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자보에서도 어깨수술 삭감주의보 "보존적 치료 먼저"
심평원 자보 심사자문위 "어깨수술 시 유착방지제 사용 유효성 미확인"
문성호 기자
기사입력: 2015-10-01 05:25:38
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교통사고 환자에 대한 견봉성형술 등 어깨수술 시 충분한 보존적 치료 없이 실시할 경우 심사를 통해 삭감될 수 있어 자동차 보험 청구 시 병의원의 주의가 요구된다.
더불어 견관절 수술 중 사용된 유착방지제의 경우도 임상적 유효성이 미확인됨에 따라 심사 시 불인정될 수 있다.
건강보험심사평가원은 30일 '제5차 자동차보험 심사자문위원회 정형외과-견관절 분야' 심의결과를 공개했다.
자보 심사자문위는 진료내역 및 영상자료 참조, 어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상, 교통사고 환자에게 시행한 견봉성형술 및 회전근개파열복원술 적정성 및 사고와의 인과관계 인정여부에 대해 집중 심의했다.
공개된 심의 결과에 따르면, 자보 심사자문위는 회전근개 관절내측 10% 미만 부분파열의 경우 견봉성형술과 회전근개파열복원술을 실시 시 관련 수술료 및 재료대를 불인정하기로 했다.
이는 회전근개 관절내측의 부분파열은 충분한 보존적 치료를 선행한 뒤 통증이 계속될 경우에 수술을 결정해야 한다는 것이다.
마찬가지로 상완골 골절 및 극상건 부분파열, 관절와순 병변은 관찰되지만 수술 전 충분한 보존적 치료가 이뤄지지 않았을 경우에도 자보 청구 시 불인정하기로 했다.
하지만 심평원은 회전근개 점액낭측 부분 파열로 60% 이상 파열이 확인돼 수술이 필요한 경우 견봉성형술 및 회전근개파열복원술을 인정하기로 했다.
또한 극상건의 전층파열 소견이고, 연령 고려 회전근개의 퇴행성 변화가 보이나 상완골 골절, 혈관절증 등 급성손상이 동반된 경우 사고로 인해 기존질환이 악화된 것으로 판단하고, 회전근개파열복원술 및 사지골절정복술을 인정했다.
다만, 자보 심사자문위는 결관절 수술 중 사용된 유착방지제는 현재까지 견관절 수술에 대하여 임상적 유효성이 확인되지 않기 때문에 자보 청구 시 불인정된다고 밝혔다.
자보 심사자문위 측은 "견관절 수술 후 접착력이 예상되는 경우라 판단되지 않으므로 유착방지제 사용은 인정하지 않는다"고 설명했다.
한편, 심평원은 지난해 8월 복잡한 어깨수술에 대한 수가를 별도로 신설하고 보다 세밀하게 심사를 진행하는 한편, 각 지원별로 선별 집중심사 항목에 포함시켜 현미경 심사를 진행하고 있다.
심평원 관계자는 "선별집중심사 항목은 진료비 증가율, 청구건수, 사회적 이슈 등을 우선 고려해 선정한다. 미리 알린다는 예방적 성격을 띄고 있기 때문에 급여 청구 시 주의가 필요하다"고 당부했다.
그는 "특히 견봉성형술 등 어깨수술의 경우 진료비나 청구건수가 급증함에 따라 집중 관리가 필요하다고 판단했다"고 덧붙였다.
더불어 견관절 수술 중 사용된 유착방지제의 경우도 임상적 유효성이 미확인됨에 따라 심사 시 불인정될 수 있다.
자보 심사자문위는 진료내역 및 영상자료 참조, 어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상, 교통사고 환자에게 시행한 견봉성형술 및 회전근개파열복원술 적정성 및 사고와의 인과관계 인정여부에 대해 집중 심의했다.
공개된 심의 결과에 따르면, 자보 심사자문위는 회전근개 관절내측 10% 미만 부분파열의 경우 견봉성형술과 회전근개파열복원술을 실시 시 관련 수술료 및 재료대를 불인정하기로 했다.
이는 회전근개 관절내측의 부분파열은 충분한 보존적 치료를 선행한 뒤 통증이 계속될 경우에 수술을 결정해야 한다는 것이다.
마찬가지로 상완골 골절 및 극상건 부분파열, 관절와순 병변은 관찰되지만 수술 전 충분한 보존적 치료가 이뤄지지 않았을 경우에도 자보 청구 시 불인정하기로 했다.
하지만 심평원은 회전근개 점액낭측 부분 파열로 60% 이상 파열이 확인돼 수술이 필요한 경우 견봉성형술 및 회전근개파열복원술을 인정하기로 했다.
또한 극상건의 전층파열 소견이고, 연령 고려 회전근개의 퇴행성 변화가 보이나 상완골 골절, 혈관절증 등 급성손상이 동반된 경우 사고로 인해 기존질환이 악화된 것으로 판단하고, 회전근개파열복원술 및 사지골절정복술을 인정했다.
다만, 자보 심사자문위는 결관절 수술 중 사용된 유착방지제는 현재까지 견관절 수술에 대하여 임상적 유효성이 확인되지 않기 때문에 자보 청구 시 불인정된다고 밝혔다.
자보 심사자문위 측은 "견관절 수술 후 접착력이 예상되는 경우라 판단되지 않으므로 유착방지제 사용은 인정하지 않는다"고 설명했다.
한편, 심평원은 지난해 8월 복잡한 어깨수술에 대한 수가를 별도로 신설하고 보다 세밀하게 심사를 진행하는 한편, 각 지원별로 선별 집중심사 항목에 포함시켜 현미경 심사를 진행하고 있다.
심평원 관계자는 "선별집중심사 항목은 진료비 증가율, 청구건수, 사회적 이슈 등을 우선 고려해 선정한다. 미리 알린다는 예방적 성격을 띄고 있기 때문에 급여 청구 시 주의가 필요하다"고 당부했다.
그는 "특히 견봉성형술 등 어깨수술의 경우 진료비나 청구건수가 급증함에 따라 집중 관리가 필요하다고 판단했다"고 덧붙였다.
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