베링거인겔하임의 '프라닥사(다비가트란)', 바이엘의 '자렐토(리바록사반)', BMS·화이자의 '엘리퀴스(아픽사반)' 등 신규경구용항응고제(NOAC)의 급여기준이 대폭 완화됐다. 기존에는 와파린에 과민 반응이 있거나 금기되는 경우, 또는 INR 조절에 실패하는 등 와파린을 사용할 수 없는 고위험군 비판막성 심방세동 환자에게 투약할 경우에만 보험급여가 적용됐으나 지난 1일부로 와파린 투여를 거치지 않고 투여할 수 있는 1차 약제로 급여가 확대된 것.

심방세동(AF) 환자의 경우 뇌졸중 예방을 목적으로 평생동안 항응고제를 복용하는 확률이 높다는 점에서 NOAC 급여 확대는 관련 시장의 치열한 경쟁을 예고하고 있다.

이중 베링거인겔하임은 허혈성 뇌졸중 발생 위험을 기존 표준 치료법인 와파린 대비 유의하게 감소시킨 유일한 NOAC이라는 점과, 통제된 임상연구(RE-LY Study)에서 확인된 치료 효과 및 안전성을 실제 치료 환경에서도 입증(Real world data)한 '프라닥사'만의 강점을 내세워 NOAC 시장의 석권을 노리고 있다. 베링거인겔하임의 '프라닥사' 김형도 PM을 직접 만나 자세한 이야기를 들어봤다.

와파린과의 가격 차이 때문에 쉽지 않을 것이란 예상에도 불구하고 급여가 확대됐다. 베링거인겔하임의 노력이라면.

프라닥사가 가진 허혈성 뇌졸중 예방 효과와 안전성에 대해서 지속적으로 관계자들에게 알려 왔다. 프라닥사는 NOAC 가운데 심방세동으로 인한 뇌졸중의 92%를 차지하는 허혈성 뇌졸중 위험을 기존 표준 치료요법 대비 유일하게 감소 시켰을 뿐 아니라, 임상연구를 통해 아시아 환자들을 대상으로 한 임상 데이터를 통해 우월한 뇌졸중 예방 효과와 안전성을 보여준 치료제이다. 이러한 탁월한 뇌졸중 예방 효과가 있다는 부분을 설명하는 데 집중했다.

뇌졸중을 예방함으로써 건강보험재정을 절감할 수 있다는 부분도 설득을 했다. 대한뇌졸중학회나 대한심장학회와 같은, 전문가 단체에서도 정부에게 NOAC 급여 확대 필요성에 대해 많은 소통을 했고, 시기적으로도 4대 중증 질환 보장성 강화 정책과 잘 맞물려서 급여가 확대된 것 같다.

고비용 대비 치료 효과가 불충분하다는 지적에 대해선 어떻게 생각하나.

환자 삶의 질을 개선하는 측면도 고려해야 한다. 와파린 치료는 주기적 모니터링과 식단 조절이 필요하지만 NOAC은 음식과의 상호작용이 적다. 편하게 복용할 수 있고, 정기적인 피검사도 필요 없다. 환자의 삶의 질이 차이가 크게 난다. 얼마 전, 와파린에서 프라닥사로 치료제를 교체 하시고 난 후 살이 많이 쪘다는 환자 자녀 분의 이야기를 전해 들었다. 원하는 음식을 마음 것 먹을 수 있다는 점에서 삶의 질의 개선도 환자들에게는 큰 혜택이다.

급여 확대에 따른 건강보험재정상에 기대되는 절감 효과는.

심방세동 환자의 치료에서 약제비가 차지하는 비중은 상대적으로 적다. 반면, 출혈 및 뇌졸중 발생 이후에 들어가는 비용은 상당히 큰 것으로 알려져 있다.

급여 확대로 와파린 치료를 NOAC이 대체하게 되면, 약제비는 증가하겠지만 뇌졸중 예방 효과가 뛰어나고 출혈 발생 빈도도 낮추기 때문에 장기적인 뇌졸중 발생 이후 치료비용이나 이에 따른 사회간접 비용을 따져봤을 때, 긍정적인 재정 영향이 있을 것으로 기대한다. 다만, 아직 구체적 수치에 대한 국내 연구는 없는 것으로 알고 있다.

