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심평원 "소화·비뇨·근골격계 질환까지 전산심사 확대"
97개 상병 전산심사 지침 개발…12월 접수 분부터 적용
문성호 기자
기사입력: 2015-09-07 05:39:49
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건강보험심사평가원이 외래 소화계통, 근골격계통, 비뇨생식계통 질환, 눈 부속기 질환에 대한 전산심사를 올해 말부터 실시한다.
심평원은 7일 이 같은 내용을 공개하고 11월까지 사전 안내 후 12월부터 전산심사를 실시할 예정이라고 밝혔다.
심평원은 지난 2003년부터 외래 다빈도 상병 위주로 전산심사를 실시하고 있으며, 심사과학화 방침에 따라 전산심사를 전체 심사건 중 70%까지 확대하겠다고 계획한 바 있다.
이미 심평원은 지난해까지 전산심사로 전체 심사건수 대비 69.5%를 실시하기도 했다.
심평원 관계자는 "2015년 상병 전산심사는 외과 외래 소화계통, 근골격계통, 비뇨생식계통 질환, 눈 부속기 질환 97개 주상병에 대해 최근 진료 경향을 반영해 개발을 완료했다"고 설명했다.
이어 "따라서 9월부터 11월 말까지 3개월 간 사전 안내 후 12월 접수 분부터 전산심사를 적용할 계획"이라고 말했다.
그러면서 심평원은 소화계통, 근골격계통, 눈 부속기 질환 외래 진료에 따른 청구 시 삭감될 수 있는 주요 사례를 안내했다.
우선 소화계통의 경우 '설사를 동반하지 않은 자극성 장증후군, 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염' 상병에 흉부CT를 실시해 청구할 경우 불인정돼 전산심사에서 삭감된다.
더불어 '만성 위축성 위염, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 상세불명의 고지혈혈증' 상병에 '요단백 검출여부 기재 없이' 산정한 미량알부민검사 또한 전산심사 방침에 따라 조정될 수 있다.
근골격계통 질환 중에는 '어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 명시된 추간판 전위' 상병에 촬영 사유 기재 없이 척추 CT 실시에 따른 진료비 청구할 경우 주요 삭감대상이 될 수 있다고 심평원은 안내했다.
반면, 비뇨생식계통 질환의 경우 '요도염' 상병에 Ciprofloxacin(씨록신) 경구제 투여 시 보건복지부 고시 범위를 참고해 요양급여를 인정할 수 있다고 안내했다.
Ciprofloxacin(씨록신) 경구제는 복지부 고시를 통해 허가사항 범위 내에서 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않은 환자에게 투여하는 것을 원칙으로 하고 있다.
다만, 타 항생제에 내성이 있는 환자, 면역기능이 저하된 환자, 중증감염환자, 심부장기감염환자, 단순 요로감염의 1차 약제로 투여 시에도 요양급여로 인정하고 있다.
심평원 관계자는 "하지만 '급성방광염, 요도염' 상병에 투여 사유 기재없이 levofloxacin(레보펙신) 경구제를 투여한 경우에는 불인정해 전산심사에서 삭감된다"고 설명했다.
심평원은 지난 2003년부터 외래 다빈도 상병 위주로 전산심사를 실시하고 있으며, 심사과학화 방침에 따라 전산심사를 전체 심사건 중 70%까지 확대하겠다고 계획한 바 있다.
이미 심평원은 지난해까지 전산심사로 전체 심사건수 대비 69.5%를 실시하기도 했다.
심평원 관계자는 "2015년 상병 전산심사는 외과 외래 소화계통, 근골격계통, 비뇨생식계통 질환, 눈 부속기 질환 97개 주상병에 대해 최근 진료 경향을 반영해 개발을 완료했다"고 설명했다.
이어 "따라서 9월부터 11월 말까지 3개월 간 사전 안내 후 12월 접수 분부터 전산심사를 적용할 계획"이라고 말했다.
그러면서 심평원은 소화계통, 근골격계통, 눈 부속기 질환 외래 진료에 따른 청구 시 삭감될 수 있는 주요 사례를 안내했다.
더불어 '만성 위축성 위염, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 상세불명의 고지혈혈증' 상병에 '요단백 검출여부 기재 없이' 산정한 미량알부민검사 또한 전산심사 방침에 따라 조정될 수 있다.
근골격계통 질환 중에는 '어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 명시된 추간판 전위' 상병에 촬영 사유 기재 없이 척추 CT 실시에 따른 진료비 청구할 경우 주요 삭감대상이 될 수 있다고 심평원은 안내했다.
반면, 비뇨생식계통 질환의 경우 '요도염' 상병에 Ciprofloxacin(씨록신) 경구제 투여 시 보건복지부 고시 범위를 참고해 요양급여를 인정할 수 있다고 안내했다.
Ciprofloxacin(씨록신) 경구제는 복지부 고시를 통해 허가사항 범위 내에서 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않은 환자에게 투여하는 것을 원칙으로 하고 있다.
다만, 타 항생제에 내성이 있는 환자, 면역기능이 저하된 환자, 중증감염환자, 심부장기감염환자, 단순 요로감염의 1차 약제로 투여 시에도 요양급여로 인정하고 있다.
심평원 관계자는 "하지만 '급성방광염, 요도염' 상병에 투여 사유 기재없이 levofloxacin(레보펙신) 경구제를 투여한 경우에는 불인정해 전산심사에서 삭감된다"고 설명했다.
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