가장 최근 나온 당뇨병 신약 SGLT-2 억제제. 기존 당뇨병치료제와 기전 중첩이 없고 체중 감소라는 부수적인 이득도 있다. 때문에 의료진들은 다양한 병용 요법에 대한 기대가 크다. 시너지를 낼 수 있는 조합이 많기 때문이다.

세브란스병원 내분비내과 차봉수 교수 역시 "모든 당뇨병 약제와의 병용이 가능하다는 점은 SGLT-2 억제제만의 가치"라고 평가했다. 그중에서도 SGLT-2 억제제와 메트포르민, TZD 등의 조합은 향후 gold standard combination therapy로 자리잡을 것이라고 자신했다.

분위기는 조성됐다. 지난 8월부터 '포시가(다파글리플로진)' 보험 기준이 확대됐고 또 하나의 SGLT-2 억제제 '슈글렛(이프라글리플로진)'이 급여권에 탑승했다. 곧 약값을 받을 '자디앙(엠파글리플로진)'도 당뇨병약 최초 심혈관계 사망 감소를 입증하며 SGLT-2 억제제 존재감을 높이고 있다.

다만 현실은 괴리감이 존재한다. SGLT-2 억제제 병용법을 맘껏 쓸 수 없다. 급여 범위가 좁은데다 같은 계열이지만 약제별로도 차이가 있다. 당뇨병 같은 만성질환 약제는 보건복지부 약제급 일반원칙 적용을 받아 1개의 약제 개념이 아닌 1종의 계열 단위로 평가받는데도 말이다.

SGLT-2 억제제 국내 사용 1년이 넘은 시점에서 계열에 대한 평가와 향후 개선돼야할 부분을 차 교수를 통해 들어봤다.

SGLT-2 억제제가 국내에서 사용된지 1년이 넘었다. 어떤 약제로 평가할 수 있을까.

한마디로 가치를 낼 수 있는 약이다. 에너지 과잉상태인 제2형 당뇨병 환자가 반드시 해야하는 체중 감소 역할이 가능하기 때문이다.

실제 처방 사례에서도 SGLT-2 억제제의 체중 감소 효과가 드라마틱했나.

SGLT-2 억제제를 처방하면서 환자들에게 몸무게를 10kg 감량하라고 권고한다. 환자 순응도가 좋은 경우 6개월만에 목표에 도달했다. 순응도가 나빠도 1~2kg 정도 몸무게가 빠졌다. 기전은 확실한 약물이다. 당화혈색소가 6.2~6.8인 사람도 10kg 감량에 성공했다. 체중이나 혈당에 따라 다르겠지만 기본적으로 10kg 이상 뺄 수 있는 약이 SGLT-2 억제제다.

현재 당뇨병 치료는 1차약제 메트포르민 베이스에 다양한 2제, 3제 요법이 트렌드다. SGLT-2 억제제와 시너지를 낼 수 있는 이상적인 조합을 어떻게 보는가.

제2형 당뇨의 경우 겉으로 살이 많던 적던 에너지 과잉상태이므로 기본적으로 체중의 5% 가량을 감소시켜야한다. 에너지를 밖으로 빼는 것이다. 어떤 형태로든 제2형 당뇨는 인슐린이 에너지를 저장할 수 있는 능력을 벗어난 상태로 조금 과잉 경우 또는 아주 마른 사람도 지방간이 있다. 이 경우 메트포르민을 소량 쓰고 TZD를 쓰면 살이 좀 붙고 거기에 SGLT-2 억제제를 쓰면 지방간이 빠질 것이다.

특히 SGLT-2 억제제의 체중 감소 효과를 장기적으로 유지하려면 TZD 병용이 이상적이다. 특히 병용 처방과 관련해서는 메트포르민은 기본이고 SGLT-2 억제제와 TZD와의 병용은 gold standard combination therapy가 될 것이다.

SGLT-2 억제제와 시너지 효과를 낼 수 있는 병용법을 설명해주셨다. 하지만 아직 SGLT-2 억제제는 보험 급여가 넓지 않고 게다가 약제별로도 차이가 있다. DPP-4 억제제에 클래스 이펙트를 적용했던 사례와도 다르다. 어떻게 생각하시는가.

SGLT-2 억제제는 TZD, 메트포르민 등은 물론 SU, DPP-4 억제제 등의 조합에서도 시너지를 낼 수 있는 계열이다. 전문가라면 증명된 에비던스에만 의존하지 말고 환자별 맞춤 처방을 가능하게 해야한다. SGLT-2 억제제와 타 약제와의 병용법 시너지가 무궁무진한 만큼 급여 기준 확대가 필요하고 조만간 이뤄질 것으로 본다.

(참고로 현재 아스트라제네카 '포시가'는 인슐린과 설포닐우레아와 병용시 급여가 되지만 아스텔라스 '슈글렛'은 인정되지 않는다. 두 약 모두 메트포르민과 같이 썼을 때는 보험이 된다. 허가받은 자디앙은 아직 약값 협상 중이다.)

같은 계열 자디앙이 최근 당뇨병약 최초 심혈관계 사망 감소를 입증했다. 슈글렛 등 SGLT-2 억제제도 같은 효과를 기대할 수 있을까.

클래스 이펙트라고 할 수 있다. SGLT-2 억제제가 사망률에 영향을 미칠 수 있는 심부전 위험성이 없기 때문에 똑같이 조금 혈당이 떨어져도 DPP-4 억제제에는 없는 효과가 나타난다고 보면된다. 나와야할 결과가 나온 것이다.

끝으로 SGLT-2 억제제 감염 등 부작용 이슈에 대해서는 어떻게 생각하는가.

감수해야한다. 메트포르민이 소화기계통 부작용이 심한데도 사용하는 것과 마찬가지다. 부작용이 나온다는 거 자체가 효과를 반증하는 것이다. 안전한 약의 약효 수준은 미미할 수 밖에 없다. DPP-4 억제제가 그렇다. 안전하지만 그 이상의 가치를 낼 수 없다. 전문가는 가치를 낼 수 있는 SGLT-2 억제제 같은 약을 사용하면서 최선의 길로 유도해야한다.