아울러, 이번에 보험 급여가 확대된 것도 NOAC이 와파린보다 뇌졸중 예방 효과를 개선했고, 출혈 위험도 낮춘 만큼 장기적인 관점에서 생각했을 때, 재정 절감의 효과를 기반으로 한 것으로 생각한다.

급여 확대로 인해 NOAC의 가격대가 비슷해지면서 경쟁이 치열해질 것으로 전망되고 있다. 프라닥사가 내세우고 있는 강점이라면.

프라닥사 150mg은 심방세동으로 인한 뇌졸중의 92% 를 차지하는 허혈성 뇌졸중 발생 위험을 기존 표준 치료법인 와파린 대비 유의하게 감소시킨 유일한 신규 경구용 항응고제라는 점을 강조하고 싶다.

아시아 환자에게 적합한 약제라는 점도 강조하고 싶다. 아시아인 데이터를 통해 프라닥사 150mg은 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중 위험 모두를 낮춘 유일한 치료제임은 물론, 프라닥사 두 용량(150mg / 110mg) 모두 와파린 대비 주요출혈 및 전체출혈, 두개내출혈의 위험을 유의하게 감소시켜 우월한 안전성 프로파일을 역시 확보했다.

또한 프라닥사는 전세계적으로 비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 목적으로 가장 먼저 출시된 치료제이기 때문이 처방 경험이 매우 풍부하게 축적돼 있고, 이러한 점이 리얼 월드 데이터(Real world data)를 통해 뒷받침 되고 있다. 이와 같이 제품이 가지는 장점을 중심으로 프라닥사가 국내 심방세동 환자에게 강점이 있는 치료 옵션이라는 점을 알리는 데에 주력할 것이다.

최근 5월 1일 자로 심재성 정맥혈전증과 폐색전증 치료에도 건강보험급여가 확대된 부분도 경쟁에 긍정적인 요소로 작용할 것이라고 생각한다.

리얼 월드 데이터의 의미에 대해 자세히 설명해달라.

임상연구와 실제 치료 환경 상에는 여러 차이가 존재하는데, 리얼월드 데이터는 통제된 임상연구에서 확인된 치료 효과 및 안전성을 실제로 처방이 이루어지는 실제 치료 환경에서도 기대할 수 있는 가를 보여준다는 점에서 매우 중요하다.

이런 관점에서 Medicare Study와 홍콩 등록 임상 데이터는 프라닥사가 실제 치료 환경에서 어떠한 효과 및 안전성을 나타내는 지를 잘 보여준 연구라고 생각한다.

미국 FDA에서 독립적으로 수행한 연구로써, 프라닥사 출시 실제로 환자들이 NOAC을 처방 받는 치료 환경에서 프라닥사의 치료 효과 및 안전성을 와파린 치료와 비교해 평가하기 위하여 진행됐다. 더 자세히 언급하지면, 미국 Medicare 시스템에 등록한 65세 이상의 환자 13 만 4000명을 대상으로, 와파린 치료와 프라닥사 치료 시의 허혈성 뇌졸중, 두개 내 출혈, 뇌 내 출혈, 사망률 등을 비교했다.

미국 FDA의 Medicare study 결과, 프라닥사 치료군은 와파린 치료군 보다 허혈성 뇌졸중 발생 위험을 20% 낮췄으며, 두개 내 출혈 위험은 66%, 뇌내 출혈은 67% 낮추는 것으로 나타났다. 아울러, 사망률도 와파린 치료군 보다 프라닥사 치료군이 14% 더 낮았다.

홍콩에서 진행된 등록 임상은 8754명 의 환자들을 대상으로 항 혈전 효과가 있는 와파린(N=1,428), 프라닥사(N=393) 및 아스피린(N=3,600) 치료를 시행해 3년간의 임상 경과를 관찰했다.

그 결과, 프라닥사는 잘 조절된 와파린 치료군과 비교해서도 허혈성 뇌졸중 위험을 낮춰, 전체 치료군 가운데 가장 낮은 허혈성 뇌졸중 발생률을 보였으며, 두개 내 출혈 발생 위험도 가장 낮은 것으로 나타났다.

즉, 프라닥사의 주요 리얼 월드 데이터를 통해 프라닥사가 실제 치료 환경에서도 RE-LY 임상을 통해 입증했던 우수한 치료 효과 및 안전성을 일관되게 보여주고 있다는 점에서 실제로 처방하는 의료진도 믿고 처방할 수 있는 치료제라고 생각한다.

