에 나서 주목된다.
건보공단은 1일 이 같은 내용이 포함된 '사무장병원 등 의료기관의 재정누수 실태와 관리 방안' 연구용역 계획을 공개하고, 수행기관 모집에 들어갔다.
건보공단에 따르면 최근 의료기관 개설기준 위반 기관으로 인해, 건강보험 재정이 악화되고 있다.
실제로 2014년 건보공단에서 의료생활협동조합에서 개설기관 실태조사 결과 실태조사 대상기관 중 96.7% 기관에서 불법 행위를 한 것으로 확인됐고, 사무장병원으로 68기관이 1510억원을 부당청구한 것으로 드러났다.
특히 사무장병원 적발에 따라 환수결정 금액이 5년간 654배 증가했으나, 확인된 부당액 대비 총 징수율은 8.13%에 불과한 상황.
더욱이 유형별 의료기관 재정누수에 대한 개선, 적발과 관리의 집행력을 제고하기 위한 법적·제도적 개선방안 등의 선행 연구가 없어, 의료기관 재정누수 감소를 위한 단기 방안과 건강보험 의료기관에 대한 전체적인 개편 방향을 제시해야 한다는 의견이 제기되고 있다.
건보공단은 연구를 통해 건강보험 제도 내 의료기관의 부정한 의도로 발생하는 주요 부당지출 실태의 유형과 특성을 분석하고 예방과 사후관리 효과를 제고하기 위한 개선방안 제시할 예정이다.
또한 사무장병원 등 의료기관의 부정한 의도로 발생하는 부당지출의 주요 유형을 선정하고 유형별 특성을 분석하고, 의료기관의 부당지출 예방과 사후관리를 위한 제도 개선방안도 함께 제시한다는 계획이다.
건보공단 관계자는 "의료기관 간 경쟁 증가와 경기침체의 장기화는 영리추구를 목적으로 하는 의료기관의 불법적 부당 행위 발생 가능성을 증가시킨다"며 "의료기관은 환자, 민간보험사, 기타 공급자들이 재화 또는 서비스를 교환하는 장소로서 부정한 의도로 결탁한 다양한 방식의 건강보험 재정누수가 발생될 수 있다"고 설명했다.
이어 "의료기관에 의한 부당지출의 유형과 발생 원인을 지속적으로 파악하고 분석하는 것은 부당지출의 지능화와 방어기전의 최신화에 대한 기존 시스템의 효과성을 유지·개선하기 위한 필수 접근"이라고 연구 필요성을 강조했다.
한편, 대한의원협회는 최근 자체로 제작한 '건강보험 재정누수 분석보고서'를 통해 건강보험 재정누수 대부분이 정부와 국민건강보험공단에 책임이 있다고 주장한 바 있다.
의원협회는 전체 건강보험 재정 대비 누수율은 약 8.7%이며, 이를 이해관계자 별 책임률로 따지면 ▲정부 책임이 59.3%(12조 5952억원)로 가장 컸으며, 그 다음이 보험자인 ▲건보공단으로 34.3%(7조 2889억원)였으며, ▲가입자도 3.8%(8055억원)의 책임이 있다고 설명했다.
반면 그동안 재정 누수의 핵심적인 요인으로 지적돼 왔던 요양기관의 책임은 0.8%에 불과하다며, 건보재정 누수의 책임이 요양기관의 허위부당청구라는 주장이 거짓이라고 주장했다.
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