건강보험심사평가원이 일선 의료기관에 치매 및 향정신성 약제 청구에 대한 주의를 당부하고 나섰다.
즉 식품의약품안전처 약제 허가사항 외 질환 진료에 따른 처방 시 전산심사 단계에서 바로 조정, 이른바 '삭감' 처리 된다는 것이다.
심평원은 5일 알츠하이머 치매 관련 청구에 대한 주요 전산심사 사례를 공개하며, 일선 병·의원에 안내했다.
우선 심평원은 정신분열증에 쓰이는 약제인 '쿠에타핀정'에 대해 청구 주의를 당부했다.
쿠에타핀정의 경우 식약처 허가사항 상 정신분열증과 양극성 장애와 관련된 조증삽화 및 우울삽화에 쓰이는 약제다.
따라서 심평원은 쿠에타핀정은 정신분열증, 양극성장애에 급여 인정되는 약제이므로 치매 및 고혈압 상병에 사용한 약제는 인정하지 않는다고 안내했다.
동시에 치매약물을 처방했는데, 검사결과 식약처 허가범위 외인 경우 전액 환자가 부담해야 한다. 즉 청구 시 삭감된다는 것이다.
심평원 측은 "엑셀론캡슐은 치매약물로서 치매검사결과가 인정범위 내인 경우 요양급여를 인정하는 약제"라며 "치매검사결과가 인정범위 외인 경우 전액 환자가 부담해야 한다"고 설명했다.
더불어 심평원은 향정신성 약물의 경우 특별한 장기처방 사유를 기재하지 않는다면, 30일 이상 처방 시 삭감된다고 안내했다.
공개한 사례에 따르면, A의원은 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병과 양성 고혈압, 상세불명의 협심증을 앓고 있는 외래환자에게 다른 약물과 함께 향정신성약물인 '디아제팜정'을 60일치 처방했다.
디아제팜정의 경우 신경증에서의 불안·긴장, 정신신체장애(소화기 질환, 순환기 질환, 자율신경실조증, 갱년기장애)에서의 불안·긴장·우울, 마취전 투약, 알코올 금단증상, 골격근경련 또는 결신발작(소발작) 간질의 치료 보조제 등에 사용될 수 있도록 식약처로부터 허가된 약제다.
심평원은 "디아제팜정은 향정신성약물로서 1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하는 약제이므로, 향정신성 약물 장기처방 사유 기재사항 없이 처방한 동 약제는 30일만 인정하기로 했다"고 설명했다.
이어 "향정신성약물인 졸피드정의 경우 신중하게 검토된 불면증 진단 하에 투여하는 약제이므로 당뇨병 및 통증 상병에 투여한 경우 급여로 인정하지 않는다"고 덧붙였다.
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