다른 NOAC 약제에서는 대규모 리얼 월드데이터가 발표된 바가 없나?

프라닥사는 비판막성 심방세동의 뇌졸중 예방 목적으로 가장 먼저 출시된 치료제다. 그러다 보니 가장 풍부한 리얼 월드 데이터를 보유하고 있다. 프라닥사의 주요 리얼 월드 데이터를 통해 프라닥사가 실제 치료 환경에서도 RE-LY 임상을 통해 입증했던 우수한 치료 효과 및 안전성을 일관되게 보여주고 있다는 점에서 상당한 의미가 있다.

현재 국내 NOAC 시장 규모는.

100억~200억원 규모다. 향후 어느 정도로 시장이 성장할 지는 아직 지켜봐야 할 부분이다. 다른 국가의 사례를 살펴보면 와파린에서 빠르게 NOAC으로 교체된 시장이 있는 가 하면 그렇지 않은 시장도 있었다. 변화의 윤곽은 8월이 지나야 나타날 것으로 보인다.

급여 이후에, 중소병원이나 개원가에서도 NOAC처방이 이뤄질 것으로 보인다. 베링거인겔하임의 전략은.

심방세동 환자들은 대부분 종합병원에서 치료를 받고 있다. 종합병원은 기존과 같이, 최신 데이터 업데이트 및 치료 효과, 안전성 설명에 주력할 것이고 개원가나 중소종합병원은 질환 및 치료제 교육을 중점적으로 진행할 예정이다. 현재 유한양행과 공동판매 중인데, 개원가 대상 교육은 유한양행과 협력해서 진행할 것 같다.

지난해 프라닥사의 매출은 전년 대비 감소했다.

프라닥사는 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 치료에 탁월한 강점을 가지고 있는 만큼, 이 적응증에 대해 집중해왔다. 매출량 자체를 볼 때 더디기는 하지만 꾸준히 성장하고 있다. 다른 치료제보다 적응증의 범위가 좁고, 약가가 인하된 등의 영향이 크다.

그러나 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 1차 치료제로 건강보험급여가 적용됐고, 올해 5월 부터는 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료에도 건강보험급여가 적용된 만큼, 앞으로 프라닥사의 잠재력을 보여줄 수 있을 것으로 기대하고 있다.

NOAC 시장의 전체적 전망은.

지난 2013년 NOAC이 첫 급여 출시됐을 때의 느낌을 많이 받고 있다. 현재 시장상황을 놓고 보면 3개 치료제 모두 1차 치료제로 건강보험급여를 적용 받게됐기 때문에 진검승부가 될 것으로 본다. 같은 출발 선상에 있기 때문에, 앞으로의 시장 변화를 지켜봐야 할 것 같다.

NOAC을 이야기 하자면 역전제를 말하지 않을 수 없다. 프라닥사의 역전제 연구 진행상황은.

미국에서는 프라닥사 역전제인 이다루시주맙이 올해 출시될 것으로 보인다. 국내에서도 허가신청은 제출했다. 프라닥사 역전제인 이다루시주맙은 이미 임상 1상에서 신속하고 지속적인 항응고 역전 효과를 입증해, 작년 7월 미국 FDA로부터 획기적 치료제로 선정돼 빠르게 판매 허가 심사를 진행하고 있다.

현재까지 진행된 임상 연구들을 살펴봤을 때, 프라닥사는 건강한 지원자를 대상으로 진행한 긍정적인 임상 결과를 가장 먼저 발표함은 물론, 실제 의료진이 응급 상황에서 마주칠 수 있는 실제 상황과 환자 유형을 평가할 수 있도록 설계된 3상 임상 임상의 중간 분석의 긍정적인 임상 결과도 가장 먼저 발표하고 있다는 점에서 역전제 개발도 리드하고 있다고 생각한다.

항응고 치료 시 출혈은 항상 발생 가능한 문제이기 때문에 잘 대처하는 것이 더 중요하다. 프라닥사 역전제가 개발이 되면 임상현장에서 NOAC 치료 중 출혈 문제가 발생했을 때 대응할 수 있는 강력한 무기가 생기는 셈이다.