"현재까지는 매력적이다."

넘치는 DPP-4 억제제 중에서 최근 후발주자로 시장에 나온 '테넬리아(테네리글립틴)'에 대한 의료진들의 평가다.

임상 참여 환자수는 아직 약점이다. 1700여명으로 다른 DPP-4 억제제에 비해 상대적으로 적다. 따끈한 신약이라서 실 처방 데이터도 아직 부족하다.

돌파구는 차별화다. 목표 혈당 도달률이 타 DPP-4 억제제와 견줘 월등히 높아 합병증을 크게 줄일 수 있다. 의료진이 '테넬리아'에 주목하는 큰 이유다.

여기에 '트라젠타(리나글립틴)' 성공 비결인 신장애 환자에게 용법용량 조절 없이 써도 된다는 장점도 있다.

분당서울대병원 내분비내과 최성희 교수는 "테넬리아는 초기부터 인슐린 쓰는 환자, 말기 신부전 환자 등 모든 당뇨병 환자에게 쓸 수 있다. 개원가에서 쓰기 편한 약"이라고 정의내렸다.

최 교수를 지난 16일 제주에서 열린 국제당뇨병학술대회(ICDM)에서 만나봤다.

ICDM에서 '테넬리아' 주제 발표를 했다. 관심은 이 약이 기존 DPP-4와 어떤 차별화가 있느냐다.

기존 제품들의 임상을 살펴보면 당뇨병 환자의 목표 혈당 도달률(HbA1c 7% 이하 기준)은 약 35%~40% 정도다. 그러나 테넬리아는 약 70% 정도다. 거의 2배 정도 차이가 난다.

단순 수치만 보면 획기적이라는 표현이 맞다. 다만 임상에 참여한 환자수가 적어 비교 불가능하는 지적이 있다.

일본에서 진행한 약 15개 정도의 테넬리아 3상 임상 연구에는 1700명 정도의 환자가 참여했다. 따라서 한국에서 발매한지는 얼마 되지 않았지만 전체 테넬리아 임상 수나 참여 환자 수가 매우 적다고는 할 수 없다. 국내에서는 2개의 허가 임상이 이미 완료됐고, 2개의 임상이 추가 진행중이다.

임상 디자인 차이는 없었나.

특별히 다른 점은 없다. 다른 임상과 유사한 디자인을 갖고 비교했을 때 테넬리아의 목표 혈당 강하 효과가 뛰어난 것이다.

테넬리아가 왜 다른 DPP4에 비해 효과가 강한가는 독특한 약물 구조에서 오는 것으로 추정된다. 테넬리아는 5개의 고리로 연결된 J shaped 구조를 가지는데 이 고리는 같은 DPP-4 시타글립틴에 비해 5배 이상 강력한 DPP-4 binding affinity를 보인다.

이런 구조는 반감기에도 영향을 미친다. 임상 결과로 봤을 때 다른 DPP-4는 저녁때 혈당 강하 효과가 떨어지는데 테넬리아는 아침, 점심은 물론 저녁 먹고 난 뒤에도 혈당 강하 효과가 이어진다.

반감기가 길면 복용 횟수를 줄일 수 있다. 테넬리아 반감기는 24시간으로 하루에 1번만 복용할 수 있다. 자누비아(시타글립틴) 반감기는 8~14시간이다.

국내 당뇨병 환자의 목표 혈당 도달률은 어떤가.

당뇨병학회 데이터를 보면 국내 가이드라인 목표 혈당인 HbA1c 6.5% 이하에 도달하는 환자는 27.9% 가량이다. 미국당뇨병학회 가이드라인 HbA1c 7.0 이하 기준에서 보면 43.3% 정도다.

목표 혈당 유지는 당뇨병 관리에 매우 중요하다. 목표 혈당 도달이 잘돼야 당뇨로 인한 합병증도 줄일 수 있다. 목표 혈당으로부터 혈당이 1% 내려가면 당뇨병 관련 사망률이 21% 감소한다는 데이터도 있다.

현재 진행되는 임상은 어떤 목표를 보고 있는가.

현재 진행되는 임상 두 가지는 모두 자누비아와 직접 비교하는 Head to Head 임상이다. 3제 요법으로 비교하는 임상과 CGMS(5분 간격으로 혈당 변동폭을 알아보는 내용) 관련 임상이다.

CGMS 임상 결과가 나오면 정말 테넬리아 효과가 24시간 지속되는지 알 수 있다. 일본에서의 CGMS 관련 임상은 MAGE, SD 등 혈동 변동폭 관련 데이터가 매우 좋게 나왔다.

최근 DPP-4와 인슐린 병용 급여가 인정됐다. 테넬리아와의 기대효과는.

보통 저혈당은 인슐린을 처방했을 때 나타나는 부작용이다. 때문에 DPP4와 인슐린을 같이 사용한다고 DPP4 때문에 저혈당이 더 발생하지 않는다. 최근 인슐린도 대부분 효과가 일정하기 때문에 24시간 효과가 일정하게 지속된다.

다만 밥을 먹고 나서 올라가는 식후 고혈당을 더 효과적으로 조절하기 위해서는 테넬리아와 같은 DPP-4를 인슐린과 같이 쓰면 식후 혈당을 잡는 데 더 효과가 있을 것이라 생각한다.

자누비아가 심혈관계 안전성을 입증했다. 테넬리아도 관련 데이터가 있는가. 또 이를 계열 이펙트로 볼 수 있을까.

대규모는 아니지만 일본에서 테넬리아 CV 관련 임상(936명 대상 연구 한 개)
을 2개 정도 진행하고 있다.

다른 DPP4처럼 특별히 주의해야 할 부작용은 거의 없다. 특히 테넬리아는 말기 신부전 환자에게도 용법·용량 조절 없이 사용할 수 있다는 장점이 있다. 아직 결과가 나오지 않았지만 CV에서도 다른 DPP4처럼 class effect로 안전할 것으로 본다.

테넬리아 총평을 해준다면.

DPP-4 중 테넬리아가 특히 좋은 점은 신장애 환자에게 용법·용량 조절 없이 써도 된다는 것이다.

기존 DPP-4는 트라젠타, 제미글로를 제외하고 신장애 등급에 따라 용량을 계속 줄이면서 사용해야 하는 경우가 있다. 개원가 같은 경우 이런 부분에서 각 제품의 용량을 어느 만큼 언제 줄여야 하는지 익숙하지 않을 수 있다. 또한 개원가는 종합병원처럼 자체 lab이 없어 신장애 등급을 지속적으로 확인하기 힘들다.

종합하면 테넬리아는 모든 당뇨병 환자에게 쓸 수 있다. 초기부터 인슐린 쓰는 환자, 게다가 말기 신부전 환자에게도 마찬가지다.

약 크기도 작아 복용 편의성도 좋다. XR은 남자 환자들이 먹기에도 목에 걸린다고 하는데 테넬리아M은 작아서 환자들이 복용하기에 매우 편리할 것으로 생각된다.

숙제는 지금까지 보여준 임상에서의 좋은 효과를 대규모 임상 데이터로 계속해서 보여주는 것이다.