위장관 시술 도중 발생된 출혈에 시행한 난이도 높은 '출혈지혈법'은 앞으로 사례별로 심사해 요양급여로 인정된다.
다만, 통상적인 출혈지혈법이나 시술 도중 출혈 발생에 대한 구체적인 사실을 기재하지 않을 경우 출혈지혈법에 따른 급여 및 재료대 모두 삭감된다.
건강보험심사평가원은 30일 이 같은 내용이 포함된 중앙심사조정위원회 심의사례를 공개했다.
심평원에 따르면 내시경적 상부소화관종양수술, 점막절제술 및 점막하종양절제술, 결장경하폴립절제술 등의 상대가치점수 행위정의에서 각 시술과정에서 발생한 출혈은 적절한 지혈이 필요하다고 제시돼 있다.
특히 교과서, 관련학회 및 전문가에 의하면 이 같은 시술 과정 중 상당수에서 출혈이 발생하나 시술자 및 병변의 위치 등에 따라 출혈의 빈도와 정도가 차이가 있을 수 있다.
현재 심평원은 이 같은 시술 과정에서 발생하는 출혈지혈법은 원칙적으로 인정하지 않고 있다.
하지만 심평원은 난이도 등을 고려해 사례별로 급여로 인정할 수 있다고 설명했다.
심평원 측은 "시술과정의 난이도 등을 고려해 심한 섬유화, 위분문부, 상부위체부에 큰 병변 등으로 인한 다량의 출혈이 확인되거나 이차확인 내시경 검사를 통해 활동성 출혈이 있는 경우 시행한 출혈지혈법은 사례별로 요양급여로 인정하기로 했다"고 밝혔다.
이어 "그러나 심사결과 시술관련 통상적인 출혈에 지혈을 실시한 것과 출혈에 대한 구체적인 업급이 없이 실시한 출혈지혈법의 경우는 재료대와 모두 급여로 인정하지 않는다"고 덧붙였다.
한편, 심평원은 이 밖에 ▲ST분절 상승 심근경색환자에 시행한 Staged PCI 인정여부 ▲작은 관상동맥질환(small vessel coronary artery disease)에 시행한 PCI 인정여부 ▲분지병변(bifurcation lesion)에 시행한 PCI(two stent technique) 인정여부 ▲진료내역 등 참조, 유방의 악성 신생물 상병에 선행화학요법에 대한 효과판정을 위해 실시한 PET-CT 인정여부 ▲실신의 원인감별을 위해 약제(Isoproterenol) 투여 없이 시행한 자율신경계이상검사-기립경사테이블검사의 인정여부 및 수가산정 방법 ▲근관치료 후 비우식성 치아결손 치경부 마모증에 실시한 차-6 즉일충전처치 인정여부 ▲췌장암 환자에게 시행한 내시경 유두괄약근절개술 실패 시 수가산정 방법 등의 중앙심사조정위원회 심의사례로 공개했다.
공개된 심의사례는 심평원 홈페이지/요양기관업무포털/심사정보/정보방/공개심의사례(순번180번)에서 조회할 수 있다.
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